Оптички неуритис

Запаљенски процес у очном нерву - неуритис - може се развити и у његовим влакнима и у мембранама. Према клиничком току, разликују се два облика очног неуритиса - интрабулбарни и ретробулбарни.

Оптички неуритис је инфламаторни, инфективни или демијелинизирајући процес који погађа оптички нерв. Може се класификовати офталмоскопски и етиолошки.

Офталмоскопска класификација

1. Ретробулбарни неуритис код којег оптички диск изгледа нормално, барем на почетку болести. Ретробулбарни неуритис код одраслих је најчешће повезан са мултиплом склерозом.
2. Папилитис је патолошки процес у коме је глава очног нерва захваћена примарно или секундарно у вези са променама на мрежњачи. Карактерише га хиперемија и едем диска различитог степена, што може бити праћено парапапиларним крварењима у облику „пламених језика“. Ћелије могу бити видљиве у задњем стакластом телу. Папилитис је најчешћи тип неуритиса код деце, али се може јавити и код одраслих.
3. Неуроретинитис је папилитис повезан са упалом слоја нервних влакана мрежњаче. Макуларна „звезда“ тврдог ексудата може у почетку бити одсутна, затим се развијати током дана или недеља и постати приметнија након што се едем диска повлачи. У неким случајевима, постоји парапапиларни едем мрежњаче и серозни макуларни едем. Неуроретинитис је ређи тип оптичког неуритиса и најчешће је повезан са вирусним инфекцијама и болешћу мачјег гребања. Други узроци укључују сифилис и Лајмову болест. У већини случајева, то је самоограничавајући поремећај, који се завршава за 6-12 месеци.

Неуроретинитис није манифестација демијелинације.

Етиолошка класификација

1. Демијелинизирајућа, најчешћа етиологија.
2. Параинфективно, може бити последица вирусне инфекције или вакцинације.
3. Инфективна, може бити риногена или повезана са болешћу мачјег огреба, сифилисом, лајмском болешћу, криптококним менингитисом код АИДС-а и херпес зостером,
4. Аутоимуно, повезано са системским аутоимуним болестима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Интрабулбарни оптички неуритис

Интрабулбарни неуритис (папилитис) је запаљење интраокуларног дела очног живца, од нивоа мрежњаче до крибриформне плоче склере. Овај део се назива и глава очног живца. Током офталмоскопије, овај део очног живца је доступан за преглед, а лекар може детаљно пратити цео ток запаљенског процеса.

Узроци интрабулбарног неуритиса. Узроци болести су разноврсни. Узрочници упале могу бити:

• стафилококе и стрептококе,
• узрочници специфичних инфекција - гонореја, сифилис, дифтерија, бруцелоза, токсоплазмоза, маларија, мале богиње, тифус итд.,
• вируси грипа, параинфлуенце, херпес зостер итд.

Запаљенски процес у очном нерву је увек секундарни, односно представља компликацију опште инфекције или фокалне упале било ког органа, стога је, када се појави оптички неуритис, увек неопходна консултација са терапеутом. Развој болести може бити узрокован:

• инфламаторна стања ока (кератитис, иридоциклитис, хороидитис, увеопапилитис - запаљење васкуларног тракта и главе оптичког живца);
• орбиталне болести (флегмон, периоститис) и њена траума;
• инфламаторни процеси у параназалним синусима (синуситис, фронтални синуситис, синуситис итд.);
• тонзилитис и фаринголарингитис;
• каријес;
• инфламаторне болести мозга и његових мембрана (енцефалитис, менингитис, арахноидитис);
• опште акутне и хроничне инфекције.

Од ових последњих, најчешћи узроци оптичког неуритиса су акутна респираторна вирусна инфекција (АРВИ), грип и параинфлуенца. Анамнеза таквих пацијената је веома типична: 5-6 дана након АРВИ или грипа, праћено повећањем телесне температуре, кашљем, цурењем из носа, малаксалошћу, појављује се „мрља“ или „магла“ пред оком и вид је оштро смањен, тј. јављају се симптоми оптичког неуритиса.

Симптоми интрабулбарног неуритиса. Почетак болести је акутан. Инфекција продире кроз периваскуларне просторе и стакласто тело. Прави се разлика између потпуног и делимичног оштећења очног живца. Код потпуног оштећења, вид се смањује на стотине, па чак може доћи и до слепила, код делимичног оштећења, вид може бити висок, до 1,0, али у видном пољу постоје централни и парацентрални скотоми округлог, овалног и лучног облика. Смањена је нова адаптација и перцепција боја. Индикатори критичне фреквенције треперења и лабилности очног живца су ниски. Функције ока су одређене степеном укључености папиломакуларног снопа у инфламаторни процес.

Офталмоскопска слика: све патолошке промене су концентрисане у пределу диска очног живца. Диск је хиперемичан, његова боја се може стапати са позадином мрежњаче, његово ткиво је едематозно, едем је ексудативан. Границе диска су замућене, али нема велике избочине, као код стагнантних дискова. Ексудат може да испуни васкуларни левак диска и да имбибира задње слојеве стакластог тела. У овим случајевима, фундус ока није јасно видљив. Примећују се пругасте и попречно испрекидане хеморагије на или близу диска. Артерије и вене су умерено проширене.

Флуоресцеинска ангиографија показује хиперфлуоресценцију: у случају потпуног оштећења целог диска и у случају делимичног оштећења одговарајућих зона.

Акутни период траје 3-5 недеља. Затим оток постепено спада, границе диска постају јасне, а хеморагије се решавају. Процес се може завршити потпуним опоравком и обнављањем визуелних функција, чак и ако су оне у почетку биле веома ниске. Код тешког неуритиса, у зависности од врсте инфекције и тежине њеног тока, нервна влакна одумиру, фрагментарно се распадају и замењују глијалним ткивом, односно процес се завршава атрофијом очног живца. Степен атрофије варира - од безначајне до потпуне, што одређује функције ока. Дакле, исход неуритиса је распон од потпуног опоравка до апсолутног слепила. Код атрофије очног живца, на фундусу је видљив монотоно блед диск са јасним границама и уским филиформним судовима.

Ретробулбарни оптички неуритис

Ретробулбарни неуритис је запаљење оптичког нерва у подручју од очне јабучице до хијазме.

Узроци ретробулбарног неуритиса су исти као и узроци интрабулбарног неуритиса, коме се додаје силазни инфекција код болести мозга и његових мембрана. Последњих година, један од најчешћих узрока овог облика оптичког неуритиса постале су демијелинизирајуће болести нервног система и мултипла склероза. Иако ова друга не спада у праве инфламаторне процесе, у целокупној светској офталмолошкој литератури оштећење органа вида код ове болести описано је у одељку посвећеном ретробулбарном неуритису, пошто су клиничке манифестације оштећења оптичког нерва код мултипле склерозе карактеристичне за ретробулбарни неуритис.

Симптоми ретробулбарног неуритиса. Постоје три облика ретробулбарног неуритиса - периферни, аксијални и трансверзални.

У периферном облику, инфламаторни процес почиње од омотача очног живца и шири се на његово ткиво дуж септа. Инфламаторни процес је интерстицијалне природе и праћен је акумулацијом ексудативног излива у субдуралном и субарахноидалном простору очног живца. Главне тегобе пацијената са периферним неуритисом су бол у орбиталној регији, који се појачава покретима очне јабучице (мембрански бол). Централни вид није оштећен, али се у видном пољу открива неравномерно концентрично сужавање периферних граница за 20-40°. Функционални тестови могу бити у границама нормале.

У аксијалном облику (најчешћем), инфламаторни процес се развија претежно у аксијалном снопу, праћен оштрим смањењем централног вида и појавом централних скотома у видном пољу. Функционални тестови су значајно смањени.

Трансверзални облик је најтежи: запаљенски процес захвата целокупно ткиво очног живца. Вид се смањује на стотине, па чак и до слепила. Упала може почети на периферији или у аксијалном снопу, а затим се шири дуж септа на остатак ткива, узрокујући одговарајућу слику упале очног живца. Функционални тестови су изузетно ниски.

Код свих облика ретробулбарног неуритиса, у акутном периоду болести нема промена на фундусу, тек након 3-4 недеље долази до деколоризације темпоралне половине или целог диска - силазне делимичне или тоталне атрофије очног живца. Исход ретробулбарног неуритиса, као и интрабулбарног, креће се од потпуног опоравка до апсолутног слепила погођеног ока.

Лечење оптичког неуритиса

Главни правац терапије неуритиса (интра- и ретробулбарног) треба да буде етиопатогенетски, у зависности од утврђеног узрока болести, али у пракси га није увек могуће утврдити. Пре свега, прописују се:

• антибиотици пеницилинске серије и широког спектра деловања; непожељно је користити стрептомицин и друге антибиотике ове групе;
• сулфонамидни лекови;
• антихистаминици;
• локална хормонска (пара- и ретробулбарна) терапија, у тешким случајевима - општа;
• комплексна антивирусна терапија за вирусну етиологију болести: антивирусни лекови (ацикловир, ганцикловир, итд.) и индуктори интерфероногенезе (полудан, пирогенал, амиксин); употреба кортикостероида је контроверзно питање;
• симптоматска терапија: средства за детоксикацију (глукоза, хемодез, реополиглуцин); лекови који побољшавају оксидационо-редукционе и метаболичке процесе; витамини Ц и Б.

У каснијим фазама, када се појаве симптоми атрофије оптичког живца, прописују се антиспазмодици који утичу на ниво микроциркулације (трентал, сермион, ницерголин, никотинска киселина, ксантинол). Препоручљиво је спровести магнетну терапију, електричну и ласерску стимулацију.