Повреде унутрашњег уха: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Повреде унутрашњег ува су узрок лавиринтног трауматског синдрома, који представља скуп специфичних знакова оштећених функција звучних и вестибуларних анализатора, комбинованих са могућим општим и фокалним лезијама мозга. Лавиринтски трауматски синдром се дели на акутни и хронични облик, који се јављају са директним и индиректним дејством различитих трауматских фактора на рецепторске формације лавиринта уха. По правилу, контузије, ране и експлозивне повреде унутрашњег ува комбиноване су са сличним оштећењем мозга и с правом се могу класификовати као ТБИ. Лавиринтски трауматски синдром се дели на акутни и хронични синдром.

Акутни лавиринтски трауматски синдром. Акутни лавиринтски трауматски синдром је скуп знакова оштећења слушних и вестибуларних функција који настају када је лавиринт уха изложен трауматским факторима механичке или физичке природе, чија енергија доводи до тренутног нарушавања интегритета повређених структура на анатомском или ћелијском, субћелијском и молекуларном нивоу.

Контузије ушног лавиринта. Контузија ушног лавиринта се схвата као комплекс оштећења његових структура услед потреса мозга, модрица, секундарне компресије анатомских формација унутрашњег уха, што узрокује појаву хипоксичног едема или хеморагије у њима.

Патогенеза. У случају контузије темпоралне регије, механичка енергија се преноси директно у лавиринт уха кроз коштано ткиво и лавиринтне течности, а такође и индиректно кроз мождано ткиво. У овом другом случају, преносна веза је ендолимфатичка кеса, на коју се преноси хидродинамички талас, ретроградно се ширећи у ендолимфатичке просторе лавиринта уха. Од свих интракранијалних структура, најосетљивије на механичку трауму су мембранске и рецепторске формације унутрашњег уха, чије оштећење захтева 100 пута мање енергије него за настанак благог потреса мозга. Често знаци трауматске повреде мозга маскирају акутне кохлеовестибуларне симптоме, који се јављају тек након што жртва изађе из несвести.

Као што је познато, примарни патогенетски механизам трауматске повреде мозга (ТБИ) је патолошка реакција цереброспиналне течности, која се манифестује њиховом парезом, повећаном пропустљивошћу, хеморагичним феноменима, венском стазом и повећаним венским притиском, хиперпродукцијом цереброспиналне течности, што на крају доводи до акутног хидроцефалуса и церебралног едема. Пошто су судови ушног лавиринта део јединственог васкуларног система мозга, они у основи доживљавају исте патолошке анатомске и функционалне поремећаје као и судови мозга. Код механичке трауме ушног лавиринта, пре свега, долази до поремећаја циркулације, затим до промена у производњи и хемијском саставу пери- и ендолимфе, поремећаја њихове циркулације и ресорпције. Ове појаве повећавају пропустљивост хематолабиринтинске баријере, нарушавају електролитски баланс и доводе до хидроцефалуса.

Патолошка анатомија. Контузију ушног лавиринта карактеришу хеморагије у ткивима и његовим течним медијумима, руптуре и кидања његових мобилних елемената (покровна мембрана SpO, отолитски и купуларни апарат, мембрански канали).

Симптоми су изузетно карактеристични. У одсуству поремећаја свести, жртва се жали на јаку вртоглавицу, мучнину, буку у једном или оба уха и у глави, илузију кретања предмета у видном пољу. Објективни симптоми укључују спонтани нистагмус, поремећај координационих тестова, статичке и динамичке равнотеже, оштећење слуха, све до његовог потпуног гашења. Последице акутног лавиринтног трауматског синдрома тичу се углавном слушне функције, која, у зависности од тежине лезије, може дуго да перзистира или чак да напредује.

Дијагноза се поставља на основу анамнезе, присуства карактеристичних субјективних и објективних симптома. Посебна пажња се посвећује стању спољашњег слушног канала и бубне опне (присуство или одсуство крвних угрушака, руптура, знаци ликореје уха). Уколико постоји адекватна комуникација (усмена или писана) између жртве и лекара, поред испитивања и прегледа, спроводе се и неки функционални тестови како би се утврдили знаци и степен оштећења слушног и вестибуларног анализатора. Сви подаци прегледа који имају медицински и правни значај детаљно се бележе (протоколирају). Степен оштећења слуха се одређује проучавањем „живог“ говора, тестовима камертонске виљушке (Веберов и Швабахов тест) и прагом тоналне аудиометрије. Стање вестибуларне функције процењује се тестовима за спонтане патолошке вестибуларне реакције и тестовима за координацију покрета. Сви прегледи жртве се спроводе у штедљивом режиму, у лежећем положају. Провокативни вестибуларни тестови се не спроводе у акутном периоду лавиринтног трауматског синдрома. Строго је забрањено извођење калоријског теста и испирања уха у случају крварења из спољашњег слушног канала.

Лечење акутног лавиринтног трауматског синдрома у великој мери обухвата исте мере које неуролог предузима у случају трауматске повреде мозга, пре свега мере усмерене на спречавање церебралног едема и поремећаја виталних функција. У присуству хемотимпанума, вазоконстриктори се прописују у нос како би се убрзала евакуација крви из бубне дупље кроз слушну цев. Да би се спречила секундарна инфекција, сулфонамиди и антибиотици се прописују перорално.

Лавиринтски поремећаји код прелома базалног дела лобање. Ова врста трауматске повреде мозга настаје када особа падне на главу или је ударена тешким предметом по потиљној или бочној површини главе, понекад при паду на задњицу или колена.

Патолошка анатомија. Преломи базе лобање најчешће су локализовани у средњој лобањској јами на линијама које спајају излазне отворе кранијалних живаца. Пирамида темпоралне кости је често захваћена линијом прелома, а тада настају знаци лавиринтног трауматског синдрома. Преломи темпоралне кости се деле на уздужне, попречне и косе.

Уздужни преломи чине 80% свих прелома пирамиде. Настају директним ударцима у темпоро-паријеталну регију. Линија прелома иде паралелно са главном осом пирамиде и обухвата медијални зид бубне дупље, у чијем подручју се налазе латерални делови ушног лавиринта и хоризонтални део фацијалног канала.

Попречни прелом настаје када дође до удараца у окципиталну и окципито-паријеталну област лобање. Оштећује лавиринт уха и спољашњи слушни канал, без утицаја на зидове средњег ува.

Коси прелом настаје када се ударац нанесе на окципито-мастоидну регију и оштети унутрашње ухо, средње ухо, фацијални канал и мастоидну шупљину.

Ређе су атипични преломи, чије линије пролазе кроз зоне најмањег отпора костију базе лобање, као и микрофрактуре и микропукотине коштане капсуле лавиринта. Зарастање коштаног ткива темпоралне кости одвија се кроз формирање новог коштаног ткива дуж линије прелома. У коштаном лавиринту, због одсуства периоста, зарастање прелома се одвија другачије, наиме кроз развој фиброзног ткива дуж линије прелома, које је импрегнирано калцијумовим солима са формирањем дехисценција. Овај процес је посебно карактеристичан за преломе у пределу промонторија и лавиринтних прозора, што, под одговарајућим околностима, доприноси продору инфекције у унутрашње ухо дуго након повреде.

Симптоми зависе од тежине трауматске повреде мозга, која изазива опште церебралне и фокалне неуролошке симптоме, и од природе прелома темпоралне кости. Рани знаци пирамидалног прелома су парализа фацијалног и абдуценсног нерва, што се може приметити чак и у коматозном стању жртве. Парализа фацијалног нерва која се јавља непосредно након повреде је патогномонични симптом прелома капсуле ушног лавиринта. Пареза фацијалног нерва, која се јавља неколико минута након повреде и касније, најчешће указује на присуство хематома негде дуж фацијалног канала. Ако линија прелома базе лобање покрива округли или овални прозор, тада долази до парезе друге и треће гране тригеминалног нерва, респективно, које излазе из лобање кроз ове отворе. Појава плавих мрља у пределу мастоидног наставка након 4-6 дана, узрокована продором хемолизоване крви из дубљих делова темпоралне кости, такође је доказ пирамидалног прелома.

Код уздужних прелома пирамиде примећују се руптуре бубне опне; у одсуству руптуре ове друге, крв се може накупљати у тимпаничној шупљини, која просијава кроз бубну опну као плавичасто-црвена боја. У случају руптура бубне опне и оштећења интегритета дуре матер, примећује се ликвореја уха. Код уздужних прелома, по правилу, лавиринт уха не улази у линију прелома. Код попречних и косих прелома, уништава се и пужница и коштани лавиринт вестибуларног апарата, што узрокује потпуно искључивање функције ових органа.

У случају прелома темпоралне коштане пирамиде, описано је неколико варијанти клиничког тока:

1. спонтани опоравак са неким резидуалним ефектима кохлеарних и вестибуларних поремећаја;
2. појава раних неуролошких знакова оштећења нерава слушно-фацијалног снопа;
3. појава секундарних инфективних компликација узрокованих продором инфекције у мождане овојнице;
4. појава касних неуролошких компликација узрокованих последицама органских лезија можданих овојница и можданог ткива.

Смрт је најчешће узрокована раним компликацијама као што су кома, хипертермија, церебрални едем и парализа респираторних и вазомоторних центара. Повреде главе често резултирају екстрадуралним хематомима узрокованим руптурама менингеалних артерија. Присуство таквог хематома указује на Жерар-Маршанов симптом - болни оток у темпоро-паријеталној регији узрокован руптуром средње менингеалне артерије. Индикације за краниотомију у овој фази су знаци повећања интракранијалног притиска: брадикардија, брадипнеја, повећање артеријског притиска, мидријаза и прогресивно слабљење рефлексне активности.

Међу касним компликацијама прелома пирамиде темпоралне кости, потребно је напоменути Иглтонов синдром, који се јавља са изолованим повећањем притиска у задњој лобањској јами (хематом): са нормалном реакцијом из латералног полукружног канала на калоријски стимулус, реакције на овај стимулус из других полукружних канала су одсутне или су оштро смањене (према Ј. Портману (1956), калоријски нистагмус из сваког полукружног канала засебно може се добити позиционирањем главе на такав начин да се раван канала који се испитује поклапа са правцем деловања гравитације).

Прогноза за живот пацијента и секундарне резидуалне нетрауматске поремећаје одређена је тежином трауматске повреде мозга. Што се тиче прогнозе за слушну функцију, она је упитна у првим сатима и данима након повреде, а касније опрезна, јер чак и у случајевима када лавиринт и слушни нерв нису у линији прелома, контузиона повреда може довести до веома брзог гашења слушне функције. Касније, након месеци и година, преостали слух може постепено да бледи због атрофије слушног нерва и ћелија длаке SpO. Вестибуларна функција, са интегритетом вестибуларног дела вестибулокохлеарног нерва и одговарајућих рецепторских структура, обнавља се донекле за 2-3 недеље, а ако су оштећени - за 1-2 месеца због контралатералног лавиринта, међутим, инсуфицијенција специфичних функција вестибуларног анализатора остаје годинама.

Лечење. Пацијенти са преломима базе лобање и посебно темпоралне кости смештају се у неурохируршку или неуролошку болницу, међутим, под одређеним околностима могу бити и на одељењу за ОРЛ, где морају да се подвргну одговарајућем лечењу. Строго мировање у кревету најмање 3 недеље. У развоју трауматског шока и респираторних и срчаних поремећаја прописују се кофеин, строфантин, кордиамин, адреналин, мезатон, лобелија, цититон, карбоген итд. За сузбијање церебралног едема користе се дехидратациона средства (магнезијум сулфат, натријум хлорид, глукоза, меркузал, фонурит, хипотиазид итд.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]