Лечење синдрома перзистентне галактореје-аменореје

Терапија лековима заузима важно место у лечењу свих облика перзистентног синдрома галактореје-аменореје хипоталамусно-хипофизне генезе. У случају аденома, она се допуњује или конкурише неурохируршкој интервенцији или радиотерапији. До 1970-их, СПГА се сматрао неизлечивим. Међутим, ово схватање се променило након увођења полусинтетичког ергот алкалоида парлодела (бромокриптина) у медицинску праксу, који има својства хипоталамусног и хипофизног агониста допамина (ДА-миметика), а такође је способан да инхибира раст пролактинома код неких пацијената утицајем на генетски апарат пролактотрофа.

Редослед примене различитих метода лечења и њихов избор у сваком конкретном случају су и даље контроверзни.

Код „идиопатског“ облика синдрома перзистентне галактореје-аменореје, лечење парлоделом је индиковано ради обнављања плодности, нормализације менструалног циклуса и елиминисања сексуалних, ендокрино-метаболичких и емоционално-личних поремећаја повезаних са хиперпролактинемијом. Ако је концепт јединствене генезе болести са преласком „идиопатских“ облика у микроаденом тачан, употреба парлодела може имати превентивну вредност.

Парлодел се користи према шеми, почевши од 1,25 мг (0,5 таблете) лека 1-3 пута дневно током оброка са даљим повећањем на 2,5 мг (1 таблета) 2-4 пута дневно. Код рефракторних пацијената, прихватљиве су знатно веће дозе. Једна доза парлодела инхибира лучење пролактина у просеку 12 сати. Лек смањује ниво пролактина на нормалу, смањује лактореју и обнавља двофазни менструални циклус. Овулација се јавља у 4.-8. недељи лечења. У случајевима када је неплодност узрокована само хиперпролактинемијом, обнављање плодности је могуће у 75-90% случајева. Током лечења, већина пацијената губи на тежини, а главобоље су ређе; неки примећују смањење сексуалних поремећаја, побољшање емоционалне позадине, смањење акни, сиалореје и нормализацију раста длака. Лек се релативно добро подноси, могући нежељени ефекти укључују мучнину, затвор, осећај зачепљености носа и вртоглавицу. Они се смањују или престају током лечења, а понекад је потребно привремено смањити дозу лека. Код пацијената са аденомима, парлодел првенствено изазива кршење секреције пролактина и смањење величине туморских ћелија, ређе - дистрофичне и дегенеративне промене у туморским ћелијама, до њихове некрозе, и на крају - инволуцију ћелија и смањење величине, а понекад - потпуни нестанак тумора. Ефекат лечења зависи од степена диференцијације тумора - што је диференциранији, то је јачи. Рефракторност на лек (тј. нема смањења нивоа пролактина чак и уз повећање дозе лека на 25 мг/дан, 10 таблета дневно) је ретка. У случају да лечење парлоделом, нормализујући ниво пролактина, није праћено овулацијом, користи се комбинација овог лека са гонадотропинима или кломифеном.

Развојне абнормалности код деце рођене од мајки које су узимале парлодел нису чешће него у просеку у популацији. Лек нема абортивни ефекат. Неки истраживачи примећују превласт дечака и релативно убрзан ментални развој у групи „парлодел-беба“. Не постоји консензус о трајању континуиране употребе парлодела код жена које не желе да затрудне. Најозбиљнијом компликацијом повезаном са дуготрајном употребом лека сматра се развој алвеоларне фиброзе, што је у стварности изузетно ретко. Доступни експериментални подаци о активацији пролиферативних процеса у ендометријуму пацова при дуготрајној употреби лека, иако се не могу некритички пренети у клиничку праксу (трајање и доза употребе парлодела у експерименту су неупоредиви са клиничким условима), ипак диктирају потребу за опрезом и периодичним (током 3-4 месеца, након 12-16 месеци лечења) паузама у пријему парлодела уз праћење нивоа пролактина. У одсуству ендокрино-метаболичких поремећаја и сексуалних дисфункција код пацијенткиња са перзистентним синдромом галактореје-аменореје које не желе да затрудне, вероватно је могуће ограничити се на посматрање без лечења парлоделом, јер постоји могућност спонтаних ремисија.

Микропролактиноми се могу лечити и лековима и нежном хируршком интервенцијом - транссфеноидалном микрохируршком ресекцијом или криодеструкцијом. Неки истраживачи преферирају неурохируршку интервенцију, други, узимајући у обзир изузетну реткост прогресивног раста микроаденома током трудноће и антипролиферативни ефекат парлодела, као и не искључујући могућност инсуфицијенције хипофизе током хируршког лечења, сматрају да жене са микропролактиномима које желе да затрудне треба да се лече парлоделом пре трудноће и током трудноће ако се појаве знаци прогресивног раста тумора.

У случају макроаденома са тенденцијом брзог раста, предност се даје неурохируршкој интервенцији. Истовремено, преоперативни третман парлоделом у случајевима инвазивног раста неоперабилног тумора може смањити инвазију и учинити тумор операбилним. По правилу, чак и након операције, пацијенту са макроаденомом је потребна дуготрајна терапија парлоделом. Висока антимитотска активност лека код ових тумора осигурава успоравање раста, смањење ћелијског волумена и фиброзу пролактинома.

Код симптоматских облика синдрома перзистентне галактореје-аменореје, Парлодел се користи ређе само када је патогенетска терапија недовољно ефикасна и у комбинацији са потоњим (тироидни хормони код примарног хипотиреоидизма, кломифен код Штајн-Левенталовог синдрома). Индикације за лечење леком код симптоматског синдрома перзистентне галактореје-аменореје на позадини соматских болести нису развијене, али је његова употреба дозвољена у случају инсуфицијенције јетре и бубрега, посебно за корекцију менометрорагије.

Од лекова домаће производње, абергин (2-бромо-алфа-бета-ергокриптин мезилат) се успешно користи за лечење пацијената са синдромом перзистентне галактореје-аменореје у просечној дневној дози од 4-16 мг.

Нови лекови за лечење хиперпролактинемијских стања укључују дугоделујуће агонисте допамина кинаголид и каберголин.

Хинаголид (норпролак) је допамински миметик који не садржи ергот, а припада класи октабензохинолина. Селективност лека за D2 рецепторе је последица присуства фармакофора допаминских миметика пиролетиламина. Хинаголид практично нема интеракцију са другим типовима ЦНС и васкуларних рецептора (D1-допамин, серотонин и алфа-адренергички), због чега су учесталост и тежина нежељених ефеката током његове употребе значајно ниже него током лечења бромокриптином. Биолошка активност хинаголида је приближно 35 пута већа од активности бромокриптина; ефикасан је код приближно 50% пацијената отпорних на претходну терапију. Просечна терапијска доза лека, у зависности од индивидуалне осетљивости, креће се од 50 до 150 мцг дневно и прописује се једном, углавном увече.

Каберголин (Достинекс) је дериват ерголина који карактерише висок афинитет и селективност за допаминске Д2 рецепторе. Након једне дозе, ефекат супресије пролактина траје 21 дан, што омогућава прописивање лека 1-2 пута недељно у дози од 0,25-2 мг, у просеку - 1 мг, у ретким случајевима до 4,5 мг. У погледу подношљивости и ефикасности, каберголин је значајно супериорнији од бромокриптина, а у неким случајевима и од кинаголида. Каберголин и кинаголид, као и бромокриптин, изазивају регресију (до потпуног нестанка) аденома хипофизе који луче пролактин. Прелиминарни резултати добијени у процени стања деце рођене услед употребе селективних допаминских миметика показали су да ови лекови немају тератогени ефекат. Међутим, за лечење неплодности услед хиперпролактинемије, због недостатка информација о ефектима дугоделујућих допаминских агониста на фетус, тренутно се преферира бромокриптин.

Прогноза

Амбулантно посматрање. Са савременим методама лечења, прогноза за живот и очување плодности је повољна. Пацијенте са перзистентним синдромом галактореје-аменореје треба стално пратити ендокринолог; у случају пролактинома, индиковано је и посматрање код неурохирурга. У зависности од стања хипофизе, врши се динамичка МРИ (пожељно) или компјутеризована томографија (после 1-3 године), одређивање нивоа пролактина (1-2 пута годишње), преглед офталмолога и гинеколога једном на шест месеци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Превенција синдрома перзистентне галактореје-аменореје

Пошто етиологија и патогенеза различитих облика синдрома перзистентне галактореје-аменореје нису довољно проучене, превенција ове болести није развијена до недавно. Када је водећа улога хиперпролактинемије у настанку болести постала позната, одбијање узимања лекова који повећавају производњу пролактина хипофизе код пацијената са поремећајима менструалног циклуса почело је да се препоручује као превентивна мера. Довољна замена или корективна терапија ендокриних и неендокриних болести, против којих се може развити хиперпролактинемија, такође је превентивна мера за синдром перзистентне галактореје-аменореје.