Порокератоза

Порокератоза је група болести које карактерише оштећена кератинизација.

Порокератоза је болест која се наслеђује аутозомно доминантним путем. Описано је неколико клиничких варијанти порокератозе, које се разликују у груписању, количини и локализацији еруптивних елемената: порокератоза Мибелија, коју карактеришу појединачни елементи који се налазе углавном на екстремитетима; површинска дисеминована еруптивна порокератоза Решигија, коју карактеришу вишеструке лезије које се развијају у детињству; линеарна, невиформна (или зостериформна) порокератоза, која се обично јавља на екстремитетима и подсећа на линеарни брадавичасти невус; дисеминована површинска актинична порокератоза, која се чешће јавља код одраслих након излагања сунцу и локализована је на изложеним деловима тела; тачкаста порокератоза, коју карактеришу дифузни осипи на прстима, длановима и табанима; палмоплантарна и дисеминована порокератоза у облику вишеструких осипа првобитно на длановима и табанима, затим на трупу и екстремитетима. Описане су још три варијанте - дискретна порокератоза табана са појединачним или вишеструким конусним папулама које подсећају на плантарне брадавице, ретикуларна порокератоза са еритематозним осипима у облику мреже, локализована на трупу, и дисеминована билатерална хиперкератотична варијанта Мибелијеве порокератозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци порокератоза

Порокератоза је наследна болест која се преноси аутозомно доминантним путем са смањеном пенетранцијом. Имунокомпромитована стања, имуносупресивне болести, посебно СИДА, и ултраљубичасто зрачење могу изазвати или погоршати порокератозу. У лезијама је идентификована дисплазија различитог степена тежине, формирање патолошких клонова ћелија које су осетљивије на ултраљубичасто зрачење од околних надарених ћелија. У култивисаним фибробластима је откривена нестабилност хромозома 3, што повећава ризик од развоја кожне неоплазије. У литератури постоје описи породичних случајева.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

У централном делу елемента налази се конусна инвагинација кератина у епидермис, понекад покривајући целу његову дебљину. У центру инвагинације видљив је паракератотични стуб (плоча) у рожнатим масама - карактеристичан знак болести. Испод стуба, грануларни слој је одсутан, али, генерално, овај слој је истањен. У дермису - васкуларна дилатација, периваскуларни лимфохистоцитни инфилтрати.

Патоморфологија

Све описане клиничке варијанте порокератозе карактерише иста хистолошка слика. Главни хистолошки знак је формирање рожњаче у удубљењу епидермиса испуњеном рожњачким масама, које представља стуб паракератотичних ћелија. Удубљење се може налазити на ушћу знојне жлезде, на ушћу фоликула длаке и интрафоликуларно. Испод стуба паракератотичних ћелија, грануларни слој је одсутан, а налазе се вакуилизоване дискератотичке ћелије. У епидермису постоји хиперкератоза, а око рожњаче се примећују акантоза и папиломатоза. Могућа је вакуоларна дегенерација ћелија Малпигијевог слоја. У дермису, испод базалне мембране, налази се неспецифични лимфоцитни инфилтрат са појединачним плазма ћелијама. Код површинске актиничне порокератозе, уз описане знаке, примећује се истањивање Малпигијевог слоја, вакуоларна дегенерација базалних епителних ћелија и површински тракасти инфилтрат са базофилном дегенерацијом колагена. Н. Инамото и др. (1984) посматрали су појединачне некротичне епителне ћелије и еозинофилну спонгиозу код порокератозе. Електронско-микроскопски преглед показао је да се рожњачна плоча састоји од две врсте ћелија. Неке од њих су сличног облика као спинозне ћелије и садрже пикнотичко једро, снопове тонофиламената различите густине, меланосоме и остатке органела, док су друге заобљене, немају десмозоме и по својој структури подсећају на дискератотичке ћелије. Дуж периферије рожњаче налазе се равне ћелије које садрже супстанцу сличну нормалном кератину и структуре са ниском електронском густином које подсећају на органеле. У ћелијама које се налазе испод рожњаче, број кератохијалинских гранула и тонофиламената је значајно смањен. Међу таквим ћелијама биле су заобљене ћелије, по својој структури подсећају на „округла тела“ код Даријеове болести. Неке од бодљикавих ћелија испод рожњаче су делимично или потпуно уништене, садрже пикнотичка једра, вакуоле, хетеро- и аутофагосоме и тонофиламенте агрегиране дуж периферије зида. Интраепидермално уништавање епителних ћелија је патогномонично за порокератозу и може послужити као дијагностички знак. На неким местима у базалном слоју примећују се интерцелуларни едем и редупликација базалне мембране. Фибробласти дермиса су такође у стању дистрофије, неки од њих садрже фагоцитована колагенска влакна. Примећује се дистрофија колагенских влакана.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Хистогенеза

Према неким ауторима, формирање рожнате плоче настаје као резултат два процеса: интраепидермалног уништења ћелија (апоптозе) и поремећаја кератинизације као што је дискератоза. Т. Вејд и А.Б. Акерман (1980) приписују примарни значај инфламаторним променама у дермису у формирању рожнате плоче, С. Маргесеу и др. (1987) приписују их поремећајима микроциркулације, а Р. Хид и П. Леоне (1970) сугеришу да се хистогенеза порокератозе заснива на појави клона измењених епителних ћелија у основи паракератотичког стуба који формира рожнату плочу. Процес уништења спинозних ћелија компензује се извесним повећањем митотске активности базалних епителних ћелија. Неравнотежа између митотске активности и апоптозе је узрок малигнитета у жариштима порокератозе, као и појава мутантних епителних ћелија. Откривена је патолошка ДНК плоидија и неопластични клон у епидермалним ћелијама. Сугерисано је да порокератоза није само епидермална аномалија. Могуће је да је њен развој узрокован патологијом два клицина слоја.

Симптоми порокератоза

Постоји неколико клиничких варијанти порокератозе.

Клинички, све варијанте порокератозе карактерише исти морфолошки елемент - прстенасте плаке различитих величина са удубљеним атрофичним центром и подигнутом хиперкератотичном уском ивицом са жлебом на површини. Развој таквог елемента почиње формирањем кератичне папуле, постепено се повећавајући у величини, формирајући прстенасту плаку, након чије регресије остаје подручје атрофије коже. Елементи локализовани на длановима и табанима донекле се разликују по изгледу. Тако, код тачкасте порокератозе, то су мала удубљења пречника 1-3 мм испуњена кератином, са дискретним плантарним порокератозама - конусним папулама које подсећају на плантарне брадавице. Понекад се јављају атипични осипи - хиперкератотични, брадавичасти, улцеративни, ексудативни и џиновски. Могућност комбиновања различитих клиничких варијанти порокератозе код истог пацијента потврђује заједничку природу њихове патогенезе.

Описане су комбинације порокератозе и псоријазе. Случајеви малигних тумора као што су сквамозноћелијски карцином, базалиом и Бовенова болест код пацијената са порокератозом нису ретки, што неким ауторима омогућава да је сматрају преканцерозном болешћу. У овом случају, малигни раст обично почиње у подручју атрофичног центра прстенастих плакова.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Класична порокератоза Мибелија

Болест је чешћа код деце, али се може развити у било ком узрасту. Почетни елемент је рожна папула, која се, због ексцентричног раста, повећава у величини и претвара у прстенасту плочу. Осип је обично малобројан, плакови различитих величина - од неколико милиметара до неколико центиметара, заобљеног облика. Централни део елемента изгледа удубљено, суво, благо атрофично, понекад де- или хиперпигментисано, брадавичасто или са хиперкератозом. У периферној зони лезије јасно је видљив подигнути кератитични гребен (граница). Пажљивим прегледом лупом, на површини границе може се видети карактеристичан знак - паралелни и упарени редови хиперкератозе.

Лезије се најчешће налазе на телу, рукама, ногама. Могу бити погођени гениталије, орална слузокожа и рожњача.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Дисеминирана површинска актинична порокератоза

Најчешћа је у трећој или четвртој деценији живота на деловима коже изложеним сунцу. Лезије су обично вишеструке и клинички подсећају на класичну Мибелијеву порокератозу. Међутим, код актиничне порокератозе, паралелни, упарени редови хиперкератозе се често не налазе на површини границе.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Палмоплантарна и дисеминована порокератоза

Ретки облик порокератозе и чешћи је код одраслих. Болест почиње појавом бројних малих, благо издигнутих папула или плакова на длановима и табанима. Лезије се затим шире на друге делове тела. Код ове врсте порокератозе није примећена предиспозиција лезија да се локализују на деловима тела изложеним сунчевој светлости. Међутим, код 25% пацијената, егзацербација болести се примећује лети.

Линеарна порокератоза

Обично почиње у детињству. Појављују се вишеструке округле папуле, смештене једнострано, линеарно, сегментно или зостериформно на трупу или удовима, често дуж Блашкове линије. У клиничкој презентацији, линеарна порокератоза је веома слична епидермалном невусу. Описане су ерозивне и улцеративне варијанте линеарне порокератозе на лицу.

Ток порокератозе

Болест је присутна већ дуги низ година, али су описани случајеви спонтаног решавања. У свим варијантама клиничког тока, кожни процес може се трансформисати у неопластични.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза укључује псоријазу, лихен планус, брадавице, карцином базалних ћелија, гранулом ануларе, дискоидни лупус еритематозус, себороични и рожњасти екцем и епидермалне невусе.

Третман порокератоза

Прописују се кератолитички агенси, криодеструкција, интралезионална примена кортикостероида, 5% 5-флуорацил маст; у актинском облику - креме за сунчање; у распрострањеним облицима препоручују се ароматични ретиноиди или високе дозе витамина А.