Портосистемска енцефалопатија: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Портосистемска енцефалопатија је реверзибилни неуропсихијатријски синдром који се развија код пацијената са портосистемским шантовањем. Симптоми портосистемске енцефалопатије су првенствено неуропсихијатријски (нпр. конфузија, тремор, кома). Дијагноза се заснива на клиничким карактеристикама. Лечење портосистемске енцефалопатије обично подразумева елиминисање акутног узрока, ограничавање уноса протеина у исхрани и давање оралне лактулозе.

Термин „портосистемска енцефалопатија“ боље одражава патофизиологију стања него хепатична енцефалопатија или хепатична кома, али сва три термина се користе наизменично.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци портосистемске енцефалопатије

Портосистемска енцефалопатија може се јавити код фулминантног хепатитиса изазваног вирусном инфекцијом, лековима или токсинима, али је чешћа код цирозе или других хроничних болести код којих се значајни портосистемски колатерали формирају као резултат порталне хипертензије. Енцефалопатија се јавља након портосистемског шанта, као што су анастомозе између порталне вене и вене каве [портокавална анастомоза или трансјугуларни интрахепатични портосистемски шант (TIPS)].

Код пацијената са хроничном болешћу јетре, акутне епизоде енцефалопатије обично су изазване узроцима који се могу исправити. Најчешћи од њих су метаболички стрес (нпр. инфекција; електролитски дисбаланс, посебно хипокалемија; дехидрација; употреба диуретика), стања која повећавају апсорпцију протеина у цревима (нпр. гастроинтестинално крварење, исхрана богата протеинима) и неспецифични депресанти ЦНС-а (нпр. алкохол, седативи, аналгетици).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патофизиологија портосистемске енцефалопатије

Портосистемско шантовање доводи до ослобађања метаболита у системску циркулацију које јетра мора да елиминише и који су токсични за мозак, посебно за кортекс. Тачне супстанце које изазивају токсичност за мозак нису познате. Амонијак, производ варења протеина, игра важну улогу, али и други фактори [нпр. промене у бензодиазепинским рецепторима мозга и неуротрансмисији гама-аминобутерне киселине (ГАБА)] такође могу допринети. Нивои ароматичних аминокиселина у серуму су обично високи, а аминокиселине разгранатог ланца су ниски, али је мало вероватно да ће ови односи изазвати енцефалопатију.

Симптоми портосистемске енцефалопатије

Симптоми и манифестације енцефалопатије имају тенденцију прогресивног развоја. Док не дође до умереног оштећења функције мозга, знаци енцефалопатије су обично суптилни. Конструкцијска апраксија, код које пацијент није у стању да репродукује једноставан образац (као што је звезда), развија се рано. Узбуђење и манија могу, али и не морају да се развију. Карактеристичан „лепршави“ тремор (астериксис) се детектује ако пацијент држи руке испружене са зглобовима савијеним надоле. Неуролошки дефицити су обично симетрични. Неуролошке манифестације у коми обично одражавају билатералну дифузну хемисферичну дисфункцију. Знаци дисфункције можданог стабла развијају се само како кома напредује, често неколико сати или дана пре смрти. Устајао, слаткаст мирис у даху (хепатични мирис из уста) може се приметити без обзира на стадијум енцефалопатије.

Дијагноза портосистемске енцефалопатије

Дијагноза је обично клиничка, али додатни тестови могу помоћи. Психометријско тестирање може открити суптилне неуропсихијатријске абнормалности које могу помоћи у верификацији раних знакова енцефалопатије. Нивои амонијака генерално служе као лабораторијски маркер за енцефалопатију, али нису ни специфични нити високо осетљиви и не указују на тежину енцефалопатије. ЕЕГ типично показује дифузну активност слабих таласа чак и код благе енцефалопатије и може бити довољно осетљив да буде специфичан за рану енцефалопатију. Тестирање ЦСФ-а обично није потребно; једина конзистентна абнормалност је благо повећање протеина.

Диференцијална дијагноза треба да искључи друге потенцијалне поремећаје који могу изазвати сличне манифестације (нпр. инфекцију, субдурални хематом, хипогликемију, интоксикацију). Ако се потврди портосистемска енцефалопатија, треба разјаснити узрок њене прогресије.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење портосистемске енцефалопатије

У благим случајевима, уклањање узрока обично доводи до преокрета енцефалопатије. Други циљ терапије је уклањање токсичних производа варења из тела, што се постиже бројним методама. Црева треба очистити клистиром или, чешће, оралном применом лактулозног сирупа, који се може користити за храњење преко сонде код коматозних пацијената. Овај синтетички дисахарид је осмотско средство за чишћење. Такође снижава pH вредност у дебелом цреву, смањујући стварање амонијака у столици. Почетну дозу (30-45 мл орално три пута дневно) треба прилагодити тако да пацијент има две или три меке столице дневно. Такође треба елиминисати протеине из исхране (20-40 г дневно је дозвољено у умереним случајевима), а недостатак калорија се надокнађује оралним или интравенским уносом угљених хидрата.

Седација погоршава енцефалопатију и треба је избегавати ако је могуће. Код коме услед фулминантног хепатитиса, пажљива нега и дијететска контрола, заједно са превенцијом и лечењем компликација, повећавају шансе за преживљавање. Високе дозе глукокортикоида, трансфузије и друге сложене мере усмерене на елиминацију циркулишућих токсина обично не побољшавају исход. Клиничко погоршање настаје због брзог развоја отказивања јетре, а пацијенте може спасити само трансплантација јетре.

Други третмани, укључујући леводопу, бромокриптин, флумазенил, натријум бензоат, трансфузије аминокиселина са разгранатим ланцем, кето аналоге есенцијалних аминокиселина и простагландине, били су неефикасни. Резултати софистицираних система за филтрацију плазме (вештачка јетра) су охрабрујући, али захтевају даља истраживања.

Прогноза портосистемске енцефалопатије

Код хроничне болести јетре, уклањање узрока енцефалопатије обично доводи до њеног преокрета без перзистентних неуролошких последица. Неким пацијентима, посебно онима са портокавалним шантовањем или TIPS-ом, потребна је трајна терапија лековима; иреверзибилно екстрапирамидално оштећење или спастична парапареза се ретко развијају. Кома (енцефалопатија 4. стадијума) код фулминантног хепатитиса је фатална код 80% пацијената упркос интензивној терапији; комбинација прогресивне хроничне инсуфицијенције јетре и портосистемске енцефалопатије је такође често фатална.

Клиничке фазе портосистемске енцефалопатије

Позорница	Когнитивна сфера и понашање	Неуромускуларна функција
0 (субклиничко)	Асимптоматски губитак когнитивних способности	Одсутан
1	Поремећај сна; тешкоће са концентрацијом; депресија; анксиозност или раздражљивост	Монотон глас; тремор; лош рукопис; конструкцијска апраксија
2	Поспаност; дезоријентација; лоше краткорочно памћење; поремећаји у понашању	Атаксија; дизартрија; тремор; аутоматизам (зевање, трептање, сисање)
3	Поспаност; конфузија; амнезија; бес; параноја или друго чудно понашање	Нистагмус; ригидност мишића; хипер- или хипорефлексија
4	Кома	Проширене зенице; окулоцефални или окуловестибуларни рефлекси; децеребративно држање

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]