Варичела (овчије богиње)

Варичела (овчије богиње) је акутна системска болест, обично код деце, коју изазива вирус варичела-зостер (хумани херпесвирус тип 3). Болест обично почиње благим системским симптомима, након чега следи брзи кожни осип који се брзо шири и манифестује као макула, папула, везикула и краста. Дијагноза је клиничка. Особе са ризиком од компликација примају постекспозициону профилаксу имуноглобулином и, ако се болест развије, лече се антивирусним лековима (валацикловир, фамцикловир, ацикловир). Вакцинација је ефикасна.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Извор вируса је пацијент од последњег дана инкубационог периода до 5. дана након појаве последњег осипа. Главни пут преноса је ваздушно-капсуларни. Вирус се може ширити на удаљености до 20 м (кроз ходнике до суседних соба стана па чак и са једног спрата на други). Могућ је вертикални механизам преноса вируса кроз плаценту. Осетљивост на варичеле је веома висока (најмање 90%), са изузетком деце у прва 3 месеца живота, која задржавају пасивни имунитет.

Учесталост карактерише изражена сезонска природа, достижући максимум у јесење-зимским месецима. Деца су најосетљивија. Постинфекциони имунитет је интензиван, поткрепљен перзистенцијом вируса у организму. Када се његов интензитет смањи, јавља се херпес зостер.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци богиње

Узрочник варичела је вирус Varicella zoster из породице Herpesviridae. Вирус је величине 150 до 200 nm и налази се у пликовима варичела током прва 3-4 дана болести; након 7. дана вирус се не може детектовати. Геном има дволанчани линеарни молекул ДНК и липидну мембрану. Вирус се репродукује само у једру заражених људских ћелија. Идентитет вируса који изазива херпес зостер и вируса варичела је утврђен. Вирус је нестабилан у спољашњој средини и брзо умире; у капљицама слузи и пљувачке вирус опстаје не дуже од 10-15 минута. Загревање, сунчева светлост и УВ зрачење га брзо инактивирају.

Варицеле су веома заразне и шире се капљицама у ваздуху, посебно током продромалног и раног периода осипа. Инфективни период се дефинише као 48 сати од првог осипа до појаве краста. Директан пренос (од носилаца) је немогућ.

Епидемијске избијања су могућа зими и рано пролеће и имају 3-4 циклуса. Новорођенчад могу имати имунитет, вероватно трансплацентарни, до 6 месеци.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Улазна тачка вируса варичеле је слузокожа горњих дисајних путева, где се вирус реплицира, затим патоген улази у крв лимфним путевима. На крају периода инкубације развија се виремија. Вирус је фиксиран у ћелијама ектодермалног порекла, углавном у епителним ћелијама коже и слузокожи дисајних путева, орофаринкса. Могу бити захваћени интервертебрални ганглији, церебеларна кора и мождане хемисфере, субкортикални ганглији. У ретким случајевима, са генерализованим обликом, захваћени су јетра, плућа и гастроинтестинални тракт. У кожи вирус изазива формирање везикула испуњених серозним садржајем, у којима се вирус налази у високој концентрацији. Код тешких генерализованих облика болести, везикуле и површинске ерозије се налазе на слузокожи гастроинтестиналног тракта, трахеје, бешике и бубрежне карлице, уретре, коњунктиве: очију. У јетри, бубрезима, плућима и централном нервном систему откривају се мали жаришта некрозе са крварењима на периферији.

У патогенези, значајна улога се даје ћелијском имунитету, углавном Т-лимфоцитном систему, чије сузбијање доводи до тежег тока болести. Након што се акутне манифестације примарне инфекције смире, вирус перзистира у ганглијима кичмених живаца доживотно.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми богиње

Период инкубације варичела траје од 10 до 21 дан; уз увођење нормалног хуманог имуноглобулина може се продужити на 28 дана.

Продромални симптоми варичеле су обично одсутни, а краткотрајна субфебрилна температура се ретко примећује на позадини погоршања општег здравственог стања. Везикуле се обично појављују истовремено са повећањем температуре или неколико сати касније. Код обилног егзантема, температура може порасти на 39°C и више. Осип се јавља у таласима током 2-4 дана и прати га повећање температуре. Осип је локализован на лицу, кожи главе, трупу и удовима.

На длановима и табанима се налази само код обилних осипа. Елементи осипа у почетку изгледају као мале макулопапуле, које се у року од неколико сати претварају у везикуле округлог или овалног облика, и величине 2-5 мм. Налазе се површински и на неинфилтрираној подлози, њихов зид је затегнут, сјајан, садржај је провидан, али код неких везикула постаје замућен. Већина везикула је окружена уском ивицом хиперемије. Везикуле се суше за 2-3 дана. На њиховом месту се формирају коре, које отпадају за 2-3 недеље. Након отпадања кора, ожиљци, по правилу, не остају. Осип се примећује и на коњунктиви, слузокожи орофаринкса, понекад гркљана, гениталија. Везикуле на слузокожи брзо се претварају у ерозије са жућкасто-сивим дном, које се епителизују за неколико дана. Осип на слузокожи гркљана и трахеје, праћен отоком слузокоже, може изазвати груб кашаљ, промуклост, а у ретким случајевима и круп. Осип на слузокожи усана представља ризик од развоја вулвовагинитиса. Осип је често праћен увећаним лимфним чворовима.

До краја прве недеље болести, истовремено са сушењем везикула, температура се нормализује, благостање пацијента се побољшава. У овом тренутку, многе пацијенте мучи свраб коже.

У хемограму током периода осипа примећују се блага леукопенија и релативна лимфоцитоза. ЕСР обично није повећана.

Код имунокомпетентне деце, варичеле ретко протичу тешко. Код одраслих и имунокомпромитоване деце, инфекција може бити тешка. Блага главобоља, ниска температура и малаксалост могу бити присутни 11-15 дана након инфекције и трајати око 24-36 сати након појаве осипа. Ови проблеми су највероватнији код пацијената старијих од 10 година и посебно су тешки код одраслих.

[ 18 ], [ 19 ]

Обрасци

Разликују се следећи клинички облици варичела:

Низводно:

• типично;
• атипично:
  • рудиментаран;
  • хеморагични;
  • гангренозан;
  • генерализовано.

По тежини:

• плућа;
• умерено;
• тежак:
• са тешком општом интоксикацијом;
• са израженим променама на кожи.

Разликују се типичне и атипичне варичеле (варичела). Типични случајеви обухватају случајеве са карактеристичним осипом. Типичне варичеле најчешће се јављају у благом до умереном облику. Тешки облик болести се јавља ретко, чешће код ослабљене деце и одраслих, карактерише га дуготрајна ремитентна грозница до 6-8 дана. Примећују се следећи симптоми варичела: главобоља, могуће повраћање, менингеални синдром, поремећена свест, артеријска хипотензија, конвулзије. Осип је обилан, велики, његова метаморфоза је спора, могући су елементи са умбиликалним удубљењем у центру, који подсећају на елементе осипа код варичела.

Атипични облици укључују рудиментарне, булозне, хеморагичне, гангренозне и генерализоване богиње.

Рудиментарни облик се чешће примећује код деце која су примала имуноглобулине, плазму током периода инкубације. Осип није обилан, розеолосно-папуларан са изолованим веома малим везикулама. Опште стање није поремећено.

Хеморагијске богиње су веома ретке код тешко ослабљених пацијената који пате од хемобластозе или хеморагичне дијатезе, док узимају глукокортикоиде и цитостатике. Другог-трећег дана осипа, садржај везикула постаје хеморагичан. Појављују се хеморагије у кожи и слузокожи, крварење из носа и друге манифестације хеморагичног синдрома. Могућ је смртоносни исход.

Гангренозне богиње су веома ретке. Развијају се код мршавих пацијената, уз лошу негу, стварајући могућност секундарне инфекције. У почетку, појединачне везикуле попримају хеморагични карактер, затим се у њиховој околини јавља значајна инфламаторна реакција. Накнадно се формира хеморагична краста, након чега се откривају дубоки чиреви са прљавим дном и стрмим или поткопаним ивицама. Чиреви, услед прогресивног гангренозног распадања ткива, повећавају се у величини, спајају се, попримајући значајне димензије. Често се јављају компликације гнојно-септичке природе. Опште стање пацијента је тешко, ток болести је дуг.

Генерализовани (висцерални) облик. Јавља се углавном код новорођенчади, понекад и код одраслих са имунодефицијенцијом. Карактерише га хипертермија, интоксикација и оштећење унутрашњих органа. Морталитет је висок. Обдукција открива мале жаришта некрозе у јетри, плућима, панкреасу, надбубрежним жлездама, тимусу, слезини и коштаној сржи.

Варичеле су опасне за фетус и новорођенче. Уколико жена развије болест на крају трудноће, могући су превремени порођај и мртворођеност. Уколико се варичеле јаве у раним фазама трудноће, фетус се може инфицирати интраутерино са развојем разних малформација. Вероватноћа оболевања новорођенчади је 17%, а њиховог смртног исхода је 30%. Конгениталне варичеле (варичела) су тешке, праћене тешким висцералним лезијама.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Компликације и посљедице

Може се придружити секундарна бактеријска инфекција (стрептококе и стафилококе), узрокујући целулитис и, ретко, стрептококни токсични шок. Најчешћа компликација варичела је бактеријска суперинфекција коју изазивају Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. У овом случају, садржај везикула се гноји, формирајући пустуле. Може се развити импетиго или булозна пиодерма.

Пнеумонија може да компликује тешке варичеле код одраслих, новорођенчади и имунокомпромитованих особа било ког узраста, али не и код мале деце са довољном имунокомпетенцијом. Описани су случајеви „варичеле“ (вирусне) пнеумоније, која се развија у прва 3-4 дана болести. Пацијенти се жале на кратак дах, бол у грудима при дисању, кашаљ са крвавим спутумом, високу температуру. Објективно се примећују цијаноза коже, знаци бронхитиса, бронхиолитиса, а у неким случајевима може се развити и плућни едем. Патолошка слика у плућима може подсећати на милијарну туберкулозу (пошто се у плућима откривају вишеструки милијарни чворићи). Од специфичних компликација, најозбиљнијим се сматрају лезије нервног система различитих локализација - енцефалитис, менингоенцефалитис, оптички мијелитис и мијелитис, полирадикулонеуритис, серозни менингитис. Најтипичнији је енцефалитис варичела, који чини око 90% неуролошких компликација.

Може доћи до миокардитиса, пролазног артритиса и хепатитиса, хеморагичних компликација.

Енцефалопатија се јавља код мање од 1 на 1.000 пацијената, обично са резолуцијом болести или у року од прве две недеље. Најчешће се ови симптоми варичеле (овчјих богиња) повуку, мада ретко могу да трају дуго или доведу до смрти. Једна од најчешћих неуролошких компликација је акутна постинфективна церебеларна атаксија. Могу се јавити и трансверзни мијелитис, парализа кранијалних живаца и манифестације сличне мултиплој склерози. Ретка, али веома тешка компликација код деце може бити Рејев синдром, који почиње 3-8 дана након појаве осипа; аспирин повећава ризик. Код одраслих, енцефалитис се јавља у 1-2 случаја на 1.000 пацијената, што може бити опасно по живот.

Учесталост енцефалитиса не зависи од тежине болести. Најчешће се компликације јављају 5-8 дана болести. Описани су случајеви развоја енцефалитиса током осипа, па чак и пре него што се осип појави. Примећено је да што раније енцефалитис почне, то је тежи. Енцефалитис се акутно манифестује оштећеном свешћу, конвулзијама само код 15-20% пацијената. У другим случајевима доминирају фокални симптоми, који се повећавају током неколико дана. Најтипичнији су церебеларни и вестибуларни поремећаји. Примећују се атаксија, тремор главе, нистагмус, скениран говор, интенциони тремор и некоординација. Могући су пирамидални знаци, хемипареза и пареза кранијалних живаца. Спинални симптоми се ретко примећују, посебно карлични поремећаји. Менингеални синдром је слабо изражен или одсутан. Код неких пацијената, лимфоцитна плеоцитоза, повећан ниво протеина и глукозе се налазе у цереброспиналној течности. Ток болести је бенигни, јер су неурони ретко погођени, само када се енцефалитис развије у раним фазама. Дугорочни нежељени ефекти су ретки.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Дијагностика богиње

Дијагноза варичела је обично једноставна. Дијагноза се поставља првенствено на основу клиничких података, узимајући у обзир епидемиолошку историју. На варичеле треба посумњати код пацијената са карактеристичним осипом. Треба имати на уму да се слични осипи јављају и код других пацијената са вирусним лезијама коже.

По потреби и у дијагностички нејасним случајевима користе се вирусоскопске, вирусолошке, серолошке и молекуларно-биолошке методе. Вирусоскопска дијагностика варичела се састоји у бојењу садржаја везикуле сребрењем (према М.А. Морозову) ради детекције вируса помоћу конвенционалног светлосног микроскопа. Вирусолошка метода се практично не користи. Од серолошких метода користе се РСК, РИМФ и ЕЛИСА. Главна метода лабораторијске дијагностике је молекуларно-биолошка метода (ПЦР).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика варичела обухвата херпетични осип код херпес симплекса, херпес зостера, везикуларне рикетсиозе, импетига и малих богиња. Потребно је искључити Капошијев херпетични екцем, као и инфекције изазване Коксаки и ЕЦХО вирусима.

Почиње краткотрајном малаксалошћу, слабошћу, субфебрилном телесном температуром, болом у грлу који траје 2 дана.

ЈЕДИ

Истраживање је у току

Појава осипа 1-3 дана болести на лицу, кожи главе, који се шири на труп и удове, слузокожу. Истовремено погоршање здравственог стања, повећање телесне температуре, појава симптома интоксикације (главобоља, слабост, повраћање)

ЈЕДИ

Истраживање је у току

Полиморфна природа осипа. На једном делу коже могу се видети мрље, папуле, везикуле, пустуле, коре (лажни полиморфизам осипа)

ЈЕДИ

Истраживање је у току

Историја контакта са пацијентом оболелим од варичела 2 недеље пре болести

ЈЕДИ

Клиничка дијагноза је: „Водене богиње, умерен ток“

Индикације за консултације са другим специјалистима

У случају компликација повезаних са оштећењем нервног система, индицирана је консултација са неурологом (енцефалитис, менингоенцефалитис, оптички мијелитис и мијелитис, полирадикулонеуритис, серозни менингитис).

Консултација са хирургом за дубоке лезије коже и поткожног ткива.

Третман богиње

Пацијенти се хоспитализују у случајевима тешке, компликоване болести и према епидемиолошким индикацијама.

Варицеле код деце ретко су тешке. Тешка или фатална болест је чешћа код одраслих са ослабљеним Т-ћелијским имунитетом (нпр. лимфоретикуларна неоплазма) или код оних који примају глукокортикоиде или хемотерапију.

Варицела (овчије богиње) у умереним случајевима захтева само симптоматско лечење. Мере усмерене на смањење свраба и спречавање распадања краста, које предиспонирају секундарну инфекцију, понекад је тешко спровести. Газне компресе или, у случају јаког свраба, системски антихистаминици, купке са слузокожом од овса могу бити корисне. Истовремена примена великих доза системских антихистаминика може изазвати енцефалопатију и неприхватљива је.

Да би се спречила секундарна бактеријска инфекција, пацијенти треба редовно да се купају, да одржавају доњи веш и руке чистим и да кратко секу нокте. Антисептици се не користе осим ако нема инфекције; инфекција се лечи антибиотицима.

Антивирусни лекови који се дају орално имунокомпромитованим пацијентима у року од 24 сата од појаве осипа могу смањити трајање и тежину симптома. Међутим, пошто болест најчешће погађа децу, антивирусно лечење варичела није рутински третман. Орална примена валацикловира, фамцикловира и ацикловира препоручује се имунокомпромитованим пацијентима, здравим особама са ризиком од тешког обољења, укључујући све пацијенте старије од 12 година са кожним болестима (посебно екцемом) или хроничним плућним болестима, и оне који примају салицилате или глукокортикоиде. Фамцикловир се користи у дози од 500 мг 3 пута дневно, валацикловир 1 г 3 пута. Ацикловир је мање пожељан за употребу, јер је његова биорасположивост када се узима орално нижа, али се може давати у дози од 20 мг/кг 4 пута дневно до максималне дозе од 3200 мг. Имунокомпромитована деца старија од 1 године треба да примају 500 мг/ ^м2 сваких 8 сати. Пацијенти не би требало да иду у школу или на посао док имају коре.

У развоју пнеумоније изазване варичелима, индиковане су инхалације хуманог леукоцитарног интерферона (леукинферона).

Локални третман варичела подразумева употребу 5-10% раствора калијум перманганата или 1% алкохолног раствора бриљантне зелене боје како би се спречила секундарна инфекција и брже осушили пликови. Да би се смањио свраб, кожа се подмазује глицеролом или брише водом и сирћетом или алкохолом. Прописују се антихистаминици (клемастин, дифенхидрамин, цетиризин, акривастин). За хеморагичне облике индиковани су викасол, рутин, калцијум хлорид.

Физиотерапеутски третман за варичеле подразумева употребу УВ зрачења током 2-3 дана како би се убрзало одбацивање кора.

Амбулантно посматрање током месец дана.

Приближан период неспособности за рад - 10 дана.

Требало би да ограничите физичку активност, избегавате хипотермију и једете уравнотежену исхрану.

Превенција

Историја варичела пружа доживотни имунитет. Сва здрава деца и одрасли који нису прележали варичеле треба да буду имунизовани живом атенуираном вакцином. Вакцинација је посебно важна код жена у репродуктивном добу и одраслих са хроничним медицинским стањима. Серолошко тестирање за одређивање имуног статуса пре вакцинације обично није потребно. Вакцинација је контраиндикована код пацијената са умереним или тешким обликом болести, имунокомпромитованих пацијената, трудница које узимају високе дозе глукокортикоида и деце која узимају салицилате. Иако вакцина може изазвати симптоме варичела код здравих пацијената, болест је обично блага (мање од 10 папула или везикула) и краткотрајна.

Након излагања, варичела (овчије богиње) може се спречити или ублажити интрамускуларном применом имуноглобулина припремљеног из обједињене плазме са високим титрима специфичних антитела. Такву профилаксу треба давати пацијентима са леукемијом, имунодефицијенцијама и ослабљеним пацијентима; невакцинисаним трудницама; новорођенчади чије су мајке преболеле овчије богиње 5 дана пре и 2 дана после порођаја. Имуноглобулин се даје интрамускуларно 4 дана након излагања у дози од 12,5 јединица/кг (100 јединица/мл), али не више од 625 јединица. Постекспозициона вакцинација може ублажити или спречити болест ако се да у року од 3 дана и могућа је до 5 дана након излагања. Особе које немају имунитет против овчијих богиња треба да избегавају контакт са болесним особама.

Вирус је нестабилан, па се дезинфекција не спроводи. Пацијенти са херпес зостером подлежу изолацији. Описани су покушаји примене активне имунизације. Вакцинацију против варичела треба спровести што је пре могуће. Развијене су живе атенуиране вакцине које, према запажањима њихових аутора, пружају добар ефекат. Међутим, већина стручњака сматра масовну вакцинацију неприкладном.

[ 31 ], [ 32 ]