Прелом доње вилице: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

У мирнодопско време, учесталост повреда лица је 0,3 случаја на 1000 људи, а удео максилофацијалне трауме међу свим повредама са оштећењем костију у градском становништву креће се од 3,2 до 8%. Истовремено, преломи костију лица се примећују у 88,2%, повреде меких ткива - у 9,9%, а опекотине лица - у 1,9% случајева.

Број пацијената са повредама лица у мирнодопском времену креће се од 11 до 25% свих хоспитализованих у максилофацијалној клиници, при чему повреде костију лица чине приближно 15,2% свих прелома костију тела.

Најчешћи су изоловани преломи доње вилице (79,7%), затим преломи горње вилице (9,2%), затим преломи носних костију (4,6%), затим преломи зигоматичних костију и зигоматичних лукова (4,1%), а само у 2,4% случајева примећени су преломи обе вилице. Међу пацијентима са преломима вилица, 83,7% су биле особе са изолованим повредама доње вилице, 8% - горње вилице, а 8,3% жртава је имало повреде обе вилице.

Шта узрокује прелом вилице?

У мирнодопско време, преломи вилице најчешће настају услед удараца и модрица од падова, компресије (повреде на раду), туча итд. Преломи вилице се често јављају у саобраћајним незгодама. У руралним подручјима, преломи вилице могу настати као последица ударца коњским копитом, дршком „старог“ трактора итд.

Прострелни преломи вилица су релативно ретки и обично су резултат неправилног руковања оружјем (обично ловачким), дечјих шала итд. Последњих година све су чешће намерне прострелне повреде лица од стране криминалаца.

Међу узроцима оштећења горње вилице, такође преовлађују кућне трауме, мада у нешто мањој мери.

Понекад се јављају „медицинске“ повреде горње вилице у облику перфорације дна максиларних синуса, које настају током процеса вађења зуба (обично великих или малих кутњака).

Комбиноване повреде горње и доње вилице и других делова тела чине 14% укупног броја комбинованих механичких повреда. Најчешће су узроковане саобраћајним незгодама (52%), падовима са висине (25%) и повредама у домаћинству (17%). Повреде на раду чине само 4%, случајне прострелне ране - 1,3%, а други узроци - 0,7% случајева.

Преваленција максилофацијалних повреда код мушкараца у поређењу са женама (8:1, 9:1) објашњава се њиховом већом запосленошћу у индустријској и пољопривредној производњи, транспорту, као и злоупотребом алкохола (13,6-27,3% случајева).

Оштећења костију лица најчешће се примећују у летње-јесењим месецима, што се поклапа са периодом одмора и туризма, а ређе зими.

Симптоми прелома мандибуле

Симптоми прелома мандибуле зависе од степена померања фрагмената, броја прелома вилице, присуства или одсуства потреса мозга или контузије мозга, оштећења меких ткива лица и усне дупље, присуства оштећења других костију лица, базе лобање итд.

Треба напоменути да се тешки биохемијски поремећаји јављају у крви жртава одмах након повреде; садржај АТП-а, алуминијума, титанијума, трансферина, активност церулоплазмина, алкалне фосфатазе и укупне лактат дехидрогеназе повећавају се пропорционално тежини прелома и, последично, општем стању пацијента (В.П. Коробов и др., 1989). Све ове и друге околности (старост, основне болести) објашњавају чињеницу да се код већине пацијената преломи доње вилице карактеришу значајном тежином клиничког тока, посебно када је интегритет кости угрожен на два, три или више места, постоји потрес мозга или постоји руптура и гњечење перимаксиларних меких ткива. Стога је неопходно веома пажљиво и детаљно прикупити анамнезу (од пацијента или пратиоца), користећи сва расположива документа: потврду, извод из историје болести, упут, извештај о индустријској несрећи.

Код појединачних прелома доње вилице, пацијенти се жале на осећај бола који се јавља одмах након повреде, немогућност затварања зуба, отежано говорење, поремећај жвакања, губитак површинске осетљивости коже лица и слузокоже усне дупље. Код тежих повреда (двоструких, троструких, вишеструких), додају се жалбе на отежано гутање, посебно у лежећем положају, па чак и дисање.

Приликом прикупљања анамнезе од жртве која је у стању алкохолисаног опијености, потребно је узети у обзир могуће нетачности (намерне или ненамерне) у вези са временом, околностима повреде, трајањем губитка свести итд. Треба имати на уму да за каснији рад представника истражних органа, следеће информације морају бити забележене у медицинској историји: тачно време повреде; презиме, име, патроним лица које је нанело повреду и сведока тога; где, када, ко је пружио прву помоћ и њену природу; које лекове је жртва узимала интерно, поткожно или интрамускуларно итд.

Када се пацијент са компликованом повредом (остеомијелитис, синуситис, гнојни хематом, флегмон, упала плућа итд.) прими у болницу, неопходно је утврдити када је компликација настала, које су мере предузете против ње, где и од стране кога; истовремено, лекар мора поштовати деонтолошку деликатесност, посебно приликом прегледа тешко болесног пацијента са високом телесном температуром, отежаним дисањем, говором итд. Анамнезу треба прикупити што је пре могуће како би се спречило погоршање пацијентовог стања и не би се изгубило време потребно за предузимање ефикасних мера против компликација.

Симптоми прелома доње вилице:

1. асиметрија лица због едема меких ткива или крварења у подручју сумњивог прелома;
2. бол приликом палпације кости;
3. по правилу, у различитом степену, постоји изражено померање и покретљивост фрагмената (уз пажљив бимануални преглед);
4. малоклузија;
5. повећање електричне ексцитабилности зуба.

Ако пацијент има повреде не само вилице и лица, већ и других органа, преглед треба обавити заједно са потребним специјалистима (отоларинголог, офталмолог, неуролог, терапеут итд.) како би се време прегледа свело на минимум пре пружања неопходне квалификоване помоћи. Преглед, палпацију, сондирање рана и фистула рана треба спроводити у просторији за превијање, строго поштујући захтеве асепсе и антисепсе и трудећи се да се пацијент што више поштеди.

Инспекција нам омогућава да утврдимо:

1. природа асиметрије лица - због оштећења костију и меких ткива, хематома, инфилтрата или едема (чије границе, као и малоклузија, треба јасно описати у историји болести);
2. присуство руптура на слузокожи десни, језика и дна уста;
3. накупљање крвних угрушака у лицу, устима и носним пролазима;
4. цурење цереброспиналне течности из ушију и носа.

Палпацијом је могуће утврдити узрок асиметрије лица (едем, померање коштаних фрагмената, инфилтрат, флегмон, апсцес, емфизем). Следећи палпаторни маневар омогућава откривање прелома доње вилице: палац десне руке лекара треба да покрије десну половину тела доње вилице, а кажипрст леву; лаганим притиском на браду јавља се бол у пределу прелома тела, угла или гране доње вилице. Убацивањем кажипрста у спољашње слушне канале пацијента (са дланном површином дисталних фаланги напред) и тражењем од пацијента да отвори и затвори уста или помери браду лево и десно, лекар може утврдити степен и симетрију покретљивости глава доње вилице. Ако се једна од њих не палпира испод прста, то указује на предњу дислокацију доње вилице или прелом-дислокацију кондиларног наставка. У случају билатералне дислокације, главе доње вилице се не палпирају са обе стране.

Подаци добијени током објективног прегледа пацијента (инспекција, палпација, тонометрија, термометрија, одређивање пулса, аускултација, перкусије итд.) уносе се у медицинску историју. Након успостављања прелиминарне дијагнозе, лекар прописује додатне студије (ако је потребно) и лечење.

Пошто су преломи доње вилице често комбиновани са потресом мозга или тешком или благом контузијом мозга, сваког пацијента са преломом доње вилице треба консултовати неуролог.

Приликом прегледа пацијента са максилофацијалном повредом, треба обратити пажњу на пулс и крвни притисак. У овим случајевима, симптоми попут оштећене свести, амнезије, главобоље, вртоглавице, мучнине и повраћања могу се користити за сумњу на краниоцеребралну повреду.

Поред тога, пацијенти са преломима доње вилице често доживљавају трауматски неуритис грана тригеминалног нерва, који је узрокован дегенеративним променама у нервним влакнима и карактерише се парестезијом, хипер- или анестезијом зуба, доње усне итд.

Дугорочно гледано, трауматски неуритис често доводи до разарања костију како у зони прелома, тако и у подручјима удаљеним од ње. Стога је благовремено откривање (неуролошким и електроодонто-дијагностичким методама испитивања) и лечење неуролошких поремећаја од великог значаја.

Није мање важно утврдити осетљивост микрофлоре на антибиотике у случају отвореног прелома, јер су сви преломи доње вилице у оквиру доњег зубног лука инфицирани патогеном микрофлором усне дупље, углавном стафилококама и стрептококама, које су код половине пацијената отпорне на бактериостатске лекове.

Класификација прелома мандибуле

Преломи доње вилице који нису изазвани ватреним оружјем могу бити отворени ка споља и у усну дупљу. Преломи локализовани унутар зубног лука обично су отворени у усну дупљу као резултат руптуре десни која је уско повезана са алвеоларним наставком. Такође могу бити затворени, посебно ако су локализовани унутар гране доње вилице.

Разликују се следеће врсте прелома: потпуни и непотпуни (пукотина); једноструки, двоструки и вишеструки; једнострани и двострани; линеарни и уситњени; са присуством зубаца на фрагментима и у одсуству зубаца. Преломи који нису узроковани ватреним оружјем готово никада нису праћени стварањем дефекта у коштаној супстанци.

Према литератури и нашој клиници, преломи доње вилице се најчешће јављају у пределу њених углова (57-65%), кондиларних наставка (21-24%), преткутњака и очњака (16-18%), великих кутњака (14-15%) и најређе у пределу секутића.

У пракси, прелом доње вилице може се десити у било ком њеном делу, стога се шематски приказ претежне локализације прелома доње вилице у пределу угла и менталних отвора, као и других места „најмањег отпора“, мора препознати као услован.

Значајна учесталост прелома у пределу кондиларних процеса и углова доње вилице може се објаснити распрострањеношћу домаће трауме у садашњости, код које ударац пада углавном на предел браде и углова доње вилице, односно у антеропостериорном и бочном правцу. Доња вилица је равна кост, али је немогуће говорити о присуству места најмањег отпора њених појединачних делова само на основу анатомске структуре, без узимања у обзир правца и места примене трауматске силе.

Доња вилица има облик лука; у пределу углова, великих кутњака, грана и база кондиларних наставка, њен попречни пресек је веома танак, а у антеропостериорном смеру, попречни пресек ових подручја је скоро 3 пута већи. Стога је, код удараца са стране, могућ прелом доње вилице на назначеним местима чак и као резултат примене релативно мале силе, а код бочних удараца у подручје угла, умњак слаби отпор овог подручја кости, а код удараца усмерених од напред ка назад, напротив, повећава своју чврстоћу, „радећи“ на компресији.

Канинални регион је место најмањег отпора доње вилице само током бочних удара, јер је због значајне дужине корена маса коштане супстанце овде смањена, посебно на лингвалној и вестибуларној страни.

Када се удари од напред ка назад, очњак, попут умњака, „ради“ на компресији, повећавајући чврстоћу кости и одупирући се механичкој сили удара.

Регион горњег дела кондиларног наставка, чији је попречни пресек шири него у антеропостериорном делу, је место слабог отпора ударцима усмереним од напред ка назад. Код бочних удараца, преломи се овде јављају веома ретко; обично су локализовани у основи кондиларног наставка и имају коси правац: одозго надоле и од унутра ка споља, односно одговарају структури и правцу кортикалних слојева овог подручја.

Дакле, кондиларни наставци (подручје базе и врата), углови доње вилице и чауре 83|38 зуба су најмање отпорни на предње-задње ударе и ударе са стране.

Код индустријске повреде, трауматски предмет се креће знатно већом брзином него код повреде у домаћинству. Стога, доња вилица је оштећена директно на месту примене деловајуће силе, а њени остали делови, због инерције, не подлежу значајним деформацијама за прелом, руптуру или компресију. Због тога су индустријски преломи обично директни са гњечењем дела вилице. Ако је трауматско дејство релативно споро (компресија вилице), прелом се јавља као код повреде у домаћинству, тј. не само на месту примене силе, већ и у удаљеним подручјима, чак и на супротној страни (рефлектовани преломи).

Трауматски (домаћи или друге етиологије) прелом доње вилице понекад се јавља у подручјима са смањеном чврстоћом због уништавања костију горе поменутим патолошким процесима; преломи у подручју, на пример, радикуларне цисте могу бити линеарни или уситњени.

Веома је важно утврдити да ли је прелом доње вилице једноструки или вишеструки, јер је вишеструке (двоструке, троструке итд.) преломе посебно тешко лечити. Једноструки преломи се јављају код 46,7%, двоструки - код 45,6% (у огромној већини - један прелом са десне и један са леве стране), троструки - код 4,7%, вишеструки - код 2,1% жртава; изоловани преломи алвеоларног наставка чине 0,9% случајева. Што се тиче жртава са комбинованим повредама лица, вилица и других делова тела, међу њима, особе са преломима доње вилице чине само 12,7%, горње вилице - 10,3%, обе вилице - 4,5%, зигоматичних костију - 12,4%, носних костију - 4,8%, а само мека ткива лица, зуба, језика - 55,3%.

Појединачни преломи доње вилице обично су локализовани између 7. и 8. зуба, у пределу углова, кондиларних процеса, између 2. и 3. зуба.

Двоструки преломи су најчешћи у пределу очњака и кондиларног наставка, очњака и угла мандибуле, преткутњака и угла мандибуле.

Троструки преломи су најчешће локализовани у пределу оба кондиларна наставка и у пределу очњака, или оба кондиларна наставка и између централних секутића.

[ 1 ], [ 2 ]

Дијагноза прелома доње вилице

Дијагноза се заснива на одређивању локације прелома и природе померања фрагмената; померање зависи од степена неравнотеже вуче жвакаћих мишића, правца преломне празнине, броја зуба који су остали на фрагментима вилице и других фактора.

Да би се разјаснила дијагноза прелома доње вилице, потребно је извршити рендгенски снимак у две пројекције (антеропостериорној и бочној) или ортопантомографију. Такав преглед је посебно важан код прелома кондиларних процеса, грана и углова доње вилице, пошто се преломи ове локализације јављају код сваке друге или треће жртве и често су лоше контурирани на рендгенским снимцима, преклапајући вратне пршљенове, грану доње вилице и кости базе лобање.

У многим случајевима прелома кондиларних процеса, тачна дијагноза се поставља тек након радиографског прегледа пацијента; што је линија прелома на процесу виша, то је слојевита радиографија индикативнија.

За разјашњење природе прелома и болести кондиларног наставка доње вилице веома је корисно користити (Е.Н. Рјабокон, 1997) компјутеризовану томографију на уређају СРТ-100, а темпоромандибуларни зглоб визуализовати на магнетном резонантном томографу Образ-1 (произвођач - НПО Агрегат).

Код изолованог оштећења алвеоларног процеса, померају се само ограничена подручја зубног лука, што се лако открива интраоралном радиографијом.

Приликом дијагнозе „прелома вилице“ неопходно је прецизно утврдити његову локацију, природу (линеарни, уситњени), присуство или одсуство померања коштаних фрагмената. Неприхватљиво је, на пример, формулисати дијагнозу на следећи начин: „прелом тела доње вилице са десне стране“, „централни прелом доње вилице“, „прелом горње вилице“ итд. Дијагноза увек одређује метод лечења. Неки под термином „централни прелом“ подразумевају прелом између централних секутића, док други – прелом унутар четири секутића. Где почиње, а где се завршава тело вилице? Према анатомији, тело вилице је цео њен хоризонтални део од левог до десног угла. А неки аутори сматрају да тело вилице почиње од очњака, а завршава се код умњака. Што се тиче прелома у брадавом делу тела вилице, они се често називају централним преломима.

У зависности од локализације, треба разликовати следеће врсте прелома.

1. медијана - пролази између централних секутића;
2. секутић - између првог и бочног секутића;
3. очњак - који се протеже дуж линије очњака;
4. ментално - пролази на нивоу менталног форамена;
5. тело вилице - најчешће унутар чаура 5., 6., 7. зуба и медијалне ивице чаура 8. зуба;
6. угаони, односно пролази иза или близу чауре доњег 8. зуба, односно унутар доње трећине виличне гране;
7. гране вилице - унутар њене средње и горње трећине;
8. база кондиларног процеса;
9. цервикални, или вратни, пролазећи у пределу врата кондиларног процеса доње вилице;
10. прелом-дислокација - комбинација прелома кондиларног процеса са дислокацијом главе доње вилице;
11. коронарни - у пределу короноидног процеса доње вилице.

Након што је дата ознака прелома доње вилице, потребно је навести његову локализацију у заградама користећи конвенционалну ознаку зуба дуж чије чауре пролази, или зуба између којих је локализован преломни јаз.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]