Опуштена кожа: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Млохава кожа (син.: дерматохалаза, генерализована еластолиза) је хетерогена група генерализованих болести везивног ткива са заједничким клиничким и хистолошким променама на кожи. Разликују се наследни и стечени облици. Међу наследним лезијама разликују се аутозомно доминантни и аутозомно рецесивни тип. Описан је полно повезан тип болести, код којег су симптоми млохаве коже комбиновани са хипереластичношћу. Аутозомно доминантни тип болести има бенигни ток, лезија везивног ткива погађа углавном кожу, док рецесивни тип карактерише генерализована лезија везивног ткива.

Узроци и патогенеза млахнуте коже нису довољно проучени. Указује се на могућност поремећаја синтезе колагена са интрацелуларном акумулацијом проколагена, смањење производње тропопластина, повећање активности еластазе са смањењем функције њених инхибитора, недостатак лизин оксидазе (у X-везаном облику), смањење концентрације бакра и улога аутоимуних реакција. Инфективни процеси и имунолошки поремећаји су важни у развоју стеченог облика болести.

Клиничка слика кожних лезија је иста за све врсте болести. Кожа је покретна, лако се растеже, након престанка истезања веома споро се враћа у првобитни положај, под тежином сопствене масе виси, формирајући наборе и боре, посебно изражене на лицу у пределу капака (блефарохалаза), назолабијалном набору, на врату, грудима, стомаку, леђима, због чега млади пацијенти изгледају прерано остарели. Карактеристични су кукасти нос са извученим ноздрвама и дугачка горња усна, опуштене уши, низак промукао глас, који је последица истезања гласних жица.

У случају аутозомно рецесивног наслеђивања разликују се два клиничка облика лабаве коже. Први карактерише генерализовани поремећај структуре еластичних влакана, који се манифестује као плућни емфизем, са прогресивном плућном инсуфицијенцијом, аномалијама у структури кардиоваскуларног система са оштећењем еластичне мембране артеријских судова, укључујући плућну артерију и аорту, дивертикулама у гастроинтестиналном тракту и генитоуринарним органима. Такви дефекти могу бити узрок смрти у раном узрасту. Други облик се манифестује развојним дефектима: пре- и постнаталним заостајањем у расту, конгениталном дислокацијом кука, различитим коштаним дефектима и незатварањем предње фонтанеле.

X-везана варијанта лабаве коже карактерише се присуством коштаних избочина са обе стране форамена магнума и дивертикула бешике. Пацијенти обично имају кукасти нос и издужену горњу усну. Фибробласти пацијената и хетерозиготних носилаца у култури садрже много бакра, што указује на дефект у његовом метаболизму и повезано смањење активности лизин оксидазе.

Памоморфологија млаке коже. Епидермис је благо измењен, понекад благо атрофичан. Колагенска влакна горњег дела дермиса су опуштена, у ретикуларном слоју је откривен њихов неуређен распоред. Количина еластичних влакана у целом дермису је приметно смањена, посебно у његовим горњим деловима. Окситаланска влакна су одсутна, елаунинска влакна су једва приметна у субпапиларном плексусу. Еластична влакна ретикуларног слоја дермиса су различите дебљине, фрагментирана или имају грануларни изглед са нејасним контурама, понекад у облику прашкастих гранула које се налазе између снопова колагенских влакана; у доњем делу дермиса, еластична влакна су танка, дуга, таласаста, одсутна су око лојно-длачних фоликула. Хистохемијским прегледом је откривено повећање садржаја гликозаминогликана у основној супстанци дермиса, што је могуће повезано са променама у еластичним влакнима. Слична патологија еластичних влакана пронађена је у зиду аорте, у плућном ткиву пацијената са кардиореспираторним манифестацијама болести. Електронском микроскопијом у папиларном слоју дермиса откривени су само микрофибрили који подсећају на окситаланска влакна, елаунинска влакна су одсутна. У ретикуларном слоју налазе се кратка, неправилно обликована или сферична еластична влакна, смештена међу благо измењеним колагенским влакнима. Њихов матрикс је електронски транспарентан, без микрофибрила, који су обично видљиви међу аморфним матриксом. На местима где су микрофибрили нормално видљиви дуж периферије еластичног влакна, открива се грануларно-фибриларна супстанца. Одвојени снопови микрофибрила налазе се у близини еластичних влакана. На овим местима, SR Sayers и др. (1980) су пронашли електронски густе наслаге аморфне супстанце исте локализације. У дубљим деловима дермиса, еластична влакна су мање измењена, иако изгледају танка и кратка, а фибробласти показују знаке појачане протеинско-синтетичке функције.

Хистогенеза опуштене коже. Нормално, микрофибрили формирају мрежу која игра важну улогу у оријентацији молекула еластина (тзв. векторска синтеза) у латералним и спојевима крај-до-краја, што обезбеђује нормалну структуру еластичног влакна и његову физиолошку корисност. Код опуштене коже, однос између две главне компоненте еластичног влакна је поремећен - протеина еластина, који чини аморфну матрицу влакна, и микрофибрила. М. Леду-Корбизје (1983) сматра да код аутозомно рецесивног типа опуштене коже нема уништења еластичних влакана, већ њихове неразвијености. Одсуство елаунинских влакана и мала количина окситаланских влакана указују на кршење еластогенезе у њеним раним фазама. Еластогенеза је потпуно одсутна у папиларном слоју и блокирана је у ретикуларном слоју. У том смислу, термин „еластолиза“ је неприкладан за употребу и исправније је главни процес сматрати генерализованим поремећајем еластогенезе. Неки аутори, поред еластичних, налазе промене у колагенским влакнима у виду неравномерности њиховог пречника и цепања, слично као код Черногубов-Елерс-Данлосовог синдрома. Очигледно је да је ово повезано са заједничким карактером ензимске регулације појединачних фаза биосинтезе колагенских и еластичних влакана.

Стечена, или секундарна, еластолиза, за разлику од наследних типова, обично се јавља код одраслих као последица различитих инфламаторних кожних обољења (постинфламаторна дерматохалаза): уртикарија, опекотине, контактни дерматитис, екцем, али се може јавити и без претходне упале.

Еластолиза такође може бити манифестација Черногубов-Елерс-Данлосовог синдрома са аутозомно рецесивним наслеђивањем, еластичним псеудоксантомом, аутозомно доминантном амилоидозом. Верује се да је развој стечене еластолизе заснован на наследној предиспозицији, а претходне кожне болести су само решавајући фактор.

За разлику од наследних облика, поред уобичајених манифестација млохвате коже, на кожи су често видљиве резидуалне манифестације дерматозе против које се развила. Истовремено, лезије унутрашњих органа - плућа, срца, гастроинтестиналног тракта, сличне онима описаним код аутозомно рецесивног типа млохвате коже - нису неуобичајене, што чини горе наведену поделу ове болести на наследне и стечене облике веома условном и захтева развој додатних критеријума.

Патоморфологија лабаве коже. Хистолошка слика стечене еластолизе, поред наведених промена, може укључивати инфламаторну реакцију која указује на промене које претходе развоју лабаве коже. У дермису се понекад примећују лимфохистиоцитни инфилтрати, џиновске ћелије страних тела, примеса еозинофилних гранулоцита, еозинофилна спонгиоза, наслаге калцијума. Х. Нанко и др. (1979) сматрају да се промене на кожи код стечене еластолизе јављају као аутоимуна реакција, што је потврђено описом неколико случајева комбинације стечене еластолизе са аутоимуним болестима - мултиплим мијеломом, системским еритематозним лупусом и кожном амилоидозом. Електронско-микроскопским прегледом коже код стечене еластолизе откривена су измењена еластична влакна заједно са нормалним. Она су фрагментирана, окружена малим кратким филаментима, а остаци еластичних влакана су видљиви у облику електронски густог аморфног материјала. Дакле, код стеченог облика примећује се уништење нормално формираних еластичних влакана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]