Лечење хипотрофије

Лечење хипотрофије код деце првог степена се обично спроводи у амбулантним условима, а деце са хипотрофијом другог и трећег степена - у болници. Лечење хипотрофије код такве деце мора се спроводити свеобухватно, односно обухватати уравнотежену нутритивну подршку и дијетотерапију, фармакотерапију, адекватну негу и рехабилитацију болесног детета.

Стручњаци СЗО су 2003. године развили и објавили препоруке за лечење деце са неухрањеношћу, којима су регулисане све мере за негу деце са неухрањеношћу. Идентификовали су 10 главних корака:

• превенција/лечење хипогликемије;
• превенција/лечење хипотермије;
• превенција/лечење дехидрације;
• корекција електролитског дисбаланса;
• превенција/лечење инфекције;
• корекција недостатка микронутријената;
• опрезан почетак храњења;
• обезбеђивање повећања телесне тежине и раста;
• пружање сензорне стимулације и емоционалне подршке;
• даља рехабилитација.

Активности се спроводе у фазама, узимајући у обзир тежину стања болесног детета, почевши од корекције и превенције животно угрожавајућих стања.

Први корак је усмерен на лечење и спречавање хипогликемије и повезаних могућих поремећаја свести код деце са хипотрофијом. Ако свест није поремећена, али је ниво глукозе у серуму крви испод 3 ммол/л, детету се приказује болусна примена 50 мл 10% раствора глукозе или сахарозе (1 кашичица шећера на 3,5 кашике воде) орално или кроз назогастричну сонду. Затим се таква деца хране често - сваких 30 минута током 2 сата у запремини од 25% запремине редовног једнократног оброка, након чега следи прелазак на храњење свака 2 сата без ноћне паузе. Ако је дете без свести, летаргично или има хипогликемијске конвулзије, онда му је потребно дати 10% раствор глукозе интравенозно брзином од 5 мл/кг. Затим се гликемија коригује давањем раствора глукозе (50 мл 10% раствора) или сахарозе кроз назогастричну сонду и преласком на честа храњења сваких 30 минута током 2 сата, а затим свака 2 сата без ноћне паузе. Сва деца са абнормалним нивоима глукозе у серуму се препоручују да се подвргну антибактеријској терапији лековима широког спектра.

Други корак је спречавање и лечење хипотермије код деце са БЕМ. Ако је ректална температура детета испод 35,5 °C, мора се одмах загрејати: обући га у топлу одећу и капу, умотати у топло ћебе, ставити у загрејани креветац или под извор топлотног зрачења. Такво дете мора одмах бити нахрањено, прописан му је антибиотик широког спектра и редовно праћена серумска гликемија.

Трећи корак је лечење и превенција дехидрације. Деца са хипотрофијом имају изражене поремећаје метаболизма воде и електролита, њихов базално-клетвени крвни обим може бити низак чак и на позадини едема. Због ризика од брзе декомпензације стања и развоја акутне срчане инсуфицијенције код деце са хипотрофијом, интравенски пут не треба користити за рехидратацију, осим у случајевима хиповолемијског шока и стања која захтевају интензивну негу. Стандардни физиолошки раствори који се користе за рехидратациону терапију код цревних инфекција и, пре свега, код колере, не користе се код деце са хипотрофијом због превисоког садржаја јона натријума (90 ммол/л Na ⁺ ) и недовољне количине јона калијума. У случају малнутриције, треба користити посебан раствор за рехидратацију деце са хипотрофијом - ReSoMal (Рехидратациони раствор за малнутрицију), чији 1 литар садржи 45 ммол јона натријума, 40 ммол јона калијума и 3 ммол јона магнезијума.

Ако дете са хипотрофијом има клинички изражене знаке дехидрације или воденасте дијареје, онда му је индицирана рехидратациона терапија орално или преко назогастричне сонде раствором ReSoMal брзином од 5 мл/кг сваких 30 минута током 2 сата. У наредних 4-10 сати, раствор се примењује брзином од 5-10 мл/кг на сат, замењујући примену рехидратационог раствора храњењем формулом или мајчиним млеком у 4, 6, 8 и 10 сати ујутру. Такву децу је такође потребно хранити свака 2 сата без ноћне паузе. Требало би да се стално прати њихово стање. Сваких 30 минута током 2 сата, а затим сваког сата током 12 сати, треба проценити пулс и респираторну фреквенцију, учесталост и запремину мокрења, столице и повраћања.

Четврти корак има за циљ корекцију електролитског дисбаланса код деце са хипотрофијом. Као што је горе поменуто, деца са тешком хипотрофијом карактерише се вишком натријума у организму, чак и ако је ниво натријума у серуму смањен. Недостатак јона калијума и магнезијума захтева корекцију током прве 2 недеље. Едем код хипотрофије је такође повезан са електролитским дисбалансом. Лечење хипотрофије не сме користити диуретике, јер то може само погоршати постојеће поремећаје и изазвати хиповолемијски шок. Потребно је обезбедити редован унос есенцијалних минерала у довољним количинама у дечји организам. Препоручује се употреба калијума у дози од 3-4 ммол/кг дневно, магнезијума - 0,4-0,6 ммол/кг дневно. Храна за децу са хипотрофијом треба да се припрема без соли, за рехидратацију се користи само раствор ReSoMal. За исправљање електролитних поремећаја користи се посебан електролитно-минерални раствор, који садржи (у 2,5 л) 224 г калијум хлорида, 81 г калијум цитрата, 76 г магнезијум хлорида, 8,2 г цинк ацетата, 1,4 г бакар сулфата, 0,028 г натријум селената, 0,012 г калијум јодида, брзином од 20 мл овог раствора на 1 л хране.

Пети корак је благовремено лечење и превенција заразних компликација код деце са малнутрицијом и секундарном комбинованом имунодефицијенцијом.

Шести корак се користи за корекцију недостатка микронутријената, што је типично за било који облик хипотрофије. Овај корак захтева веома уравнотежен приступ. Упркос прилично високој учесталости анемије, лечење хипотрофије не захтева употребу препарата гвожђа у раним фазама дојења. Сидеропенија се коригује тек након стабилизације стања, у одсуству знакова инфективног процеса, након обнављања главних функција гастроинтестиналног тракта, апетита и стабилног повећања телесне тежине, односно не раније од 2 недеље након почетка терапије. У супротном, ова терапија може значајно повећати тежину стања и погоршати прогнозу када се инфекција надогради. Да би се исправио недостатак микронутријената, неопходно је осигурати унос гвожђа у дози од 3 мг/кг дневно, цинка - 2 мг/кг дневно, бакра - 0,3 мг/кг дневно, фолне киселине (првог дана - 5 мг, а затим - 1 мг/дан) уз накнадно прописивање мултивитаминских препарата, узимајући у обзир индивидуалну толеранцију. Могуће је прописати појединачне витаминске препарате:

• аскорбинска киселина у облику 5% раствора интравенозно или интрамускуларно 1-2 мл (50-100 мг) 5-7 пута дневно током фазе адаптације за хипотрофију II-III степена или орално 50-100 мг 1-2 пута дневно током 3-4 недеље током фазе репарације;
• витамин Е - орално 5 мг/кг дневно у 2 дозе поподне током 3-4 недеље током фазе адаптације и репарације;
• калцијум пантотенат - орално 0,05-0,1 г 2 пута дневно током 3-4 недеље током фазе репарације и побољшане исхране;
• пиридоксин - орално 10-20 мг једном дневно пре 8 сати ујутру током 3-4 недеље током фазе адаптације и репарације;
• ретинол - орално 1000-5000 ИУ у 2 дозе поподне током 3-4 недеље током фазе репарације и побољшане исхране.

Седми и осми корак обухватају уравнотежену дијететску терапију узимајући у обзир тежину стања, поремећену функцију гастроинтестиналног тракта и толеранцију на храну. Лечење тешке хипотрофије често захтева интензивну терапију, степен оштећења њихових метаболичких процеса и функција дигестивног система је толико велики да конвенционална дијететска терапија није у стању да значајно побољша њихово стање. Зато је код тешких облика хипотрофије индицирана комплексна нутритивна подршка коришћењем и ентералне и парентералне исхране.

Парентералну исхрану почетног периода треба спроводити постепено користећи само препарате аминокиселина и концентроване растворе глукозе. Масне емулзије код хипотрофије се додају у програме парентералне исхране тек након 5-7 дана од почетка терапије због њихове недовољне апсорпције и високог ризика од развоја нежељених ефеката и компликација. Да би се избегао ризик од развоја тешких метаболичких компликација, као што су синдром хипералиментације и „синдром рехранења“ , у случају ПЕМ-а неопходна је уравнотежена и минимална парентерална исхрана. „Синдром рехранења“ је комплекс патофизиолошких и метаболичких поремећаја узрокованих узастопним исцрпљивањем, презасићењем, померањем и поремећеном интеракцијом метаболизма фосфора, калијума, магнезијума, воде и натријума и угљених хидрата, као и полихиповитаминозом. Последице овог синдрома су понекад фаталне.

Лечење тешке хипотрофије спроводи се употребом континуираног ентералног храњења преко сонде: континуирани спори проток хранљивих материја у гастроинтестинални тракт (желудац, дванаестопалачно црево, јејунум) уз њихово оптимално искоришћавање, упркос патолошком процесу. Брзина протока хранљиве смеше у гастроинтестинални тракт не сме прећи 3 мл/мин, калоријско оптерећење - не више од 1 кцал/мл, а осмоларност - не више од 350 мосмол/л. Потребно је користити специјализоване производе. Најуправданија је употреба смеша на бази дубоког хидролизата млечних протеина, које обезбеђују максималну апсорпцију хранљивих материја у условима значајне инхибиције дигестивног и апсорпционог капацитета дигестивног тракта. Још један захтев за смеше за децу са тешком хипотрофијом је одсуство или низак садржај лактозе, пошто ова деца имају тежак недостатак дисахаридазе. Приликом континуираног ентералног храњења преко сонде, неопходно је поштовати сва правила асепсе, а ако је потребно, обезбедити стерилност хранљиве смеше, што је могуће само при коришћењу готових течних хранљивих смеша. Пошто је потрошња енергије на варење и асимилацију хранљивих материја знатно нижа него код болусног давања нутритивне смеше, ова врста исхране је најоправданија. Ова врста дијететске терапије побољшава варење у шупљинама и постепено повећава апсорпциони капацитет црева. Континуирано ентерално храњење преко сонде нормализује покретљивост горњег гастроинтестиналног тракта. Протеинска компонента (без обзира на полуелементарну или полимерну исхрану) у таквој исхрани модулира секреторну и киселинотворну функцију желуца, одржава адекватну егзокрину функцију панкреаса и лучење холецистокинина, обезбеђује нормалну покретљивост билијарног система и спречава развој компликација као што су билијарна талога и холелитијаза. Протеин који улази у јејунум модулира лучење химотрипсина и липазе. Трајање периода континуираног ентералног храњења преко сонде варира од неколико дана до неколико недеља у зависности од тежине поремећене толеранције на храну (анорексија и повраћање). Постепеним повећањем калоријског садржаја хране и променом њеног састава, прелази се на болусно давање нутритивне смеше са храњењем 5-7 пута дневно уз континуирано храњење преко сонде ноћу. Када запремина дневних храњења достигне 50-70%, континуирано храњење преко сонде се потпуно прекида.

Лечење умерене и благе хипотрофије спроводи се традиционалном дијетотерапијом заснованом на принципу подмлађивања храном и постепене промене исхране са издвајањем:

• фаза адаптације, опрез, минимална исхрана;
• фаза репаративне (средње) исхране;
• фаза оптималне или побољшане исхране.

Током периода утврђивања толеранције на храну, дете се прилагођава потребној запремини и коригује се метаболизам воде и минерала и протеина. Током периода репарације коригује се метаболизам протеина, масти и угљених хидрата, а током периода појачане исхране повећава се енергетско оптерећење. Ако постоји хипотрофија, онда се у почетним периодима лечења смањује запремина, а повећава учесталост храњења. Потребна дневна запремина хране за дете са хипотрофијом је 200 мл/кг, односно 1/5 његове стварне телесне тежине. Запремина течности је ограничена на 130 мл/кг дневно, а у случају тешког едема - 100 мл/кг дневно.

Препоручени режим исхране за малнутрицију у фази „Опрезног храњења“ (СЗО, 2003)

Дан	Учесталост	Појединачна запремина, мл/кг	Дневна запремина, мл/кг дневно
1-2	За 2 сата	11	130
3-5	За 3 сата	16	130
6-7+	За 4 сата	22	130

Код првог степена хипотрофије, период адаптације обично траје 2-3 дана. Првог дана се прописује 2/3 потребне дневне запремине хране. Током периода одређивања толеранције на храну, њена запремина се постепено повећава. По достизању потребне дневне запремине хране, прописује се појачана исхрана. У овом случају, количина протеина, масти и угљених хидрата се израчунава на основу потребне телесне тежине (претпоставимо да се количина масти израчунава на основу просечне телесне тежине између стварне и потребне тежине). Код другог степена хипотрофије, првог дана, прописује се 1/2-2/3 потребне дневне запремине хране. Недостајућа запремина хране се надокнађује узимањем раствора за рехидратацију орално. Период адаптације се завршава када се достигне потребна дневна запремина хране.

У првој недељи прелазног периода, количина протеина и угљених хидрата се израчунава на основу тежине која одговара стварној телесној тежини пацијента плус 5% од ње, а масти - на основу стварне тежине. У другој недељи, количина протеина и угљених хидрата се израчунава на основу стварне тежине плус 10% од ње, а масти - на основу стварне тежине. У трећој недељи, учесталост храњења одговара узрасту, количина протеина и угљених хидрата се израчунава на основу стварне тежине плус 15% од ње, а масти - на основу стварне тежине. У четвртој недељи, количина протеина и угљених хидрата се израчунава приближно на основу очекиване телесне тежине, а масти - на основу стварне тежине.

Током периода појачане исхране, садржај протеина и угљених хидрата се постепено повећава, њихова количина се рачуна на очекивану тежину, количина масти - на просечну тежину између стварне и очекиване. У овом случају, енергетско и протеинско оптерећење стварне телесне тежине превазилази оптерећење код здраве деце. То је због значајног повећања енергетских трошкова код деце током периода опоравка са хипотрофијом. У будућности, исхрана детета се приближава нормалним параметрима проширивањем асортимана производа, повећањем дневне запремине конзумиране хране и смањењем броја храњења. Мења се састав коришћених смеша, повећава се калоријски садржај и садржај есенцијалних хранљивих материја. Током периода појачане исхране користе се хиперкалоријске нутритивне смеше. Унос протеина се коригује свежим сиром, протеинским модулима; унос масти - смешама масних модула, павлаком, поврћем или путером; унос угљених хидрата - шећерним сирупом, кашама (према узрасту).

Приближан састав формула за одојчад* (СЗО, 2003)

	F-75 (лансирање)	Ф-100 (накнадни)	F-135 (наставак)
Енергија, kcal/100 ml	75	100	135
Протеини, г/100 мл	0,9	2,9	3.3
Лактоза, г/100 мл	1.3	4.2	4,8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7,7
Na, mmol/100 ml	0,6	1,9	2,2
Мд, ммол/100 мл	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Енергетски садржај протеина, %	5	12	10
Удео енергије из масти, %	36	53	57
Осмоларност, мосмол/л	413	419	508

* За сиромашне земље у развоју.

Запремину храњења треба постепено повећавати уз строго праћење стања детета (пулс и фреквенција дисања). Ако се током наредна 2 четворочасовна храњења фреквенција дисања повећа за 5 у минути, а пулс за 25 или више у минути, онда се запремина храњења смањује, а накнадно повећање запремине једног храњења се успорава (16 мл/кг по храњењу - 24 сата, затим 19 мл/кг по храњењу - 24 сата, затим 22 мл/кг по храњењу - 48 сати, а затим повећање сваког наредног храњења за 10 мл). Уколико се добро подноси, у фази појачане исхране обезбеђује се висококалорична исхрана (150-220 кцал/кг дневно) са повећаним садржајем хранљивих материја, али количина протеина не прелази 5 г/кг дневно, масти - 6,5 г/кг дневно, угљених хидрата - 14-16 г/кг дневно. Просечно трајање фазе појачане исхране је 1,5-2 месеца.

Главни показатељ адекватности дијететске терапије је повећање телесне тежине. Добар добитак је онај који прелази 10 г/кг дневно, просечан добитак је 5-10 г/кг дневно, а низак добитак је мањи од 5 г/кг дневно. Могући разлози за лоше повећање телесне тежине:

• неадекватна исхрана (недостатак ноћних храњења, погрешан прорачун исхране или без узимања у обзир повећања телесне тежине, ограничавање учесталости или запремине храњења, непоштовање правила за припрему хранљивих смеша, недостатак корекције током дојења или редовног храњења, недовољна брига о детету);
• недостатак одређених хранљивих материја, витамина;
• тренутни инфективни процес;
• ментални проблеми (преживљавање, повраћање, недостатак мотивације, менталне болести).

Девети корак подразумева сензорну стимулацију и емоционалну подршку. Деци са хипотрофијом је потребна нежна, љубавна брига, љубавна комуникација између родитеља и детета, масажа, терапијске вежбе, редовне водене процедуре и шетње на свежем ваздуху. Са децом је потребно играти се најмање 15-30 минута дневно. Најоптималнија температура ваздуха за децу са хипотрофијом је 24-26 °C са релативном влажношћу од 60-70%.

Десети корак укључује дугорочну рехабилитацију, укључујући:

• исхрана која је довољна по учесталости и количини, адекватна по калоријама и садржају есенцијалних хранљивих материја;
• добра нега, сензорна и емоционална подршка;
• редовни лекарски прегледи;
• адекватна имунопрофилакса;
• корекција витамина и минерала.

Фармакотерапија је уско повезана са корекцијом исхране. Заменска терапија се прописује свој деци са хипотрофијом. Ова терапија укључује ензиме, најоптималнији су микросферични и микроенкапсулирани облици панкреатина. Ензимски препарати се прописују дуготрајно брзином од 1000 јединица/кг дневно липазе у 3 дозе током оброка или током главних оброка. Обавезан услов за лечење хипотрофије је прописивање витаминских и микроелемената (корак 6). У фази адаптације, као и у другим фазама са ниском толеранцијом на храну или у одсуству повећања телесне тежине, оправдано је прописивање инсулина брзином од 1 јединице на 5 г у комбинацији са интравенском применом концентрованих раствора глукозе. У фази метаболичке рестаурације, са сталним повећањем телесне тежине, за њену консолидацију и извесну стимулацију, индиковано је прописивање других лекова са анаболичким дејством:

• инозин - орално пре оброка, 10 мг/кг дневно у 2 дозе поподне током 3-5 недеља;
• оротична киселина, калијумова со - орално пре оброка, 10 мг/кг дневно у 2 дозе поподне током 3-5 недеља током фазе појачане исхране са задовољавајућом толеранцијом хране (или током узимања ензимских препарата), са слабим повећањем телесне тежине;
• левокарнитин - 20% раствор орално 30 минута пре оброка, 5 капи (за превремено рођене бебе), 10 капи (за децу млађу од годину дана), 14 капи (за децу од 1 године до 6 година) 3 пута дневно током 4 недеље;
• или ципрохептадин орално у дози од 0,4 мг/кг једном дневно у 20-21 час током 2 недеље.

Лечење хипотрофије са израженим дефицитом телесне тежине и висине на позадини заменске (основне) терапије витаминима и ензимима (у случају заостајања коштане старости од пасошке старости) треба да буде праћено применом нандролона интрамускуларно у дози од 0,5 мг/кг једном месечно током 3-6 месеци.