Лечење хипотиреозе

Главна метода лечења свих облика хипотиреозе је супституциона терапија препаратима штитне жлезде. Препарати ТСХ имају алергена својства и не користе се као третман за секундарни (хипофизни) хипотиреоз. Недавно су се појавиле студије о ефикасности интраназалне (400-800-1000 мг) или интравенске (200-400 мг) примене ТРХ током 25-30 дана код пацијената са секундарним хипотиреозом узрокованим дефектом ендогене стимулације и секреције биолошки неактивног ТСХ.

Најчешћи домаћи лек је тиреоидин, добијен из сушене штитне жлезде говеда у облику дражеја од 0,1 или 0,05 г. Количина и однос јодотиронина у тиреоидину значајно варирају у различитим серијама лека. Приближно 0,1 г тиреоидина садржи 8-10 мцг Т3 _и 30-40 мцг Т4 _. Нестабилан састав лека компликује његову употребу и процену његове ефикасности, посебно у раним фазама лечења, када су потребне прецизне минималне дозе. Ефикасност лека је смањена, а понекад и потпуно изједначена, такође због његове лоше апсорпције кроз слузокожу гастроинтестиналног тракта.

Поред тиреоидина, апотекарска мрежа има таблете тироксина од 100 мцг Т4 _, тријодотиронина - 20 и 50 мцг (Немачка), као и комбиноване лекове: тиреокомб (70 мцг Т4, 10 мцг Т3 _и 150 мг калијум јодида), тиреотом (40 мцг Т4 _, 10 мцг Т3 ₎ и тиреотом форте (120 мцг Т4 _, 30 мцг Т3 ₎. Комбиновани лекови ефикасније сузбијају лучење ТСХ. Заменска терапија за хипотиреоидизам се спроводи током целог живота, искључујући пролазне облике болести, на пример, у случају предозирања антитиреоидним лековима током лечења токсичне гушавости или у раном постоперативном периоду након хируршког уклањања штитне жлезде. Тренутно се лекови за штитну жлезду користе у лечењу токсичне гушавости у комбинацији са антитиреоидним лековима како би се елиминисао њихов гоитрогени ефекат и предозирање, али ово последње се не ради увек довољно промишљено; тиреоидни хормони се често прописују пре елиминације токсичних ефеката и у неоправдано великим дозама.

Главни принцип лечења хипотиреозе заснива се на пажљивом и постепеном, посебно на почетку лечења, одабиру дозе узимајући у обзир старост пацијената, тежину хипотиреозе, присуство пратећих болести и карактеристике лека. Погрешно је мислити да млада старост пацијената омогућава активну употребу лекова штитне жлезде на самом почетку лечења. Одлучујући и ограничавајући фактор у медицинској тактици није толико старост (иако је и она важна), већ тежина и трајање болести без лечења. Што је хипотиреоза тежи и што су пацијенти било којег узраста дуже без супститутивне терапије, већа је њихова укупна осетљивост, посебно осетљивост миокарда на лекове штитне жлезде, и процес адаптације треба да буде постепенији. Изузетак су коматозна стања, када су потребне хитне мере.

Тријодотиронин има 5-10 пута већу биолошку активност од тироксина. Први знаци његовог дејства јављају се након 4-8 сати, максимално 2-3. дана, потпуно излучивање - након 10 дана. Када се узима орално, апсорбује се 80-100% узете дозе. Брзина дејства омогућава употребу лека у критичним ситуацијама као што је хипотиреоидна кома или претња њеног развоја. Напротив, тријодотиронин није погодан за монотерапију, јер су честе и фракционе дозе неопходне да би се створио стабилан ниво у крви. У овом случају, ризик од негативних кардиотропних ефеката се повећава, посебно код старијих пацијената. Препоручљивије је користити тироксин, а у његовом одсуству - комбиноване лекове или мале дозе Т3 _{у комбинацији са тироидином. Поштосе} 80% циркулишућег Т3 формира као резултат периферног метаболизма тироксина, а само 20% је тироидног порекла, лечење тироксином пружа велику вероватноћу приближавања истински физиолошким односима. Лек, као и тријодотиронин, добро се апсорбује у гастроинтестиналном тракту, али, делујући спорије (полуживот је 6-7 дана), лишен је многих негативних својстава Т3 _и када се примењује орално и интравенозно. Почетне дозе Т3 _треба да буду унутар 2-5 мцг, тироидина - 0,025-0,05 г. Дозе Т3 _се у почетку повећавају сваких 3-5 дана за 2-5 мцг, а тироидина за 0,025-0,05 г сваких 7-10 дана. Приликом употребе комбинованих лекова, почетна доза је 1/4-1/8 таблете. Даље повећање се врши још спорије - једном на 1-2 недеље док се не постигне оптимална доза.

Страни истраживачи препоручују употребу тироксина, почевши од 10-25 мцг, повећавајући дозу за 25 мцг сваке 4 недеље (до 100-200 мцг). У упоредним студијама, 25 мцг Т3 се испоставља еквивалентним 100 мцг Т4 углавном у смислу његовог дејства на висцералне органе (миокард), али не и на ниво секреције ТСХ, који је мање зависан од Т3 _. Елиминација липидних поремећаја под утицајем Т4 иде паралелно са нормализацијом нивоа ТСХ, а често чак и испред ње. Предложене шеме су чисто индикативне. У случају комбинације хипотиреозе и трудноће, неопходно је спровести потпуну супституциону терапију како би се спречили побачај и конгениталне малформације код фетуса.

Као што је већ поменуто, тахикардија и/или артеријска хипертензија не би требало да спрече примену хормона, међутим, са почетком терапије штитном жлездом, повећава се осетљивост бета-адренергичких рецептора у миокарду на ендогене катехоламине, што узрокује или појачава тахикардију. У том смислу, неопходна је употреба бета-блокатора у малим дозама (10-40 мг/дан) заједно са тироидним хормонима. Таква комбинација лекова смањује осетљивост кардиоваскуларног система на терапију штитном жлездом и скраћује време адаптације. Бета-блокатори код пацијената са хипотиреозом се користе само у комбинацији са тироидним хормонима.

Код секундарног хипотиреоидизма, често комбинованог са хипокортицизмом, брзо повећање дозе тироидних хормона може изазвати акутну адреналну инсуфицијенцију. У том смислу, супституциону терапију кортикостероидима треба прописати истовремено са терапијом штитне жлезде или јој мало претходити. Мале дозе глукокортикоида (25-50 мг кортизона, 4 мг полкортолона, 5-10 мг преднизолона) могу бити корисне у адаптацији на тироидне хормоне у прве 2-4 недеље код пацијената са тешким хипотиреоидизмом. Посебно повољан ефекат кортикостероида на опште стање и имунобиохемијске индексе примећен је код пацијената са спонтаним хипотиреоидизмом. Интеркурентне болести не захтевају прекид терапије штитном жлездом. У случају „свежег“ инфаркта миокарда, тироидни хормони се прекидају неколико дана пре и поново се прописују у нижој дози. Прикладније је користити тироксин или тироидин него тријодотиронин. У овом случају треба узети у обзир способност тироидних хормона да појачају дејство антикоагуланса.

Сложеност лечења хипотиреоидне коме одређена је не само критичном тежином пацијента и потребом за сложеним терапијским мерама, већ и често старијом животном доби пацијената, код којих висока осетљивост миокарда на лекове штитне жлезде ограничава њихову употребу у великим дозама. Са ниском метаболичком равнотежом лако долази до предозирања срчаним гликозидима, диуретицима, транквилизаторима итд. Лечење хипотиреоидне коме заснива се на комбинованој употреби великих доза тироидних гликозида и глукокортикоида. Препоручује се почетак лечења интравенским тироксином у дози од 250 мцг сваких 6 сати, што доводи до повећања и засићења нивоа хормона у периферним ткивима у року од 24 сата. Затим се прелази на дозе одржавања (50-100 мцг/дан). Међутим, пошто се ефекат тироксина јавља касније и продужава се у времену, већина аутора препоручује почетак лечења тријодотиронином, који знатно брже показује свој општи метаболички ефекат и брже продире у централни нервни систем кроз крвно-мождану баријеру. Почетна доза Т3 100 мцг се примењује кроз желудачну сонду, затим се додаје 100-50-25 мцг сваких 12 сати, варирајући дозу у зависности од повећања телесне температуре и динамике клиничких симптома. Спора апсорпција кроз слузокожу гастроинтестиналног тракта диктира потребу за интравенском применом тријодотиронина. У одсуству готових лекова, они се комбинују из таблета. А. С. Ефимов и др. у детаљном опису хипотиреоидне коме, на основу анализе литературе, дају конкретне препоруке за припрему тријодотиронина за парентералну примену.

Истовремено са тироидним хормонима, примењује се 10-15 мг преднизолона или 25 мг хидрокортизона растворљивог у води кап по кап или кроз желудачну сонду свака 2-3 сата, а 50 мг хидрокортизона интрамускуларно 3-4 пута дневно. После 2-4 дана, доза се постепено смањује.

Антишокне мере укључују уношење 5% глукозе, замена за плазму и ангиотензина. Норепинефрин се не сме користити, јер повећава коронарну инсуфицијенцију у комбинацији са лековима штитне жлезде. Унос течности треба ограничити (не више од 1000 мл/дан) како би се спречило преоптерећење срца и због погоршања хипонатремије. Међутим, ова последња се коригује довољном дозом глукокортикоида. Срчани гликозиди су индиковани, али због повећане осетљивости миокарда, лако се јављају симптоми њиховог предозирања. Индикована је оксигенација ради елиминације ацидозе и побољшања плућне вентилације, а у тешким случајевима и контролисано дисање. Да би се спречио даљи губитак топлоте, препоручује се пасивна изолација увијањем ћебадима, полако повећавајући собну температуру (за 1 °C на сат) до не више од 25 °C. Активно површинско грејање (грејачи, рефлектори) се не препоручује, јер периферна вазодилатација погоршава хемодинамику унутрашњих органа. Након што се свест врати, опште стање се побољшава, а срчани ритам и дисање се враћају у нормалу, одржава се потребна доза лекова штитне жлезде, а глукокортикоиди се постепено прекидају.

Код пацијената са атеросклерозом, хипертензијом, ангином и инфарктом миокарда не би требало постићи потпуну компензацију тироидне инсуфицијенције: одржавање благог хипотиреоидизма ће донекле гарантовати од предозирања лековима. Нормализација нивоа тиреостимулирајућих и тироидних хормона у крви такође није циљ сам по себи, иако брзина и степен смањења ТСХ могу указивати на брзину компензације и адекватност дозе.

Бројне студије указују да су миокардни рецептори много осетљивији на тироидне хормоне, посебно Т3 _, него хипофизни рецептори. Стога се симптоми клиничког предозирања јављају много раније од нормализације нивоа ТСХ у крви. Приликом избора адекватне дозе и процене ефикасности, треба се фокусирати на динамику клиничких симптома, ЕКГ, побољшање липидног спектра и нормализацију времена Ахиловог рефлекса. Док се доза не стабилизује, ЕКГ мониторинг се врши након сваког повећања. Када је индиковано, користе се коронарни вазодилататори и срчани гликозиди. Међутим, треба имати на уму да тироидни хормони смањују осетљивост миокарда на срчане гликозиде и да се код хипотиреозе, због успореног метаболизма, лако јављају симптоми њиховог предозирања. Поновну процену компензације треба вршити најмање једном годишње, посебно код старијих пацијената. Треба узети у обзир низ фактора који мењају стабилност компензације. Дакле, зими се потреба за лековима за штитну жлезду повећава, али са годинама (преко 60 година), напротив, смањује. Да би се постигла компензација, потребно је 3-6 месеци. Дневна доза тироксина је 1-2 таблете, тиро-комба - 1,5-2,5 таблете, тиротома - 2-4 таблете. Код пацијената са периферном резистенцијом на тироидне хормоне, дневна доза је знатно већа од уобичајене.

Прогноза за живот је повољна. Први симптоми ефикасности терапије штитне жлезде јављају се већ крајем прве недеље у облику смањења хладноће, понекад повећања диурезе. Међутим, задржавање течности може да се одржи и након обнављања еутироидног стања и указује на неадекватну производњу вазопресина. Обнављање 50% радног капацитета и липолитичких ефеката физичком активношћу и интравенском применом норепинефрина јавља се у првих 6-9 недеља уз дозу тироксина од 80-110 мцг, најчешће не коначну.

Ове податке треба узети у обзир приликом процене радне способности пацијената и не форсирати повратак на посао у тешким случајевима. Код компензованог хипотиреоидизма, радна способност је обично очувана.