Сифилис фаринкса

Ако је у првој половини 20. века сифилис ждрела био изузетно редак, онда је у последњој деценији прошлог века и почетком 21. века број ове локализације сифилиса стално растао, као и укупан број гениталних облика ове венеричне болести.

Због велике морфолошке разноликости ткива која чине ждрело, његове лезије са сифилисом одликују се низом карактеристика које нису својствене другим локализацијама ове болести. Поред тога, у усној дупљи и ждрелу вегетирају многи сапрофити и опортунистички микроорганизми, који значајно модификују класичну слику сифилиса и често служе као извори секундарне инфекције. Такође треба напоменути да и примарне и секундарне манифестације сифилиса имају посебан тропизам за лимфаденоидне формације ждрела, посебно палатинске крајнике.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узрок сифилиса фаринкса

Узрочник сифилиса је бледа трепонема, која изгледа као танка спирална нит дужине од 4 до 14 микрона са малим уједначеним увојцима. Инфекција се јавља током блиског контакта између здраве особе и болесне особе која у тренутку контакта има један или други заразни облик сифилиса. Најзаразнији су пацијенти у примарном и секундарном периоду сифилиса. Манифестације касног (терцијарног) периода практично нису заразне због незнатног броја трепонема у лезијама.

Примарни период сифилиса карактерише се појавом примарног шанкра, који је првенствено локализован на палатинским крајницима, затим на меком непцу и палатинским луковима. У ретким случајевима може се јавити у пределу назофарингеалног отвора слушне цеви као инфекција унета током његове катетеризације; у изузетно ретким случајевима, код сифилиса ждрела, примарни шанкр се може наћи на два различита места у ждрелу. Често примарни шанкр остаје непримећен на позадини секундарне инфекције. Најчешћа инфекција сифилисом ждрела јавља се путем љубљења и оралног секса. Инфекција путем зараженог предмета (чаша, кашика, четкица за зубе итд.) јавља се изузетно ретко, ако је овај пут инфекције уопште могућ. Поред сексуалног и кућног пута инфекције сифилисом, у ретким случајевима постоји и трансфузијски пут, када се инфекција преноси трансфузијом заражене крви.

Тврди шанкр се јавља у примарном периоду сифилиса 3-4 недеље након инфекције на месту продора бледе трепонеме уз истовремену појаву регионалног лимфаденитиса. Тврди шанкр, или примарни сифилом, је мала безболна ерозија (0,5-1 цм) или чир округлог или овалног облика, са глатким ивицама и густим инфилтратом у основи, са глатком сјајном површином црвене боје. Инфламаторне појаве у његовом обиму су одсутне. Приликом палпације ивица чира са обе стране под прстима, осећа се хрскавичава густина, што је типично за примарни сифилис. Међутим, у ждријелу, манифестације примарног сифилиса имају карактеристике и могу се манифестовати у различитим клиничким облицима.

Лезије фаринкса код конгениталног сифилиса

Прави се разлика између раних и касних манифестација.

Рани знаци се јављају најкасније 5-6 месеци након рођења детета и слични су оним патоморфолошким елементима који се јављају у секундарном периоду стеченог сифилиса. Поред тога, новорођенче развија перзистентни сифилитични ринитис, псеудомембранозне лезије слузокоже, ждрела, симулирајући дифтерију, кожне стигме које подсећају на пемфигус палмарних и плантарних површина са ламеларном десквамацијом епидермиса, дубоке пукотине у пределу усана, које се потом трансформишу у радијалне ожиљке у угловима уста карактеристичне за конгенитални сифилис, и друге знаке конгениталног сифилиса.

Касни знаци се јављају у адолесценцији или младости. Манифестују се знацима карактеристичним за фарингеалне лезије терцијарног сифилиса, којима се додају конгениталне сифилитичке лезије носа, уха, зуба, очију, унутрашњих органа, као и разне врсте функционалних поремећаја чула и покрета.

Симптоми сифилиса грла

Ангинозни облик се манифестује као акутни једнострани продужени тонзилитис са порастом телесне температуре до 38°C и умереним болом у грлу при гутању. Захваћени крајник је оштро хиперемиран и увећан. Примарни шанкр је обично скривен иза троугластог набора или у субтонзиларној јами. Истовремено се развија регионални лимфаденитис.

Ерозивни облик карактерише појава површинске ерозије на једном од крајника са гребенастим заобљеним ивицама, прекривеним сивим ексудатом. При палпацији се ствара осећај хрскавичаве густине дна ерозије, специфичан за примарни сифилитички афект.

Улцерозни облик се манифестује појавом округлог чира на површини крајника, чије је дно прекривено лажним сивим филмом (сифилитични дифтероид). Овај облик карактерише пораст телесне температуре на 38°C и више, тешка дисфагија, спонтани и гутајући бол у грлу, једнострани, који одговара страни лезије, оталгија, контрактура темпоромандибуларног зглоба, саливација. По својим манифестацијама, овај облик је веома сличан перитонзиларном апсцесу.

Псеудофлегмонозни облик подсећа на клинички ток перитонзиларног флегмона, и то често доводи у заблуду ОРЛ лекара. Дијагностичка пункција сумњивог флегмона или његово пробно отварање не доноси резултате, телесна температура и даље остаје висока (39-40°C), субјективни и једнострани објективни знаци „флегмона“ се повећавају, а затим се прибегава употреби масивних доза пеницилина, што, наравно, код сифилиса брзо побољшава опште стање пацијента и доводи до видљиве нормализације запаљенског процеса у грлу. У ствари, у овом случају, ако говоримо о сифилитичкој инфекцији, ово је само привидни опоравак, док се специфичан процес наставља.

Гангренозни облик се јавља код суперинфекције са фузоспирилум микробиотом. У овом случају, на површини крајника се појављују гранулациони израштаји (веома ретки) или се развија гангрена крајника: стање пацијента се нагло погоршава, јављају се знаци општег септичког стања, телесна температура достиже 39-40,5°C, јавља се грозница, обилно знојење, крајник и околна ткива подлежу гангренозном распадању изазваном симбиозом анаероба са опортунистичким аеробима и бледим трепонемом. Карактеристика сифилитичког шанкра фарингеалне локализације је његов дуг ток и одсуство ефекта било каквог симптоматског лечења. Након 4-6 недеља, примарни шанкр палатинских крајника подлеже ожиљавању, али сифилитички процес се наставља много месеци у облику розеоле расуте по целој слузокожи и генерализоване аденопатије.

Све горе наведене фарингеалне манифестације примарног сифилиса праћене су карактеристичним једностраним регионалним лимфаденитисом: оштрим повећањем једног лимфног чвора са много мањих чворова у његовом обиму, одсуством периаденитиса, повећаном густином и безболношћу чворова. Сви остали лимфни чворови врата брзо су укључени у процес, што ће створити утисак инфективне мононуклеозе.

Дијагноза сифилиса фаринкса

Дијагноза фарингеалног сифилиса је брза и једноставна ако лекар од самог почетка посумња на присуство тврдог шанкра код пацијента. Међутим, полиморфизам сифилитичких манифестација у ждрелу и недостатак искуства у дијагностиковању сифилиса ad oculus често доводе до дијагностичких грешака, које могу укључивати дијагнозе као што су вулгарна ангина, дифтеритична ангина, Винсентова ангина итд. Тврди шанкр се може помешати са шанкру сличним амигдалитисом Муреа, туберкулозним улкусом и ентелиомом крајника и многим другим улцерозним и продуктивним процесима који се развијају у палатинским крајницима. Најефикаснија метода за рану дијагнозу сифилиса са тврдим шанкром, где год се појави, је електронска микроскопија патолошког материјала ради откривања бледог треонема in situ, што је посебно важно с обзиром на то да познате серолошке реакције (на пример, Васерман) постају позитивне тек 3-4 недеље након појаве тврдог шанкра.

Секундарни период сифилиса траје 3-4 године и јавља се ако је примарни период прошао непримећено. Примећује се генерализација процеса са оштећењем коже и слузокоже у облику карактеристичних осипа (сифилиди: розеола, папуле, пустуле које садрже бледе трепонеме), поремећај општег стања организма (малакшалост, слабост, субфебрилна температура, главобоље итд.), промене у крви (леукоцитоза, анемија, повећана седиментација еритроцита, позитивне серолошке реакције); могуће је оштећење унутрашњих органа и костију.

На усној слузокожи, меком непцу, крајницима и посебно на палатиналним луковима, оштро ограничени еритематозни и папуларни сифилиди појављују се на позадини здраве слузокоже, док задњи зид ждрела остаје нетакнут. Убрзо добијају лонално-белу боју због отока и мацерације епитела и подсећају на благе опекотине слузокоже које настају када дође у контакт са концентрованим раствором сребрно-нитрата. Папуле су окружене јарко црвеним ободом. Код пушача или код особа са стоматолошким обољењима (каријес, пародонтитис, хронични стоматитис итд.), због присуства патогене микробиоте у усној дупљи, папуле брзо улцерирају, постају болне и могу се трансформисати у формације сличне кондиломима. Секундарни сифилиди слузокоже горњих дисајних путева и гениталија су изузетно заразни.

У секундарном периоду сифилиса разликују се следећи облици фарингеалних лезија.

Еритематозно-опалесцентни облик сифилитичког фарингитиса карактерише се хиперемијом слузокоже ждрела, палатинских крајника и слободне ивице палатинских лукова и меког непца. Енантем може бити светле дифузне природе, као код шарлаха, понекад погађа само појединачне делове слузокоже или се уопште не изражава, узрокујући само бол у грлу ноћу, без температурне реакције. Настали сифилитички енантем не реагује на никакво симптоматско лечење, као ни главобоље које се не ублажавају аналгетицима.

Хипертрофични облик се тиче лимфоидног апарата ждрела и потпуно захвата цео лимфаденоидни прстен ждрела. Језични и палатински крајници су најосетљивији на оштећења. Оштећење лимфоидног апарата ждрела и гркљана изазива развој неконтролисаног кашља и доводи до дисфоније (промуклости гласа) и афоније. Истовремено, развија се регионална аденопатија са оштећењем субмандибуларних, цервикалних, окципиталних и претрахеалних лимфних чворова. Наведене патолошке промене се настављају дуго времена (за разлику од баналних инфламаторних процеса) и не реагују на конвенционалне терапијске ефекте.

Дијагноза фарингеалног сифилиса у секундарном периоду, спроведена само на основу ендоскопске слике, није увек лак задатак, јер велики број болести усне дупље и ждрела неспецифичне природе може да се такмичи по свом изгледу са истим бројем атипичних орофарингеалних облика другог периода сифилиса. Такве болести, од којих треба разликовати сифилитичке лезије ждрела које се јављају у другом периоду сифилиса, могу укључивати вулгарну ангину, ангину херпетичне (вирусне) етиологије, афтозне букофарингеалне процесе, неке специфичне (нелуетичке) болести језика (туберкулоза, компликовани облици „географског“ језика, малигни тумори и баналне инфламаторне реакције), афтозни стоматитис, леукоплакију, стоматитис изазван лековима итд. Важан дијагностички знак сифилитичких лезија ждрела је манифестација инфламаторне реакције само дуж ивица палатинских лукова или меког непца. Главно правило за дијагностиковање сифилиса је спровођење серолошких реакција за све болести слузокоже усне дупље и ждрела, без обзира на њихов наизглед „повољан“ изглед.

Терцијарни период сифилиса развија се након 3-4 године (ретко након 10-25 година) код пацијената који нису примили адекватан третман током секундарног периода. Овај период карактеришу лезије коже, слузокоже, унутрашњих органа (висцерални сифилис, који се најчешће манифестује сифилитичким аортитисом), костију и нервног система - неуросифилис (сифилитички менингитис, табес дорзалис, прогресивна парализа итд.). Типичан морфолошки елемент за овај период сифилиса је појава на кожи, слузокожи и другим ткивима густих малих формација (туберкула) или великих (гума), склоних пропадању и улцерацији. Терцијарни период сифилиса ждрела може се јавити у три клиничка и патоморфолошка облика: класични гуматозни, дифузни сифиломатозни и рани улцерозно-серпептиформни.

Гуматозни облик пролази кроз 4 фазе:

1. фаза формирања густог, безболног сифилиса, добро диференцираног палпацијом и несраслог са околним ткивима, величине зрна грашка до ораха;
2. фаза омекшавања, током које се, током 2-3 недеље или неколико месеци, у центру сифилиса (гума) формира зона некрозе, стварајући осећај флуктуације;
3. фаза улцерације гуме и руптура њеног садржаја споља; чир је дубока округла шупљина са стрмим ивицама, неравним дном, прекривена остацима распадајућег ткива;
4. фаза ожиљавања кроз формирање гранулационог ткива.

Гума се може налазити на задњем зиду ждрела, на тонзилама, на меком непцу, остављајући за собом дефект ткива.

Гума меког непца има облик хемисфере, брзо улцерише и оставља за собом заобљену пролазну перфорацију меког непца у основи увуле, често уништавајући и њега. У овом случају долази до отвореног носног говора и уласка течне хране у нос. Гума тврдог непца се развија спорије и доводи до уништења палатинских костију, остављајући за собом широк пролаз у носну шупљину. Пораз палатинских крајника доводи до њиховог потпуног уништења са захватањем околних ткива и накнадном значајном ожиљном деформацијом ждрела. У терцијарном периоду, специфична аденопатија је одсутна, али ако се јави регионални лимфаденитис, то указује на секундарну инфекцију погођених подручја ждрела.

Гума тврдог и меког непца најчешће се налази у облику дифузног инфилтрата, ређе - у облику ограниченог гуматозног тумора. Процес формирања гуматозног инфилтрата почиње неприметно и безболно задебљањем и збијањем меког непца, које губи покретљивост, постаје круто и не реагује типичним покретом при изговору звука „Л“. Инфилтрат добија плавичасто-црвену боју и јасно се истиче на позадини остатка непромењене слузокоже. Након тога, гума меког непца се брзо распада са формирањем дубоких, оштро дефинисаних чирева и перфорација. Оштећење костију тврдог непца јавља се у облику дифузног или ограниченог сифилитичког остеопериоститиса, што доводи до некрозе и топљења коштаног ткива и перфорације непца. Деструктивне промене на меком и тврдом непцу доводе до низа функционалних поремећаја, који првенствено укључују поремећаје гутања, отворени назални говор и оштећену функцију закључавања меког непца.

У одсуству благовременог лечења, долази до даљег уништавања меких ткива и коштаних формација ждрела: потпуно уништење дна носне дупље, палатинских крајника, палатинских лукова, корена језика итд. Захватање великих крвних судова некротичним процесом (на пример, језичне артерије, унутрашње и спољашње каротидне, узлазне палатинске артерије, као и тонзиларне артерије) доводи до нефротског, често фаталног крварења.

Након зарастања гуматозно-улцеративних лезија, између зидова ждрела, фаринкса и меког непца формирају се густи ожиљци и прираслице у различитим правцима, што често доводи до стенозе ждрела или његове потпуне атрезије, што резултира грубим функционалним поремећајима који захтевају даље пластичне хируршке интервенције. Ожиљци након дубоких улкуса који се формирају на задњем зиду ждрела имају карактеристичан облик звезде и узрок су развоја тешког атрофичног фарингитиса. Срастање меког непца са задњим зидом ждрела доводи до делимичног или потпуног одвајања орофаринкса од назофаринкса, што резултира оштећеним носним дисањем, гутањем и дисфонијом у облику затвореног носног зујања. Појава ожиљака у пределу назофаринксног отвора слушне цеви узрокује дисфункцију њене функције и одговарајуће поремећаје слуха.

Дифузни сифилитички облик је најчешћи облик фарингеалних лезија у терцијарном периоду сифилиса. Карактерише га вишеструке лезије фаринге, које се налазе у различитим фазама свог развоја, и накнадни вишеструки ожиљци. У почетној фази, овај облик се може заменити за грануломатозни хипертрофични фарингитис или Изамбертову болест, примећену код пацијената са узнапредовалим облицима ларингеалне туберкулозе. Овај облик се јавља са повећањем телесне температуре и регионалним лимфаденитисом. Опсежнији сифилитички улкус може се заменити за фарингеални карцином, код кога се примећује рана метастаза у цервикалне лимфне чворове.

Рани облик сифилиса ждрела (Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa) јавља се веома ретко и карактерише се истовременом појавом сифилиса, карактеристичним за секундарни и терцијарни сифилис, у ком случају се јавља опсежан пузећи плитки чир, смештен углавном дуж ивице увуле и меког непца.

Сви горе наведени облици сифилиса фаринге остављају за собом опсежне ожиљке, које подразумевају изражене функционалне поремећаје како у вези са гутањем, тако и са формирањем гласа и говора.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење сифилиса грла

Лечење сифилиса фаринге се спроводи у комбинацији са општим специфичним третманом у одељењу за дерматовенерологију коришћењем посебних метода у складу са упутствима које је одобрило Министарство здравља Украјине.

Прогноза за сифилис фаринкса

Прогноза за свеже облике сифилиса и благовремено лечење је повољна за живот, али њене последице по многе виталне функције, посебно за нервни систем и унутрашње органе, чије је оштећење директно одређено сифилитичком инфекцијом, могу довести до дубоког инвалидитета пацијената и њихове преране смрти.