Лечење везикоуретералног рефлукса

Савремени третман везикоуретералног рефлукса обухвата скуп мера (терапеутских и хируршких) усмерених на отклањање узрока рефлукса и отклањање његових последица. Лечење везикоуретералног рефлукса свакако је одређено његовим узроком и обликом.

Ако је узрок развоја болести био запаљен процес у бешици, онда се најчешће (то се првенствено односи на девојчице) код пацијената открива блага бубрежна дисфункција и болест I-II стадијума. У овом случају, цистоскопија открива карактеристичне знаке хроничног циститиса код пацијената, отвор се налази на уобичајеном месту и има прорезан или конусни облик према Лиону. Потребно је проценити ефикасност конзервативног лечења које је пацијент претходно спроводио: у случају нередовне употребе лекова или одсуства сложеног патогенетског лечења, прописује се конзервативна терапија. Ако претходно спроведена (током 6-8 месеци) терапија није дала ефекат и открије се погоршање бубрежне функције, онда нема смисла наставити је: у овим случајевима је индикована хируршка корекција. Ако се утврди позитивна динамика, конзервативно лечење се наставља. Код већине пацијената ове групе, хронични циститис се дијагностикује током цистоскопије, а такође се утврђује да се анатомски отвори уретера налазе у нормалним положајима у троуглу мокраћне бешике.

Лечење везикоуретералног рефлукса лековима

Конзервативна тактика има за циљ елиминисање запаљеног процеса и обнављање функције детрузора. Комплексна терапија код девојчица се спроводи заједно са дечјим гинекологом. Приликом планирања терапијских мера, узима се у обзир природа тока хроничног циститиса, посебно код девојчица и жена. Елиминација инфекције генитоуринарног система је главна карика у лечењу секундарног везикоуретералног рефлукса. Шема савременог антибактеријског третмана:

• бета-лактамски полусинтетски аминопеницилини:
• амоксицилин са клавуланском киселином - 40 мг/кг дневно, орално током 7-10 дана;
• Цефалоспорини 2. генерације: цефуроксим 20-40 мг/кг дневно (у 2 дозе) 7-10 дана: цефаклор 20-40 мг/кг дневно (у 3 дозе) 7-10 дана;
• Цефалоспорини 3. генерације: цефиксим 8 мг/кг дневно (у 1 или 2 дозе) 7-10 дана: цефтибутен 7-14 мг/кг дневно (у 1 или 2 дозе) 7-10 дана:
• фосфомицин 1,0-3,0 г/дан.

Након употребе бактерицидних лекова (антибиотика), прописан је дуги курс уросептичког лечења везикоуретералног рефлукса:

• деривати нитрофурана: нитрофурантоин 5-7 мг/кг дневно орално током 3-4 недеље;
• деривати кинолона (нефлуорисани): налидиксична киселина 60 мг/кг дневно орално током 3-4 недеље: пипемидинска киселина 400-800 мг/кг дневно орално током 3-4 недеље; нитроксолин 10 мг/кг дневно орално током 3-4 недеље:
• сулфонамиди: ко-тримоксазол 240-480 мг/дан орално током 3-4 недеље,

Да би се повећала ефикасност лечења циститиса код старије деце, користи се локална терапија - интравезикалне инсталације, које треба користити са опрезом код пацијената са високим степеном болести. Важно је запамтити да запремина раствора не сме прећи 20-50 мл.

Решења за интравезикалне инсталације:

• сребрни протеинат
• солкосерил;
• хидрокортизон;
• хлорхексидин;
• нитрофурал.

Ток лечења се израчунава за 5-10 инсталација, са булозним циститисом, понављају се 2-3 курса. Ефикасност лечења је позитивно погођена додавањем локалне терапије физиотерапијом.

Ако је узрок болести неурогена дисфункција бешике, онда лечење треба да буде усмерено на отклањање дисфункције детрузора. У случају хипорефлексије детрузора и детрузор-сфинктерске дизинергије са великом количином резидуалног урина, често се користи дренажа бешике уретралним катетером, на чијој позадини се спроводи конзервативни етиолошки третман везикоуретералног рефлукса.

Елиминација функционалних поремећаја уринарног тракта је сложен задатак и захтева дуго време.

У случају хипорефлексивног детрузора препоручује се:

• режим присилног мокрења (сваких 2-3 сата);
• купке са морском сољу;
• глицин 10 мг/кг дневно орално током 3-4 недеље;
• електрофореза са неостигмин метил сулфатом, калцијум хлоридом; ултразвучно излагање подручју бешике; електрична стимулација;
• стерилна интермитентна катетеризација бешике.

За прекомерну активност детрузора, препоручује се:

• толтеродин 2 мг/дан орално током 3-4 недеље;
• оксибутинин 10 мг/дан орално током 3-4 недеље;
• троспијум хлорид 5 мг/дан орално током 3-4 недеље;
• пикамилон 5 мг/кг дневно орално током 3-4 недеље;
• имипрамин 25 мг/дан орално током 4 недеље;
• десмопресин (енуреза) 0,2 мг/дан орално 3-4 недеље
• Физиотерапеутски третман везикоуретералног рефлукса: електрофореза са атропином, папаверином; ултразвучно излагање подручју бешике; електрична стимулација бешике техником опуштања; магнетна терапија;
• биофидбек.

Физиотерапеутски третман везикоуретералног рефлукса је помоћне природе, али игра важну улогу у повећању ефикасности терапије; користи се и за неурогену дисфункцију бешике и за инфламаторне болести уринарног тракта.

Најчешћи узрок ИБО код пацијената је конгенитални залистак задње уретре. Лечење се састоји од трансуретралне резекции (ТУР) уретре са залистком.

Хируршко лечење везикоуретералног рефлукса

Хируршко лечење везикоуретералног рефлукса се спроводи када је конзервативна терапија неефикасна, болест је стадијума III-V, бубрежна функција је смањена за више од 30% или постоји прогресиван губитак функције, перзистентна инфекција уринарног система и рекурентни пијелонефритис, и дефектан отвор уретера (зјапање, латерална дистопија, парауретерални дивертикулум, уретероцела, удвостручавање горњих уринарних трактова итд.).

Умерен степен оштећења бубрежне функције у комбинацији са стадијумом I-II болести је индикација за ендоскопски третман, који се састоји од минимално инвазивне трансуретралне субмукозне ињекције биоимплантата (тефлонска паста, силикон, говеђи колаген, хијалуронска киселина, полиакриламидни хидрогел, плазма угрушак, аутогене културе фибробласта и хондроцита итд.) испод отвора уретера. По правилу, убризгава се до 0,5-2 мл гела. Метода је минимално инвазивна. Стога се манипулација често изводи у једнодневној болници, а могућа је и поновљена имплантација. Ова операција не захтева ендотрахеалну анестезију. Треба напоменути да је ендоскопска корекција неефикасна или чак неефикасна када се отвор уретера налази изван Лието троугла, отвор је перзистентно зјапећи или постоји акутни инфламаторни процес у бешици.

Смањење бубрежне функције за више од 30% у комбинацији са било којим степеном болести, дистопија отвора уретера, перзистентно зјапање отвора, присуство дивертикулума бешике у пределу рефлуксног отвора, поновљене операције на везикоуретералном споју и неефикасност ендоскопске корекције отвора су индикације за извођење уретероцистоанастомозе (уретероцистонеостомије).

У литератури је описано више од 200 метода корекције везикоуретералне анастомозе. Хируршко лечење везикоуретералног рефлукса се врши под ендотрахеалном анестезијом екстраперитонеално из резова у илијачним регионима по Пирогову или из Пфаненштиловог приступа.

Главно патогенетско значење савремених антирефлуксних операција је продужење интравезикалног дела уретера, што се постиже стварањем субмукозног тунела кроз који се уретер провлачи. Конвенционално, реконструктивне операције на везикоуретералном споју могу се поделити у две велике групе. Прва група хируршких интервенција су операције које се изводе отварањем бешике (интра- или трансвезикална техника). Ова група обухвата интервенције према Коену, Политано-Лидбетеру, Глен-Андерсону, Жилу-Вернеу итд. Друга група (екстравезикална техника) обухвата операције према Лич-Паегуару, Барију итд.

Коенова уретероцистостомија се изводи кроз рез на предњем зиду бешике и заснива се на принципу продужавања интравезикалног дела уретера његовом реимплантацијом у новоформирани субмукозни тунел. Специфичне компликације ове методе укључују крварење из троугла бешике (Лијето) и јукставезикалног дела уретера, и развој постоперативног циститиса. Постоперативно крварење из Лијето троугла повезано је са формирањем субмукозног тунела у најкрвљенијем делу бешике, што је последица анатомских карактеристика. Постоперативно крварење из јукставезикалног дела уретера настаје због руптуре регионалних артеријских и венских плексуса током његове слепе вуче ради проласка кроз субмукозни тунел. Обе врсте крварења захтевају поновљену ревизију хируршке ране, хемостазу и погоршавају резултат реконструктивне пластичне хирургије. Због трансвезикалног приступа, особеност и слабост Коенове уретероцистоанастомозе је немогућност исправљања прегиба дилатираног уретера и извођења његовог моделирања пре реимплантације, чија потреба се јавља у IV и V стадијуму болести.

Основа Политано-Лидбетерове уретероцистоанастомозе је стварање субмукозног тунела бешике. Посебност технике је широко отварање бешике и отварање слузокоже бешике на три места ради стварања тунела, док се уретер одсеца са спољашње стране бешике, јер ова метода подразумева ресекцију проширеног уретера. Специфичне компликације Политано-Лидбетерове операције су развој ангулације превезикалног дела уретера услед технике анастомозе и формирање стриктура везикоуретералне анастомозе које се не могу ендоскопски корекцирати. Карактеристичан радиографски симптом ангулације уретера је његова трансформација у рибарску удицу. У пракси, ово значајно смањује могућност катетеризације бубрега ако је потребно (на пример, код уролитијазе ).

У било ком узрасту, отворено хируршко лечење везикоуретералног рефлукса се врши под ендотрахеалном анестезијом. Трајање хируршке интервенције у случају билатералног патолошког процеса, без обзира на искуство хирурга, је најмање један и по сат.

Екстравезикална уретероцистоанастомоза је најефикаснији хируршки третман везикоуретералног рефлукса код деце. Циљеви уретероцистоанастомозе укључују стварање поузданог вентилског механизма везикоуретералне спојнице, формирање адекватног лумена уретера који не омета слободан проток урина. Екстравезикална техника уретероцистоанастомозе у потпуности испуњава захтеве. Употреба екстравезикалне технике омогућава избегавање отварања бешике (широка дисекција детрузора) и истовремено омогућава формирање субмукозног тунела на било ком делу зида бешике, бирајући аваскуларну зону. Дужину тунела оператер такође може произвољно изабрати.

Дупликација УУТ-а једна је од најчешћих аномалија уринарног система. У 72% случајева погађа доњу половину удвојеног бубрега, у 20% - обе половине, у 8% - горњу половину. Преваленција везикоуретералног рефлукса у доњој половини са потпуном дупликацијом бубрега објашњава се Вајгерт-Мајеровим законом, према којем се уретер из доње половине отвара латерално од уретералног троугла и има кратак интравезикални пресек. Приликом дијагностиковања болести у једној или обе половине удвојеног бубрега, изводи се антирефлуксна операција на једном или оба уретера, а у ретким случајевима и уретеро-уретерална анастомоза.

Према комбинованим подацима различитих аутора, након хируршког лечења везикоуретералног рефлукса, овај последњи се елиминише у 93-98% случајева, функција бубрега се побољшава код 30%, а стабилизација индикатора се примећује код 55% пацијената. Већа учесталост позитивних резултата се примећује код деце.

У постоперативном периоду, сви пацијенти су обавезни да се подвргну профилактичкој антибактеријској терапији током 3-4 дана, након чега следи прелазак на уроантисептичку терапију током 3-6 месеци.

Уколико је лечење везикоуретералног рефлукса успешно, пацијент мора бити праћен наредних 5 година. Током овог периода, пацијент се подвргава контролним прегледима сваких 6 месеци током прве 2 године, а затим једном годишње. Амбулантно праћење анализа урина се врши једном на свака 3 месеца. Током контролног прегледа, пацијент се подвргава ултразвуку уринарног система, цистографији и радиоизотопском испитивању бубрежне функције. Уколико се открије уринарна инфекција, спроводи се дуготрајни уроантисептички третман везикоуретералног рефлукса ниским дозама уроантисептика једном увече. Посебну пажњу треба обратити на стање уринарног система код трудница које су претходно имале везикоуретерални рефлукс; лечење болести код ове групе пацијената је важно, јер имају повећан ризик од развоја нефропатије и компликација у трудноћи.