Малформације носних септума: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Развојни дефекти носне преграде манифестују се њеном закривљеношћу.

Готово сви здрави људи имају нека одступања носне преграде, која им, међутим, не изазивају никакву нелагодност. Патолошке су само оне закривљености носне преграде које ометају нормално дисање кроз нос и повлаче за собом неке болести носа, параназалних синуса и ушију. Деформације носне преграде могу бити изузетно разноврсне; међу њима се разликују задебљања, различите врсте закривљености, спинозне и чешљасте деформације, закривљености у облику слова C или S и разне комбинације ових деформација.

Закривљености могу бити локализоване у свим деловима носне преграде, мада су много ређе у задњим деловима носне преграде. Понекад се примећују закривљености у облику прелома, када је горњи део савијен под углом у односу на доњи део. Задебљања у облику шиљака и гребена обично се налазе на конвексном делу носне преграде, углавном на споју хрскавице са горњом ивицом вомера. Код деце млађе од 7 година, закривљеност носне преграде је ретка, иако је француски ринолог М. Шатеље тврдио да је приметио закривљеност носне преграде чак и у ембриону. Развој закривљености носне преграде почиње приближно са 5-7 година и наставља се до 20. године, када се завршава развој коштаног скелета максилофацијалне регије.

Појава девијације носне преграде објашњава се неравномерним растом хрскавице носне преграде и њеног коштаног „оквира“ који формирају свод и под носне дупље: док се коштани скелет развија прилично споро, хрскавица га престиже у развоју и, због затвореног простора, закривљена је током раста. Још један разлог за закривљеност носне преграде може бити порођајна повреда носа или његово нагњечење у постнаталном периоду, што узрокује прелом његових хрскавица.

Најчешћи тип деформације носне преграде је такозвана есенцијална закривљеност носне преграде, о чијем настанку постоје различите теорије.

Ринолошка теорија објашњава закривљеност носне преграде код деце са оштећеним носним дисањем, услед чега се развија готски свод тврдог непца, који притиска одоздо на носну преграду и криви је. Аутори ове теорије виде доказ за то у чињеници да се благовременим обнављањем носног дисања (аденотомијом) не јавља закривљеност носне преграде.

Теорија о конгениталним девијацијама носне преграде објашњава ову дисгенезу наследном предиспозицијом ка деформацијама носне преграде. Ова теорија налази доказе у одговарајућим клиничким запажањима.

Биолошка теорија према којој се закривљеност носне преграде јавља само код људи због усвајања вертикалног положаја током еволуције и повећања масе мозга, чији притисак на базу лобање, а посебно на дно предње лобање, доводи до деформације носне преграде. Аутори ове теорије виде потврду за то у чињеници да 90% мајмуна има нормалне, не закривљене носне преграде.

Теорија рахитичне генезе девијација носне преграде објашњава овај дефект примарним поремећајима у процесу остеогенезе и морфолошким дисплазијама које одговарају овој болести.

Стоматолошка теорија види узрок закривљености носне преграде у развојним поремећајима максилофацијалне регије (неразвијеност горње вилице, високо тврдо непце, присуство прекобројних зуба, што на крају доводи до деформације ендоназалних структура).

Симптоми и клинички ток. Главна примарна манифестација патолошке закривљености носне преграде је оштећено дисање кроз нос са једне или обе стране, што може изазвати и оштећену олфакторну функцију. Оштећена нормална аерација носне дупље доводи до секундарних промена у циркулацији крви у носним шкољкама, загушења, отока, трофичких поремећаја, све до развоја различитих врста неинфламаторних, а затим и инфламаторних болести носне дупље и параназалних синуса (хипертрофија шкољки, носни полипи, синуситис). Риноскопија открива различите облике закривљености носне преграде. Обично се на конкавној страни девијације носне преграде налази компензаторна хипертрофија доње или средње шкољке, која одговара овој конкавности. Контактни гребени и бодље носне преграде, који се наслањају на носне шкољке, узрок су иритације осетљивих и аутономних нервних влакана, богато заступљених у носној слузокожи, што је узрок вазомоторних поремећаја у носној дупљи, а затим и трофичких поремећаја њених анатомских формација. Клинички ток закривљености носне преграде може се развијати у два смера - адаптација на овај дефект са умерено компензованим закривљеностима, када је могућ мешовити тип дисања - орални и назални, и маладаптација на овај дефект, када је носно дисање одсутно и када закривљеност носне преграде изазива рефлексне локалне и опште реакције. Код маладаптације постоји велика вероватноћа развоја многих компликација.

Компликације. Девијације носне преграде могу изазвати и одржавати инфламаторне процесе локално, у близини и на даљину. Спречавањем аерације и дренаже носа и параназалних синуса, деформације носне преграде доприносе хроничности акутног ринитиса, стварају услове за развој синуситиса и његовог хроничног тока, дисфункције слушне цеви и инфламаторне болести средњег ува. Због сталног дисања на уста, фарингитис и акутни тонзилитис постају чести, прелазећи у хроничне облике. Оштећено носно дисање искључује важне функције унутрашњег носа, као што су дезинфекција, влажење и загревање удисаног ваздуха, што доприноси развоју акутног и хроничног ларингитиса, трахеитиса и инфламаторних болести доњих дисајних путева.

Лечење девијација носне преграде је само хируршко и у случајевима када декомпензује респираторну функцију носа, посебно када је већ настала једна или друга од горе наведених компликација ове декомпензације. Међутим, код компликација које карактеришу гнојни инфламаторни процеси (хронични гнојни синуситис, хронични тонзилитис, салпингоотитис и гнојна упала средњег ува итд.), пре него што се приступи хируршкој корекцији деформација носне преграде, неопходно је санитирати сва горе наведена жаришта инфекције. Контраиндикације за хируршке интервенције на носној прегради су и стоматолошка обољења (каријес, гингивална пиореја, пародонтитис итд.), која такође подлежу преоперативној санитацији.

Метод и обим хируршке интервенције зависе од врсте деформације носне преграде. У присуству бодљи, избочина, малих гребена, ограничавају се на њихово субперихондријумско уклањање (кристотомија). У случају значајних закривљености (C- или S-облика или угаоних), које се шире на велики део носне преграде, прибегавају ресекцији носне преграде према Килијану, при чему се уклања готово сва њена хрскавица. Ова врста операције карактерише се радикализмом и често доводи до накнадне атрофије слузокоже носне преграде, све до њене спонтане перфорације, чији је узрок одсуство хрскавице, која очигледно обавља не само потпорну, већ и одређену трофичку функцију.

У том смислу, В. И. Војачек (1953) је написао: „Страни аутори су, напротив, предлагали уклањање свих скелетних делова септума, што је у многим аспектима било неповољно (септум је често био рађен плутајућим, формиране су пролазне перфорације, искључена је могућност додатне интервенције у случајевима делимичног успеха итд.). Поред тога, када је потребна само једноставна мобилизација септума, ресекција његових скелетних делова није ни на који начин оправдана.“ Не може се а да се не сложи са овом последњом изјавом, јер, иако се односи на конкретан случај, она одражава универзални концепт изузетног научника о принципу нежности у ОРЛ хирургији.

Да би се елиминисала ова компликација, В. И. Војачек је предложио „субмукозно редресирање, или субмукозну мобилизацију скелета септума“, која се састоји у једностраном одвајању слузокоже са перихондријумом од хрскавице и њеној дисекцији на одвојеној страни на неколико дискова, без сечења слузокоже и перихондријума супротне стране. Ова манипулација чини носну септу мобилном и подложном корекцији (редресирању), која се врши „притиском назалног дилататора“ на закривљене делове носне септуме који су постали покретни. Фиксација овако исправљене носне септуме врши се помоћу тампонаде чврсте петље током 48 сати, затим се замењује лакшом, која се мења свакодневно током 3-4 дана. Уочавајући позитивне аспекте методе мобилизације хрскавице носне септуме коју је предложио В. И. Војачек, треба напоменути да је она ефикасна само код „суптилних“ закривљености, када је деформисан само средњи (хрскавичави) део носне септуме, који се лако мобилише и редресује. Када је хрскавица оштро задебљана, постоје масивни хрскавичави и коштани гребени, ова метода, у принципу, није применљива и потребни су други хируршки приступи, засновани на принципима ендоназалне ринопластике, наравно, уз оптимално очување оних структура које се могу користити за реконструкцију носне преграде.

Арсенал ринолошких инструмената требало би да садржи и скалпел са оштрим врхом, равна длета, маказе за нос, форцепс за нос и уши, као и претходно припремљене тампоне за петљу и уметање натопљене вазелинским уљем са суспензијом антибиотика или сулфаниламида за тампонаду петље према В. И. Војачеку.

Хируршка техника. У случају избочина, трња и гребена који се налазе у предњим деловима носне преграде, а који сметају пацијенту, могу се уклонити равним длетом након одвајања мукоперихондријумског режња од њихове површине. Резан се одлепи након што се направи рез преко ових деформација. Након уклањања дефекта, листови мукоперихондријумског режња се враћају на место и фиксирају газним тампонима 48 сати. Ако горе наведене деформације утичу и на коштани део, иста операција се изводи са коштаним гребенима, заглађујући их равним или жлебљеним длетом користећи лагане ударце хируршког чекића.

У случају значајнијих закривљености носне преграде и присуства великих коштано-хрскавичавих гребена, посебно контактних, који узрокују значајне функционалне поремећаје, прибегавају операцији коју је предложио Килијан и назвао „субмукозна ресекција носне преграде“ или „операција септума“. У ствари, ово није субмукозна ресекција, већ субперихондрална и субпериостеална (ако говоримо о коштаним деформацијама) ресекција, пошто правилно изведена операција подразумева одвајање слузокоже заједно са перихондријумом и периостом. Килијанова операција је подразумевала потпуно уклањање носне преграде, што је у већини случајева функционално и патогенетски неоправдано. Тренутно, ринохирурзи покушавају да током операција септума сачувају оне фрагменте хрскавице који не ометају носно дисање, већ га чак, напротив, олакшавају, обезбеђујући крутост носне преграде.

Локална анестезија или интратрахеална анестезија. Код локалне анестезије, премедикација се примењује пре операције како би се елиминисао преоперативни психоемоционални стрес, смањила рефлексна ексцитабилност, осетљивост на бол, лучење пљувачних жлезда, а код интратрахеалне опште анестезије са вештачком вентилацијом - и бронхијалних жлезда, потенцирали локални и општи анестетици. Да би се обезбедио адекватан сан пре операције, преписују се транквилизатор (седуксен или феназепам) и таблета за спавање из групе барбитурата (фенобарбитал) перорално увече. Ујутру, 30-40 минута пре операције, примењују се седуксен, промедол и атропин у дозама које одговарају телесној тежини и старости пацијента. За пацијенте склоне алергијским реакцијама, у премедикацију се укључују антихистаминици (пиполфен, дифенхидрамин, супрастин). Непосредно пре операције врши се апликативна (дикаин, кокаин) и инфилтрациона анестезија (1% раствор новокаина са адреналином).

У присуству коштаних гребена у доњим деловима септума и у подручју његовог преласка на дно носне дупље, препоручљиво је допунити ову локализацију примене анестетика његовом инфилтрацијом у подручје дна носне дупље. У неким случајевима, код великих коштаних гребена који се протежу до дна носне дупље, 1-2 мл ултракаина се убризгава субпериостално у пределу френулума горње усне са стране гребена како би се спречиле оштре болне сензације које се јављају у секутићима када се ови коштани гребени уклањају. Правилном субперихондријумском ињекцијом новокаина са адреналином, слузокожа носне преграде постаје бела, док новокаин под притиском шприца производи хидраулично одвајање перихондријума, што потом олакшава операцију.

У предворју носа се прави лучни рез са унутрашњом конкавношћу, дужине 2 цм, са стране конкавног дела закривљености на споју слузокоже са кожним делом до хрскавице, покушавајући да се она не оштети или перфорира. Затим се слузокожа са перихондријумом одваја са стране реза до дубине деформисаног дела носне преграде, све време притискајући хрскавицу како се не би перфорирао мукоперихондријумски режањ. Након тога, четвороугаона хрскавица у предворју носа се сече без повреде перихондријума супротне стране, остављајући траку од 2-3 мм да би се одржао ослонац за врх носа; између ње и перихондријума супротне стране се убацује тупи распаторијум и он се одваја до потребне дубине. Ако постоје ожиљци између перихондријума и хрскавице, они се пажљиво дисецирају погодним инструментом за сечење, покушавајући да се не перфорира мукоперихондријумски режањ. Слично одвајање се врши преко коштаних гребена. Треба нагласити да повољан ток постоперативног периода зависи од успеха одвајања слузокоже. Перфорације латица слузокоже се често јављају чак и код искусних хирурга, али је важно да те перфорације нису пролазне, тј. да се не налазе једна насупрот другој, у супротном ће се у постоперативном периоду неизбежно развити хронична перфорација носне преграде са могућим познатим последицама (атрофија слузокоже, хрипање итд.). Затим се, коришћењем одговарајућих инструмената за сечење - равног длета, Беланжеровог ножа, ластиног репа или шиљатог скалпела - уклања само закривљени део носне преграде, чувајући уклоњене делове на операционом столу за инструменте за евентуалну пластичну операцију пролазне перфорације носне преграде. Приликом уклањања хрскавице носне преграде одозго, дуж њеног задњег дела, чува се трака хрскавице ширине 2-3 мм како би се спречило спуштање носног задњег дела. Коштани гребени који ометају постављање режњева слузокоже обарају се длетом. Фрагменти хрскавице и кости уклањају се Луковим или Брунинговим пинцетом. Коштане површине које преостају након уклањања гребена и бодљи се заглађују длетом. Пре полагања и шивења ране, проверити присуство хрскавичавих и коштаних крхотина између латица слузокоже, испрати шупљину између њих изотоничним раствором натријум хлорида са антибиотиком, затим вратити латице слузокоже на место и на ивице реза нанети 1-2 свилена или кстгут шава. Операција се завршава густом петљом тампонадом према В. И. Војачеку тампонима натопљеним вазелинским уљем са суспензијом антибиотика. Нанети хоризонтални завој у облику праћке, који треба заменити свежим пре спавања. Тампони се уклањају после 2-3 дана.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]