Лечење и превенција акутног постстрептококног гломерулонефритиса

Лечење акутног постстрептококног гломерулонефритиса састоји се од следећег:

• Утицај на етиолошки фактор - стрептококна инфекција (пацијенти и њихови рођаци).
• Нормализација крвног притиска, смањење отока.
• Одржавање равнотеже воде и електролита.
• Лечење компликација (енцефалопатија, хиперкалемија, плућни едем, акутна бубрежна инсуфицијенција).
• Имуносупресивна терапија - за нефротски синдром и продужени ток.

С обзиром на везу између акутног нефритиса и стрептококне инфекције, лечење акутног постстрептококног гломерулонефритиса захтева примену антибиотика из групе пеницилина у првим данима болести (на пример, феноксиметилпеницилин - 125 мг на сваких 6 сати током 7-10 дана) и, у случају алергије на њих, еритромицин (250 мг на сваких 6 сати током 7-10 дана). Таква терапија је првенствено индикована ако се болест јави након фарингитиса, тонзилитиса, кожних лезија, посебно са позитивним резултатима култура коже и грла, као и са високим титрима антистрептококних антитела у крви. Дуготрајно антибактеријско лечење акутног постстрептококног гломерулонефритиса је неопходно у развоју акутног нефритиса у контексту сепсе, укључујући септички ендокардитис.

Акутни постстрептококни гломерулонефритис - режим и дијета

У прве 3-4 недеље болести, у случају великих едема, макрохематурије, високе хипертензије и срчане инсуфицијенције, неопходно је строго се придржавати одмора у кревету.

У акутној фази болести, посебно код изражених знакова нефритиса (брз почетак са едемом, олигуријом и артеријском хипертензијом), потребно је оштро ограничити унос натријума (до 1-2 г/дан) и воде. У првих 24 сата препоручује се потпуни прекид уноса течности, што само по себи може довести до смањења едема. Накнадно, унос течности не сме прелазити њено излучивање. Ограничавање натријума и воде смањује запремину екстрацелуларне течности, што помаже у лечењу артеријске хипертензије. Код значајног смањења ЦФ, олигурије, препоручљиво је ограничити унос протеина [до 0,5 г/кг/дан)].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечење едема код акутног постстрептококног гломерулонефритиса

Због примарне ретенције течности која доприноси развоју едема код акутног постстрептококног гломерулонефритиса, лечење акутног постстрептококног гломерулонефритиса подразумева ограничавање уноса натријума и воде:

• хипотиазид 50-100 мг/дан (неефикасан уз значајно смањење ЦФ);
• фуросемид 80-120 мг/дан (ефикасан чак и код смањене ЦФ);
• Спиронолактони и триамтерен се не користе због ризика од развоја хиперкалемије.

Плућни едем, који компликује ток акутног нефритичног синдрома, обично је последица хиперволемије изазване задржавањем натријума и воде, а не срчане инсуфицијенције. У овом случају, дигиталис је неефикасан и може изазвати интоксикацију.

Лечење акутног постстрептококног гломерулонефритиса укључује ограничење уноса натријума и воде, снажне диуретике петље, морфин и кисеоник.

Лечење артеријске хипертензије код акутног постстрептококног гломерулонефритиса

• Дијета са ограниченим уносом натријума и воде, мировање у кревету и употреба диуретика (фуросемид) обично контролишу умерену хипертензију (дијастолни крвни притисак <100 mm Hg). Диуретици као компонента антихипертензивне терапије смањују потребу за другим антихипертензивним лековима.
• Вазодилататори - блокатори калцијумових канала (нифедипин 10 мг више пута током дана) су пожељнији код теже и упорне хипертензије.
• АЦЕ инхибитори се користе са опрезом због ризика од хиперкалемије.
• Фуросемид у великим дозама, интравенски хидралазин, натријум нитропрусид, диазоксид су потребни као хитне мере за хипертензивну енцефалопатију (упорна главобоља, мучнина, повраћање) услед церебралног едема.
• Диазепам (за разлику од других антиконвулзива, метаболише се у јетри и не излучује се бубрезима) парентерално, интубација ако је потребно - ако се развије конвулзивни синдром.

Акутна бубрежна инсуфицијенција и акутни постстрептококни гломерулонефритис

Дуготрајна олигурија код акутног постстрептококног полимерулонефритиса јавља се код 5-10% пацијената.

Лечење акутног постстрептококног гломерулонефритиса у овим случајевима укључује оштро ограничење натријума и воде, калијума и протеина у исхрани. Са повећањем азотемије и посебно хиперкалемије, индикована је хемодијализа.

Умерена хиперкалемија код акутног постстрептококног хипермерулонефритиса се често примећује; у случају тешке хиперкалемије, морају се предузети хитне мере:

• фуросемид у високим дозама за стимулацију калиурезе;
• интравенски инсулин, глукоза, калцијум и натријум бикарбонат;
• хитна хемодијализа у случају развоја животно угрожавајуће хиперкалемије.

[ 7 ], [ 8 ]

Имуносупресивна терапија и акутни постстрептококни гломерулонефритис

• За пацијенте са придруженим и дуготрајним нефротским синдромом (више од 2 недеље), повећање нивоа креатинина које нема тенденцију даљег повећања, али се и не враћа у нормалу, а ако се биопсија бубрега не може извршити, индикован је преднизолон [1 мг/кг/дан].
• Пацијентима са брзо прогресивном бубрежном инсуфицијенцијом потребна је биопсија бубрега. Ако се пронађу полумесеци, препоручује се кратак курс пулсне терапије метилпреднизолоном (500-1000 мг интравенозно дневно током 3-5 дана).

Превенција акутног постстрептококног гломерулонефритиса

Посебан проблем представља дијагноза стрептококног фарингитиса код пацијената без нефритиса који се жале на бол у грлу. С обзиром на то да је само 10-15% свих заразних болести ждрела код одраслих узроковано стрептококом, а приликом изоловања културе стрептокока из ждрела добија се 10% лажно негативних и 30-50% лажно позитивних резултата (посебно код носилаца стрептокока), следећи клинички приступ може се користити за одлучивање о именовању антибиотика.

Грозница, увећани крајници и цервикални лимфни чворови су чешћи код стрептококних инфекција, а одсуство ова три симптома чини стрептококну инфекцију мало вероватном. Због високе стопе лажно позитивних и лажно негативних резултата бактериолошке изолације стрептококне културе из грла, антибиотици треба да се прописују свим пацијентима са клиничком тријадом грознице, увећаних крајника и цервикалних лимфних чворова. У одсуству свих ових симптома, антибиотска терапија није индикована, без обзира на резултате бактериолошког тестирања. У присуству појединачних симптома, антибиотици се прописују ако се добију позитивни резултати бактериолошког тестирања.

Пошто рођаци пацијената са акутним постстрептококним гломерулонефритисом у већини случајева показују доказе о стрептококној инфекцији у року од 2-3 недеље и више од 1/3 развије нефритис, превентивни третман акутног постстрептококног гломерулонефритиса антибиотицима за рођаке и друге особе које су у ризику од инфекције је оправдан током епидемија.