Мукоцеле синуса: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Мукоцела параназалних синуса је јединствена ретенциона сакуларна циста једног параназалног синуса, настала као резултат облитерације изводног канала носа и акумулације мукозних и хијалинских секрета унутар синуса, као и елемената епителне десквамације.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Мукоцела параназалних синуса је ретка болест која се јавља и код жена и код мушкараца, код ових других чешће у интервалу између 15 и 25 година. Веома ретко, мукоцела параназалних синуса се јавља код особа млађих од 10 година и после 45 година. Најчешће, мукоцела параназалних синуса је локализована у фронталном синусу, затим у етмоидном лавиринту или на граници између њих, што често доводи до продирања „цисте“ у очну дупљу, узрокујући егзофталмос – чињеница која објашњава њено често откривање од стране офталмолога. Веома ретко, мукоцела је локализована у сфеноидним и максиларним синусима. Али одонтогене цисте су често локализоване управо у овим последњим.

Узроци синусна мукоцела

Очигледни узроци мукоцеле параназалних синуса су опструкција изводних канала, која настаје као резултат или инфламаторног процеса, или утицаја остеома или последица трауме. Доприносећи фактори могу бити различите аномалије у развоју скелета лица, укључујући и параназалне синусе. Одсуство дренажне функције синуса и накупљање слузи и њених продуката распада у њему, одсуство кисеоничне средине, која је толико неопходна за нормално функционисање слузокоже синуса и његових жлезданих елемената, доводи до стварања катаболите са токсичним својствима, повећавајући активност остеокласта и иритирајући нервне завршетке ВНС-а, што повећава активност слузокожних жлезда, узрокујући повећану секрецију. Добијени зачарани круг доприноси развоју хроничне асептичне упале мукоцеле, а њена инфекција - акутном емпијему синуса. Дакле, прогресивно нагомилавање отпадних производа слузокоже синуса и његових жлезданих елемената доводи до повећања притиска на његову слузокожу и коштане зидове, њихове атрофије, проређивања и стварања ерозије, кроз коју мукоцела продире у суседне шупљине и анатомске формације.

Патогенеза

Патогенеза мукоцеле параназалних синуса. У патогенези мукоцеле параназалних синуса, различити аутори су разматрали различите „теорије“ о њеном настанку:

1. „Моногландуларна теорија“ објашњава појаву мукоцеле блокадом једне слузокоже жлезде, што резултира њеним ширењем, пролиферацијом епителног слоја и формирањем слузокоже;
2. „морфогенетска теорија“ позива се на конгенитални поремећај развоја ћелија етмоидног лавиринта, по аналогији са одонтогеним цистама;
3. „Теорија компресије“ фаворизује баналну блокаду изводних канала, формирање агресивног садржаја мукоцеле и активацију остеокласта, што доводи до уништења костију.

Патолошка анатомија мукоцеле параназалних синуса. Хистолошке студије су показале да се као резултат формирања мукоцеле, цилијарни стубчасти епител трансформише у вишеслојни равни епител, лишен цилијарног апарата. Када цистична формација излази из синуса у околна мека ткива, њена мембрана је споља прекривена влакнастим слојем. Садржај мукоцеле има вискозну желатиноподобну конзистенцију, жућкасто-беле је боје, асептичан је и нема мирис. Коштани зидови атрофирају и постају тањи, стичући изглед пергамент папира, затим се ресорбују са формирањем дефекта. У коштаном ткиву преовлађују остеокласти.

Симптоми синусна мукоцела

Развој мукоцеле параназалних синуса је веома спор и пролази кроз три периода:

1. латентни период;
2. период екстериторијализације, односно изласка цисте изван синуса;
3. период компликација.

Латентни период је потпуно асимптоматски, без икаквих субјективних или објективних знакова. У ретким случајевима, јавља се периодична унилатерална ринореја, која је узрокована привременим отварањем фронтоназалног канала или пробојем слузокоже садржаја цисте кроз отворе који комуницирају ћелије етмоидног лавиринта са носном шупљином. Ако се циста инфицира током овог периода, клинички ток поприма ток обичног акутног гнојног синуситиса.

Период екстериторијализације карактеришу субјективни и објективни симптоми. Код фронталне локализације мукоцеле најчешће се јављају различити очни симптоми, јер код ове локализације у огромној већини случајева циста пролабира у орбиту. У овом случају, пацијент и други око њега примећују оток у горњем унутрашњем делу орбите, након чега се, после неког времена, појављује диплопија, што указује на компресивни ефекат мукоцеле на очну јабучицу. Када се циста шири на задњи пол очне јабучице, долази до притиска на оптичке живце, што узрокује смањење видне оштрине и појаву периферног скотома овог ока. Када се циста шири напред и надоле, јавља се епифора као резултат дисфункције сузних канала. Са даљим развојем процеса, јавља се неуралгични бол као резултат компресије сензорних живаца првог вегвија тригеминалног нерва цистом, који се може ширити у орбиту, горњу вилицу и зубе одговарајуће стране.

Оток који се развио је гладак и густ на додир, стварајући утисак да је једна целина са кости која га окружује. Код значајног проређивања кости изнад ње, могућа је појава крепитације, а ако се у кости формира дефект, његове ивице су неравне, назубљене и савијене ка споља. У већини случајева, предња риноскопија не открива никакве промене. Понекад, код значајног пролапса цисте према доле, може се видети оток у средњем носном пролазу, прекривен нормалном слузокожом, који потискује средњу носну шкољку према носној прегради.

Период компликација карактеришу разне секундарне патолошке манифестације.

Дијагностика синусна мукоцела

Дијагноза у латентном периоду може се поставити само случајно током рендгенског прегледа лобање, спроведеног из неког другог разлога. Промене у параназалним синусима откривене у овом периоду углавном не пружају директне индикације о присуству мукоцеле; само искусан радиолог може посумњати на присуство волуметријског процеса у синусу (најчешће у фронталном синусу) на основу знакова као што су његово потпуно засјењење или присуство заобљене сенке, неуобичајено велики синус, стањивање и разређивање његових зидова и померање интерсинусног септума изван средње равни. Понекад су у овом периоду контуре захваћеног синуса избрисане и нејасне. Понекад се утврђује померање фронталног синуса надоле, у пределу етмоидног лавиринта. Међутим, сви ови знаци се не могу узети у обзир ако је сврха рендгенског прегледа, на пример, садржај лобање, и могу се тумачити као „индивидуална варијанта норме“, посебно када се примећују било какви неуролошки симптоми који указују на болест мозга, одвлачећи пажњу лекара од процене стања носне дупље.

Током периода екстериторијализације мукоцеле, само на основу горе описаних знакова, дијагноза „мукоцеле“ може се појавити само као једна од верзија постојеће болести. Међу осталим верзијама, није искључено присуство примарне конгениталне орбиталне цисте, као што је дермоидна циста, менингоцела, енцефалоцела или нека неоплазма. У овом случају, коначна дијагноза (не увек!) може се успоставити само као резултат рендгенског (ЦТ, МРИ) прегледа.

У огромној већини случајева мукоцеле фронталног синуса, деструктивне коштане промене се јављају у суперомедијалном углу орбите и њеном горњем зиду, које се радиографски манифестују присуством хомогене, овалне сенке са глатким контурама које се протежу изван синуса, прекидом контура орбите и разарањем костију (ресорпцијом коштаног ткива) у пределу сузне кости. Истовремено, циста може продрети у предње ћелије етмоидног лавиринта и, уништавајући медијални део горњег зида максиларног синуса, продрети у овај синус.

Међутим, најчешће се мукоцела етмоидног лавиринта протеже ка орбити, стискајући папирну плочу у њу и уништавајући ову кост. Локализација мукоцеле у сфеноидном синусу најчешће, у својим клиничким манифестацијама које се тичу поремећаја вида, симулира тумор базе лобање или етмоидног лавиринта, или цистични арахноидитис у пределу оптичке хијазме. У овом случају, темељан рендгенски (укључујући ЦТ) преглед или МРИ омогућавају успостављање дефинитивне дијагнозе мукоцеле. Радиолошки, мукоцела сфеноидног синуса се манифестује повећањем запремине синуса, присуством хомогене сенке, жаришта ресорпције и истањивања зидова синуса, укључујући и интерсинусну септуму.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи са остеомом у почетној фази екстериторијализације мукоцеле, када је ова последња још увек прекривена танким слојем омекшале кости, стиснуте у орбиту, етмоидни лавиринт или максиларни синус. У овој фази, мукоцелу треба разликовати и од остеосаркома, сифилитичког остеопериоститиса или гуме, првенствено локализованих у овој области. Током периода екстериторијализације мукоцеле, она се разликује од конгениталне орбиталне цисте, на пример, од дермоидне цисте или мукоцеле и енцефалоцеле, локализованих на истим местима где се мукоцела обично манифестује.

Менингоцела се карактерише избочином можданих овојница изван лобање, формирајући хернирану кесу испуњену цереброспиналном течношћу. Ова кеса се затим постепено пуни можданом материјом, формирајући енцефалоцелу. Менингоцела се обично налази у средњој линији, заузимајући фронтално-интерорбитални простор, што је разликује од мукоцеле фронталног синуса. Радиографски, менингоцела се визуализује као сенка ниског интензитета која се налази у корену носа. Настајући одмах након рођења, мукоцела како расте деформише коштано ткиво у фронтално-етмоидно-назалној регији, па се на рендгенским снимцима снимљеним у супраорбито-фронталној пројекцији простор између орбита визуализује као значајно проширен. Због своје локализације, мукоцела покрива суперомедијалне контуре орбите, деформише њене зидове и потискује очну јабучицу напред, надоле и у страну, чиме узрокује егзофталмус и диплопију. У фронтално-назалној пројекцији, хернијални отвор се на рендгенском снимку појављује као значајно проширена дехисценција са заглађеним контурама.

Компликације мукоцеле се деле на инфламаторне и механичке. Када се мукоцела инфицира, формира се пиоцела, што резултира модификацијом радиографске слике: долази до значајнијег разарања костију, што повећава она која су се догодила код претходне неинфициране мукоцеле. Поред тога, инфламаторни процес се може проширити на суседне синусе и ткива, узрокујући емпијем.

У неким случајевима, гнојење мукоцеле доводи до формирања спољашње фистуле, најчешће у пределу горњег унутрашњег угла орбите. Ако се ерозија кости јави у пределу задњег зида фронталног синуса, запаљенски процес се шири на предњу лобањску јаму, узрокујући једну или више интракранијалних компликација одједном: екстра- или субдурални апсцес, гнојни менингитис или менингоенцефалитис, апсцес мозга или тромбозу горњег сагиталног или кавернозног синуса.

Механичке компликације настају услед притиска мукоцеле, који она врши на анатомске структуре које су у директном контакту са њом. Компресија ових структура доводи до њихове атрофије и дегенерације (стварање ерозија у коштаном ткиву, дегенеративно-дистрофичне промене у параназалним синусима, запустење крвних судова са поремећајем исхране одговарајућих структура, тригеминална неуралгија итд.), а стални притисак растуће мукоцеле на очну јабучицу или сузне органе доводи до њиховог померања, деформације и дисфункције (лакримација, секундарни дакриоциститис, диплопија, епифора итд.). Како напомиње В. Раковену (1964), ове механичке компликације често доводе до или су праћене апсцесом или флегмоном орбите, панофталмитисом итд.

Третман синусна мукоцела

Лечење мукоцеле је искључиво хируршко. Обично се препоручује извођење РО на фронталном синусу са потпуном киретажом слузокоже и уклањањем слузокоже, образлажући овај приступ страхом да преостали делови слузокоже и њихов жлездани апарат могу довести до рецидива мукоцеле. Такође се препоручује стварање широке дренаже синуса са носном шупљином на месту облитерисаног фронтоназалног канала. Међутим, како је показало искуство бројних домаћих и страних аутора, прекомерни радикализам у хируршкој интервенцији код мукоцеле фронталног синуса не оправдава себе. Довољно је само уклонити сакуларну цистичну формацију и формирати широку спојницу синуса са носном шупљином ендоназалном методом, док, с једне стране, нема потребе за потпуном киретажом слузокоже синуса, а с друге стране, ендоназално отварање етмоидног лавиринта са дренажом и аерацијом постоперативне шупљине је обавезно.

Ако се мукоцела развија само у етмоидном лавиринту и пролабира у носну дупљу без продирања у фронтални синус и посебно у орбиту, онда се ограничавају на отварање ћелија етмоидног лавиринта кроз булу етмоидалис са што ширим екстирпацијом ћелија етмоидног лавиринта.

Код мукоцеле сфеноидног синуса или максиларног синуса, они се отварају на уобичајен начин, уклања се мукозни кесиц уз ограничено стругање слузокоже на оним местима одакле мукоцела потиче и формира се стабилан дренажни отвор синуса.

У постоперативном периоду, синус се пере 2-3 недеље антисептичким растворима ендоназално кроз новоформирану анастомозу. Уколико се појаве гнојне компликације, у зависности од њихове локације, распрострањености и природе клиничког тока, изводи се опсежна хируршка интервенција у складу са принципима гнојне хирургије.