Акутни фронтитис

Акутни фронтални синуситис карактерише се акутним запаљењем слузокоже фронталног синуса, које пролази кроз исте фазе (катарална, ексудативна, гнојна) које су карактеристичне за друге синуситис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци акутног фронталног синуситиса

Етиологија и патогенеза акутног фронталног синуситиса типичне су за обични синуситис; симптоми, клинички ток и могуће компликације одређени су анатомским положајем и структуром фронталног синуса, као и дужином и величином лумена фронтално-назалног канала.

Учесталост акутног фронталног синуситиса и његових компликација, тежина клиничког тока директно зависе од величине (прозрачности) фронталног синуса, дужине фронтоназалног канала и његовог лумена.

Акутни фронтални синуситис може се јавити из више следећих разлога и јављати се у различитим клиничким облицима.

• По етиологији и патогенези: банална ринопатија, механичка или барометријска траума (баро- или аеросинуситис), метаболички поремећаји, стања имунодефицијенције итд.
• Према патоморфолошким променама: катарална упала, трансудација и ексудација, вазомоторна, алергијска, гнојна, улцеративно-некротична, остеитис.
• По микробном саставу: уобичајена микробиота, специфична микробиота, вируси.
• По симптомима (по преовлађујућој карактеристици): неуралгични, секреторни, фебрилни итд.
• Према клиничком току: торпидни облик, субакутни, акутни, хиперакутни са општим тешким стањем и укључивањем суседних органа и ткива у инфламаторни процес.
• Компликовани облици: орбитални, ретроорбитални, интракранијални итд.
• Облици повезани са старењем: као и сви други синуситиси, разликује се фронтални синуситис код деце, зрелих особа и старијих особа, сваки са својим клиничким карактеристикама.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми и клинички ток акутног фронталног синуситиса

Пацијенти се жале на константан или пулсирајући бол у челу, који се шири у очну јабучицу, у дубоке делове носа, праћен осећајем пуноће и надутости у пределу надочних лукова и носне дупље. Горњи капак, унутрашња комисура ока, периокуларно подручје изгледају едематозно, хиперемично. На захваћеној страни се повећава лакримација, јавља се фотофобија, хиперемија склере, понекад анизокорија услед миозе на захваћеној страни. У јеку инфламаторног процеса, када катарална фаза прелази у ексудативну, бол у наведеном подручју се појачава, генерализује, његов интензитет се повећава ноћу, понекад постаје неподношљив, пуцајући, сузав. На почетку болести, исцедак из носа је оскудан и узрокован је углавном упалом слузокоже носа, чија је ендоскопска слика карактеристична за акутни катарални ринитис. Главобоље се појачавају са престанком исцедка из носа, што указује на њихово накупљање у запаљеном синусу. Употреба локалних деконгестива побољшава носно дисање, шири лумен средњег носног пролаза и обнавља дренажну функцију фронтално-назалног канала. То доводи до обилног исцедка из одговарајућег фронталног синуса, који се појављује у предњим деловима средњег носног пролаза. Истовремено, главобоље се смањују или престају. Остаје само бол при палпацији фронталног зареза кроз који излази медијална грана супраорбиталног живца, тупа главобоља при тресењу главом и при тапкању по надочном луку. Како се исцедак накупља, синдром бола се постепено повећава, телесна температура расте, опште стање пацијента се поново погоршава.

Горе наведени симптоми се интензивирају ноћу због повећаног отока носне слузокоже: општа главобоља, пулсирајући бол који се шири у орбиту и ретромаксиларну пределу, у пределу птеригопалатинског ганглија, који игра главну улогу у патогенези упале свих предњих параназалних синуса. Птеригопалатински ганглион, који припада парасимпатичком нервном систему, обезбеђује ексцитацију холинергичких структура унутрашњег носа и слузокоже параназалних синуса, што се манифестује ширењем крвних судова, повећаном функционалном активношћу слузокоже жлезда и повећаном пропустљивошћу ћелијских мембрана. Ове појаве су од великог значаја у патогенези дотичне болести и играју позитивну улогу у елиминацији токсичних продуката из захваћених параназалних синуса.

Објективни знаци акутног фронталног синуситиса

Приликом прегледа лица, пажња се скреће на дифузни оток у пределу суперцилијарног лука, корена носа, унутрашње комисуре ока и горњег капка, оток спољашњих омотача очне јабучице и сузних канала, оток у пределу сузног карункула, хиперемију склере и лакримацију.

Горе наведене промене изазивају тешку фотофобију. Кожа у горе наведеним областима је хиперемична, осетљива на додир, а температура јој је повишена. Притиском на спољашње-доњи угао орбите открива се болна тачка коју је описао Јуинг, као и бол при палпацији супраорбиталног зареза - излаза супраорбиталног живца. Оштра болност носне слузокоже у пределу средњег носног пролаза открива се и при индиректној палпацији дугмастом сондом.

Током предње риноскопије, у носним пролазима се откривају мукозни или мукопурулентни исцедци, који се, након њиховог уклањања, поново појављују у предњим деловима средњег носног пролаза. Посебно обилни исцедци се примећују након анемизације средњег носног пролаза раствором адреналина. Носна слузокожа је оштро хиперемична и едематозна, средње и доње носне шкољке су увећане, што сужава заједнички носни пролаз и отежава носно дисање на страни патолошког процеса. Такође се примећује једнострана хипосмија, углавном механичка, узрокована едемом носне слузокоже и додатком етмоидитиса. Понекад се примећује објективна какосмија, узрокована присуством улцеративно-некротичног процеса у пределу максиларног синуса. Понекад су средња носна шкољка и предео ager nasi истањени, као да су нагрижени.

Еволуција акутног фронталног синуситиса пролази кроз исте фазе као и горе описани акутни синуситис: спонтани опоравак, опоравак услед рационалног лечења, прелазак у хроничну фазу, појава компликација.

Прогнозу карактеришу исти критеријуми који се примењују на акутни синуситис и акутни риноетмоидитис.

Дијагноза акутног фронталног синуситиса

Дијагноза се поставља на основу горе описаних симптома и клиничке слике. Треба имати на уму да се акутна упала, започевши у једном синусу, често шири дуж природних пролаза или хематогено на суседне синусе, који могу бити укључени у инфламаторни процес са израженијом клиничком сликом и маскирати примарни жариште упале. Стога је приликом циљног дијагностиковања, на пример, акутног фронталног синуситиса, неопходно искључити болести других параназалних синуса. Дијафаноскопија, термографија или ултразвук (синускан) могу се користити као прелиминарне дијагностичке методе, али главна метода је радиографија параназалних синуса, која се изводи у различитим пројекцијама уз обавезну процену радиографске слике сфеноидног синуса. У неким случајевима, ако нехируршко лечење није довољно ефикасно и клинички симптоми се појачавају, користи се трепанопунктура фронталног синуса.

Диференцијална дијагностика се спроводи првенствено са погоршањем хроничног тромог фронталног синуситиса. Акутни фронтални синуситис такође треба разликовати од акутног синуситиса и акутног риноетмоидитиса. Ако се након пункције и испирања максиларног синуса гнојни исцедак настави појављивати у средњем носном пролазу, његовом предњем делу, то указује на присуство инфламаторног процеса у фронталном синусу.

Синдром бола код акутног фронталног синуситиса треба разликовати од различитих неуралгичних фацијалних синдрома узрокованих оштећењем грана тригеминалног нерва, на пример, од Шарлиновог синдрома изазваног неуралгијом цилионазалног нерва (предње гране nn. ethmoidales), који се обично јавља уз упалу етмоидног лавиринта: јак бол у медијалном углу ока који се шири ка корену носа; једнострани оток, хиперестезија и хиперсекреција носне слузокоже; склерална ињекција, иридоциклитис (упала ириса и цилијарног тела), хипопион (накупљање гноја у предњој комори ока, који се спушта надоле у угао коморе и формира карактеристичну жућкасту траку полумесечастог облика са хоризонталном равни), кератитис. Након анестезије носне слузокоже, сви симптоми нестају. Поред тога, акутни фронтални синуситис треба разликовати од секундарних гнојних компликација које настају код тумора фронталног синуса.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечење акутног фронталног синуситиса

Лечење акутног фронталног синуситиса се фундаментално не разликује од оног које се спроводи код других инфламаторних процеса у параназалним синусима. Главни принцип је смањење отока слузокоже фронталног синуса, обнављање дренажне функције фронтоназалног пролаза и борба против инфекције. У ту сврху, сва горе наведена средства се користе у лечењу максиларног синуса и етмоидног лавиринта: систематска интраназална примена деконгестива, уношење смеше адреналина, хидрокортизона и одговарајућег антибиотика кроз катетер у фронтални синус, у присуству формација у средњем носном пролазу (тип полипоидних ткива) које служе као препрека функционисању фронтоназалног канала, оне се нежно одгризу или аспирирају унутар нормалних ткива методом ендоскопске рипохирургије. У тежим случајевима се користи трепанопунктура фронталног синуса. Трепанопунктура фронталног синуса се изводи под локалном инфилтрационом анестезијом.

Прелиминарни рендгенски преглед параназалних синуса врши се коришћењем посебних рендгенских контрастних обележја у фронтално-назалној и бочној пројекцији ради одређивања оптималне тачке убода. Постоје различите модификације ових обележја. Најједноставније од њих су у облику крста (10x10 мм) за директну слику и кружни пречника 5 мм за бочну слику, исечен од оловног лима. Ознаке се причвршћују лепљивом траком на пројекционо подручје фронталног синуса на месту његове очекиване максималне запремине. Ознака у облику крста је референтна тачка у односу на фронтални обим фронталног синуса, кружна је у односу на највећу сагиталну величину синуса. Приликом уклањања обележја, на кожу чела се наноси шаблон који одговара положају обележја, који се користи за одређивање тачке трепанације фронталног синуса. Постоје различите модификације уређаја потребних за трепанацију, направљених углавном ручним методама. Било који инструмент се састоји од два дела: проводника у облику скраћене дебеле игле, на коју је заварен посебан држач за II и III прст леве руке, помоћу којег се игла притиска на чело и чврсто фиксира на кост на одабраној тачки, и бургије за убод, која улази у проводник у облику „мандрина“. Дужина бургије прелази дужину проводника за највише 10 мм, али не толико да се наслања на његов задњи зид приликом убода синуса. Бушилица је опремљена округлом ребрастом дршком, помоћу које оператер врши покрете бушења са бургијом уметнутом у проводник, све време осетљиво контролишући процес бушења сензацијом. Достизање ендостеума изазива осећај „мекоће“, а продор у фронтални синус - осећај „пропадања“ у њега. Важно је да се на бургију при продору у синус врши минималан притисак, што спречава грубо и дубоко продирање бургије у дубоке делове са ризиком од повреде зида мозга. Затим, чврсто фиксирајући водилицу за кост, не дозвољавајући ни најмање померање у односу на рупу направљену у фронталној кости, извадите бургију и уместо ње уметните круту пластичну водилицу. Затим, држећи водилицу у синусу, извадите металну водилицу и уметните посебну металну или пластичну канилу у синус дуж пластичне водилице, која је фиксирана за кожу чела лепљивом траком. Ова канила се користи за испирање синуса и уношење лековитих раствора у њега. Неки аутори препоручују извођење микротрепанације фронталног синуса након малог реза направљеног 2 мм изнад фронтоназалног шава, помоћу микромила. Пре операције трепанопункције фронталног синуса, врши се пажљива анемизација слузокоже средњег носног пролаза.

Хируршко лечење са широким отварањем фронталног синуса и формирањем вештачког фронтоназалног канала је индиковано само у случају гнојних компликација из суседних органа и интракранијалних компликација (остеомијелитис лобање, лептоменингитис, апсцес фронталног режња, тромбофлебитис венских плексуса орбите, тромбоза кавернозног синуса, флегмон орбите, РБН ЗН, итд.). У овим случајевима, хируршка интервенција се врши само спољашњим приступом помоћу глодалице или длета, искључујући употребу длета и чекића, јер метода уклањања коштаног ткива чекићем доводи до потреса мозга и вибрационих ефеката на лобање, што заузврат доприноси мобилизацији микротромба и њиховој миграцији кроз крвне судове и уношењу инфекције у удаљене делове мозга. Киретажа слузокоже треба да буде практично искључена, јер доприноси уништавању баријера и отварању венских емисара, што може омогућити дифузно ширење инфекције. Уклањању подлежу само површинске патолошке формације, посебно оне које зачепљују левак (гранулационо ткиво, гнојни угрушци, подручја некротичне кости, полипоидне и цистичне формације итд.).