Лечење дивертикулозе црева

Лечење дивертикулозе црева има за циљ побољшање квалитета живота пацијената са дивертикуларном болешћу, за то је неопходно ублажити симптоме.

Благовремено лечење акутног дивертикулитиса ради спречавања компликација опасних по живот. Критеријуми за ефикасност лечења дивертикулитиса су постизање клиничке и лабораторијске ремисије или барем заустављање акутног инфламаторног процеса и синдрома бола. Превенција компликација дивертикуларне болести.

Индикације за хоспитализацију

Дивертикулоза црева без дивертикулитиса или без погоршања хроничног дивертикулитиса лечи се амбулантно. Потреба за хоспитализацијом настаје у следећим случајевима:

• акутни дивертикулитис (погоршање хроничног дивертикулитиса);
• тешка интоксикација;
• немогућност уноса хране кроз уста;
• пацијент је старији од 85 година;
• тешке истовремене болести;
• висока температура (39-41 °C);
• симптоми перитонеалне иритације;
• изражена леукоцитоза - више од 15x 10 ⁹ /л (у старости можда неће бити присутна);
• присуство имуносупресије код пацијента, укључујући јатрогену, на пример, због узимања глукокортикоида.

Индикације за консултације са специјалистом

Уколико се развију компликације дивертикулозе црева, неопходно је укључити хирурга како ради консултација, тако и ради одређивања индикација за хируршко лечење.

Немедикаментозно лечење цревне дивертикулозе

Режим

Потребно је одбити клистирање за чишћење и, ако је могуће, лаксативе. Благотворно дејство се пружа проширењем физичке активности због убрзања проласка цревног садржаја и смањења притиска у цревном лумену.

Дијета

Пацијентима са неусложњеном дивертикуларном болешћу препоручује се обогаћивање исхране дијететским влакнима (осим веома грубих влакана: репа, ротквица, рен, ананас, каки) - више од 32 г/дан, јер дијететска влакна смањују притисак у лумену дебелог црева.

Ако се таква исхрана лоше подноси, препоручује се конзумирање хране богате дијететским влакнима у малим порцијама, исецкане, а поврће након кувања. Препоручује се ограничавање хране која ствара гасове (купус, грожђе итд.), а искључивање махунарки и газираних пића. Потребно је пити довољну количину течности - 1,5-2 литра (у одсуству контраиндикација).

Тренутно се не препоручује елиминисање хране која садржи ситне семенке и орашасте плодове.

[ 1 ], [ 2 ]

Лечење цревне дивертикулозе лековима

Некомпликована дивертикулоза црева

Следеће групе лекова се користе амбулантно за дивертикулозу црева.

• Антиспазмодици
• Блокатори калцијумових канала: мебеверин (200 мг 2 пута дневно), пинаверијум бромид (50 мг 3 пута дневно).
• Антихолинергици: хиосцин бутибромид, платифилин.
• Миотропни антиспазмодици: папаверин, бенциклан или дротаверин хлорид.

Прописивање антиспазмодика доводи до смањења синдрома бола. Доза, трајање и начин примене се бирају појединачно.

Регулатори столице

Треба избегавати стимулативне лаксативе јер могу повећати цревни притисак и изазвати бол. Препоручују се осмотски лаксативи и средства која повећавају запремину цревног садржаја. Осмотски лаксатив за регулацију столице је лактулоза. Почетна доза је 15-45 мл дневно, доза одржавања је 10-30 мл дневно у једној дози ујутру. Доза се прилагођава после 2 дана ако нема ефекта. Љуска семена боквице је препарат направљен од љуски семена индијске боквице (Plantago).овата. Препоручује се узимање лека у дози од 2-6 кесица дневно. Ефекат је последица омекшавања цревног садржаја и повећања његове запремине. Код синдрома дијареје - адстрингенти, адсорбенти (диоктаедарски смектит, препарати бизмута). Код надимања прописују се адсорбенти, симетикон. Мере предострожности: избегавати употребу лекова из групе морфина и сличних синтетичких једињења која повећавају тонус глатких мишића.

Акутни дивертикулитис

У случају акутног дивертикулитиса или погоршања хроничног дивертикулитиса, препоручује се хоспитализација у хируршкој (проктолошкој) болници, инфузиона терапија растворима за замену плазме и детоксикацију, као и примена антибактеријских лекова широког спектра који добро продиру у ткива и активни су против цревне микрофлоре (цефалоспорини друге генерације, нитроимидазоли, флуорокинолони итд.).

Фаза 1 (почетак и врхунац упале) - 7-10 дана. Током 2-3 дана, унос хране се потпуно искључује и прописује се орална и парентерална рехидратација. Потоња је пожељнија код тешких стања пацијента. Након неколико дана, исхрана се пажљиво проширује. Прописивање исхране обогаћене дијететским влакнима могуће је тек након потпуног решавања акутног дивертикулитиса. У случају повраћања, надимања, индиковано је увођење назогастричне сонде. Спроводи се детоксикациона терапија. Користе се антибиотици ефикасни против грам-негативне и анаеробне микрофлоре. Могу се користити следеће шеме:

• монотерапија - цефалоспорин друге генерације или заштићени пеницилин (ефикасност монотерапије, према неким студијама, није инфериорна у односу на употребу неколико антибиотика);
• лечење са два антибиотика: лек активан против анаеробне микрофлоре + аминогликозид, цефалоспорин треће генерације или монобактам; лечење са три антибиотика: ампицилин, гентамицин и метронидазол.

Ако нема ефекта од лечења након 2-3 дана, треба искључити стварање апсцеса.

У случају умерено израженог инфламаторног процеса (одсуство интоксикације, знаци перитонеалне иритације, нормална или субфебрилна телесна температура), антибиотици се прописују орално. Најпогоднији је амоксицилин + клавуланска киселина (заштићени пеницилин) орално у дози од 875 мг сваких 12 сати.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лекови и дозе

Цефокситин (цефалоспорин друге генерације) - 2 г интравенозно сваких 6 сати.

Ампицилин + сулбактам (заштићени пеницилин) - 3 г интравенозно сваких 6 сати.

Тикарцилин + клавуланска киселина (заштићени пеницилин) - 3,1 г интравенозно сваких 6 сати.

Имипенем + циластатин (β-лактамски антибиотик) - 500 мг интравенозно сваких 6 сати.

Метронидазол 500 мг интравенозно сваких 6 сати у комбинацији са (једна од опција):

• гентамицин у дневној дози од 3-5 мг/кг, подељено у 2~3 примене;
• цефтриаксон у дози од 1 г интравенозно сваких 24 сата; ципрофлоксацин у дози од 400 мг интравенозно сваких 12 сати.

Ампицилин у дози од 2 г интравенозно сваких 6 сати у комбинацији са гентамицином у дневној дози од 3-5 мг/кг, подељено у 2-3 примене, и метронидазол 500 мг интравенозно сваких 6 сати.

Парентерално се прописују антиспазмодични лекови и антихолинергици код болова. Индикована је регулација функције црева: код затвора - вазелинско уље (не дуже од 5-7 дана), макрогол, љуска семена боквице; код дијареје - адсорбенти, адстрингенти.

2. фаза (упала се смирује) - 7-10 дана. Исхрана се постепено проширује. Антибактеријски третман се наставља по индикацији (у овом случају, промена лека је обавезна). Регулише се цревна покретљивост, примењује се витаминска терапија.

Фаза 3 - терапија одржавања и посматрање. Спроводи се амбулантно. Индициран је скуп мера, сличан оном код лечења дивертикуларне болести ван погоршања дивертикулитиса.

Хируршко лечење цревне дивертикулозе

Хируршко лечење цревне дивертикулозе је индиковано код компликација болести које представљају непосредну претњу по живот пацијента - перфорација дивертикулума у трбушну дупљу, цревна опструкција, обилно крварење, присуство фистула (интеринтестиналних, цревно-везикалних, цревно-вагиналних), рекурентни дивертикулитис компликован формирањем апсцеса. Лечење цревне дивертикулозе се спроводи у хируршком одељењу.

Периинтестинални апсцес - експектативна тактика (за апсцесе мање од 2 цм, смештене близу мезентерија дебелог црева, конзервативна тактика је оправдана). Карлични, ретроперитонеални апсцеси, перитонитис - индикације за хируршко лечење. У случају апсцеса, могућа је перкутана дренажа под рендгенском контролом.

Избор хируршке методе у сваком конкретном случају зависи од низа фактора: природе компликација, распрострањености процеса, инфламаторних промена у ткиву дивертикулума, цревног зида и околних ткива, присуства перифокалне упале или перитонитиса. Пратеће болести, које се често примећују код старијих особа, играју главну улогу. Пожељно је извршити ресекцију дебелог црева планирано уз истовремену анастомозу. Операција се изводи 6-12 недеља након ублажавања акутног напада дивертикулитиса.

Тактике управљања

Асимптоматска дивертикулоза црева, дијагностикована случајно, не захтева посебан третман. Да би се спречило напредовање болести и спречиле могуће компликације, пацијенту се препоручује исхрана богата биљним влакнима.

У случају дивертикулозе са израженим симптомима, користи се комплекс терапијских мера: лаксативна дијета, антиспазмодици, лекови који регулишу моторичку функцију црева. Код већине пацијената са клинички израженом дивертикуларном болешћу дебелог црева, конзервативни третман цревне дивертикулозе даје трајни позитиван ефекат.

У случају дивертикулитиса, прописују се антибиотици, цревни антисептици и осмотски лаксативи.

Даље лечење пацијента

Препоручује се годишњи лекарски преглед и рутински амбулантни преглед.

Након решавања акутног дивертикулитиса, неопходан је преглед ради искључивања других патологија дебелог црева (првенствено рака, који се открива код 6% пацијената са дивертикуларном болешћу) - колоноскопија је индикована 1 месец након решавања дивертикулитиса.

Након решавања дивертикулитиса, неопходно је пажљиво праћење како би се искључиле његове компликације (апсцес, фистуле, цревна стеноза): пажљиво прикупљање анамнезе, ако је потребно - обична рендгенска снимљена слика трбушне дупље, иригоскопија са баријумским клистирањем, ЦТ трбушне дупље.

Приликом праћења пацијента са дивертикуларном болешћу, неопходно је благовремено идентификовати дивертикулитис, чије су главне клиничке манифестације бол у стомаку и повишена телесна температура.

Едукација пацијената

Пацијенту морају бити пружене потпуне информације о његовој болести и упозорен на знаке и опасности акутног дивертикулитиса.

Треба дати детаљне препоруке за исхрану.

Пацијенту треба саветовати да повећа физичку активност.