Повреде унутрашњег уха: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Повреде унутрашњег уха јављају се и у мирнодопско и у ратно доба. Деле се на прострелне ране, настале хладним оружјем и оштрим кућним предметима (игле за плетење, чиоде итд.), као и на повреде које настају случајним падом на оштар предмет који продире у бубну дупљу и повреди њен медијални зид. Посебна категорија повреда анатомског интегритета лавиринта уха је интраоперативна траума, предвиђена процесом лечења или почињена из нехата (тзв. јатрогена траума).

Патолошка анатомија и патогенеза. Повреде унутрашњег уха обично настају код прострелних и шрапнелних повреда. Због чињенице да се лавиринт уха налази дубоко у основи лобање, његове ране су праћене значајним разарањем околних анатомских структура, најчешће неспојивим са животом. Код шрапнелних рана, ово разарање је посебно опсежно и трауматично. Ране од метака су дубље и често досежу до најдубљих делова лобање.

Пролазак метка кроз ушни лавиринт може изазвати комбиновано оштећење унутрашње каротидне артерије, вестибулокохлеарног и фацијалног живца, можданог стабла, малог мозга итд. У овим случајевима, општа тешка клиничка слика маскира специфичне лавиринтске поремећаје. Изоловане прострелне ране ушног лавиринта су изузетно ретке. Карактеришу их потпуним искључивањем слушних и вестибуларних функција, што се можда неће манифестовати у првим сатима на позадини трауматског шока. Међутим, приликом обнављања нервне активности и контакта са повређенима, јасно су видљиви знаци уништења ушног лавиринта: потпуна глувоћа на једном уху, реперкусијски губитак слуха на контралатералном уху, изражен синдром вестибуларног искључивања (спонтани нистагмус на здравој страни, вртоглавица, поремећена координација покрета, атаксија, мучнина, повраћање).

Када се хитац испали у ухо ради убиства или самоубиства, канал ране пролази кроз бубну опну, медијални зид бубне дупље, лавиринт уха и доспева до дубоких делова пирамиде. Са значајном кинетичком енергијом, метак може да продре у средњу лобањску јаму. Канал ране са раном од метка може да поприми различите правце, у којима феномен рикошета може играти одређену улогу. Када се пројектил који рани заглави у дебљини пирамиде, мастоидном наставку или у другим деловима темпоралне кости, а да притом не изазове оштећење великих крвних судова и виталних центара, ране најчешће нису фаталне.

Симптоми. У првим сатима након повреде, жртва је у коматозном стању. При прегледу се откривају бледа кожа са земљаним нијансом, сопорозно дисање, редак неправилан пулс, проширене зенице које слабо реагују на светлост, крвни угрушци у пределу ушне шкољке и крварење из спољашњег слушног канала. Приликом пуцања из непосредне близине (мање од 1 м), на кожи бочне површине лица налазе се трагови чађи, честица барута и трагови опекотина. Зидови спољашњег слушног канала су модрице, делимично згњечени, ткива која окружују спољашњи отвор спољашњег слушног канала су бледоплава, едематозна и делимично оштећена.

Симптоми повреде ушног лавиринта јављају се када жртва изађе из несвести и обнови се рефлексна активност централног нервног система. У првим сатима могу се приметити потпуна глувоћа и изражени вестибуларни симптоми гашења лавиринта, који, међутим, не указују на степен оштећења ушног лавиринта. У одсуству анатомског оштећења кохлеје, али у присуству њене контузије или контузије, примећују се различити степени губитка слуха или чак глувоће, чија динамика може накнадно бити усмерена или ка погоршању слуха, до његовог потпуног гашења, или ка извесном побољшању са стабилизацијом при одређеном степену губитка слуха. У одговарајућем стању пацијента, слух се испитује коришћењем живог говора, звучних виљушки и тоналне праговне аудиометрије.

Повреда вестибуларног апарата доводи до његовог потпуног искључивања са развојем бурног вестибуларно-вегетативног синдрома, који се постепено развија како жртва излази из сопорозног стања и обнавља се рефлексна активност. У овом случају се детектују спонтани нистагмус и вртоглавица усмерени ка здравом уху, као и пропуштање показивача у правцу повређеног уха. Провокативни вестибуларни тестови употребом нежних ротационих техника дозвољени су тек након 2-3 недеље ако је стање пацијента задовољавајуће. Калоријски тестови су могући само методом калоризације ваздуха уз одговарајуће стање спољашњег слушног канала.

Уз повољан ток процеса ране и одсуство оштећења виталних центара и великих крвних судова, клинички опоравак жртве се јавља у року од 1 до 3 месеца. Стање пацијента се нагло погоршава у присуству компликација повреде ушног лавиринта. Ове компликације, према времену настанка, могу бити непосредне, одложене, касне и удаљене.

Компликације. Директно: крварење из великих крвних судова (унутрашња каротидна артерија, југуларна булбука, сигмоидни синус), парализа фацијалног живца, повреде нерава слушно-фацијалног снопа у ММУ.

Одложени: хондроперихондритис ушне шкољке и мембранозно-хрскавичавог дела спољашњег слушног канала, гнојни менингитис и менингоенцефалитис, лабиринтитис, тромбоза сигмоидног синуса, апсцес темпоралног и потиљачног режња, рани остеомијелитис темпоралних костију, гнојно упалу паротидне пљувачне жлезде.

Касно: хронични посттрауматски отомастоидитис, остеомијелитис темпоралне кости, арахноидитис темпоромандибуларног зглоба, артроза темпоромандибуларног зглоба, фистуле паротидне пљувачне жлезде.

Удаљени: различити анатомски дефекти у пределу спољашњег, средњег и унутрашњег ува, перзистентни поремећаји слушних и вестибуларних анализатора као што су хипофункција, посттрауматски неуритис нерава слушно-фацијалног снопа и каудалне групе.

Лечење повреда лавиринта уха је сложен, дуготрајан процес, и у великој већини случајева, неуспешан у погледу функције слуха.

Прва помоћ се састоји у наношењу сувог стерилног завоја на рану или повређено подручје уха. У случају поремећаја виталних функција - давање одговарајућих лекова, као и употреба средстава усмерених на сузбијање трауматског шока. Хитна евакуација у неурохируршку болницу, где се повређеном пружа помоћ у реанимацији и поставља дијагноза. Уколико се у пределу темпоралне кости налази ранећи пројектил, који не продире у лобањску дупљу (утврђено ЦТ методом), и у одсуству контраиндикација из општег стања, повређеном се пружа специјализована отохируршка нега у ОРЛ болници, чији је главни циљ уклањање страног тела. Што се тиче даље тактике хируршке интервенције, она је диктирана природом повреде. Њен главни принцип је спречавање интракранијалних компликација (збрињавање отворене ране, њена ефикасна дренажа и масивна употреба антибиотика).

Интраоперативна траума лавиринта. Интраоперативне трауме лавиринта се деле на „планиране“, или намерне, и случајне. Прве су намењене у терапеутске сврхе, на пример, код хируршког лечења Менијерове болести, друге настају ненамерно, непажњом, као резултат случајне грешке лекара.

Случајне интраоперативне повреде су релативно ретка појава која се јавља током различитих хируршких интервенција на средњем уху и током парацентезе тимпанске мембране. Могуће компликације током парацентезе укључују повреду високог југуларног булуса, медијалног зида тимпанске дупље и фацијалног живца који пролази кроз њу, нарушавање интегритета инкудостапедијалног зглоба и сублуксацију базе стапеса. У овом другом случају долази до оштрог шума у уху и изненадне глувоће на њега, као и до јаке вртоглавице, спонтаног нистагмуса и неравнотеже. Када се повреди избочени део латералног полукружног канала, на пример, приликом манипулације длетом или жлебом на крају „магне“ током операције под локалном анестезијом, јавља се јака вртоглавица и моторна реакција због тога што пацијент изненада осећа као да пада са операционог стола, при чему се детектује спонтани нистагмус III степена према уху које се оперише. Појава горе наведених симптома током парацентезе или других манипулација на средњем уху свакако указује на продор инструмента за рану у перилимфатични простор или, ако је коришћено длето, на појаву пукотине у пределу промонторија или лука латералног полукружног канала.

Најчешће се интраоперативне повреде јављају током такозване репозиције фрагмената приликом уклањања бочног зида епитимпаничног удубљења, „моста“ формираног при отварању мастоидне пећине и који је део задњег зида спољашњег слушног канала, уклањања „Бошоновог зуба“, заглађивања избочине фацијалног нерва. Појава интраоперативних повреда не би требало да буде разлог за прекид операције, напротив, интервенција спроведена код гнојне упале средњег ува мора бити завршена, јер управо то минимизира могућност компликација из унутрашњег ува. Често, у присуству хроничног флегмона и урастања холестеатома, гранулације или фиброзног ткива, активна манипулација усисивачем или форцепсом за уши може довести до руптуре мембранског лавиринта сраслог са поменутим патолошким ткивима.

Ако се током операције на „гнојном“ уху догоде интраоперативне повреде лавиринта, морају се поштовати четири правила:

1. радикално уклањање патолошког ткива;
2. изолација повређеног подручја лавиринта аутопластичним материјалом;
3. ефикасна дренажа постоперативне шупљине.
4. интензивна употреба антибиотика.

Намерне интраоперативне повреде лавиринта настају у циљу хируршке интервенције ради постизања одређеног терапијског ефекта. Такве интраоперативне повреде укључују, на пример, отварање латералног полукружног канала током фенестрације, перфорацију базе стремена током стапедопластике, низ ефеката (механичких, ултразвучних, алкохолних итд.) усмерених на уништавање лавиринта код Менијерове болести.

Лечење интраоперативних повреда лавиринта одређује се конкретним клиничким случајем и усмерено је првенствено на ублажавање акутног лавиринтског трауматског синдрома и спречавање развоја лабиринтитиса и интракранијалних компликација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]