Поремећај срчаног ритма и проводљивости: лекови

Лечење није увек потребно; приступ зависи од манифестација и тежине аритмије. Асимптоматске аритмије које нису повезане са високим ризиком не захтевају лечење, чак и ако се јављају са погоршањем података прегледа. У случају клиничких манифестација, терапија може бити потребна како би се побољшао квалитет живота пацијента. Потенцијално животно угрожавајуће аритмије су индикација за лечење.

Терапија зависи од ситуације. Ако је потребно, прописује се антиаритмички третман, укључујући антиаритмичке лекове, кардиоверзију-дефибрилацију, имплантацију пејсмејкера или комбинацију ових лекова.

Лекови који се користе за лечење аритмија. Већина антиаритмичких лекова је подељена у четири главне класе (Вилијамсова класификација) у зависности од њиховог дејства на електрофизиолошке процесе у ћелији. Дигоксин и аденозин фосфат нису укључени у Вилијамсову класификацију. Дигоксин скраћује рефракторни период преткомора и комора и ваготоник је, услед чега продужава проводљивост кроз АВ чвор и његов рефракторни период. Аденозин фосфат успорава или блокира проводљивост кроз АВ чвор и може прекинути тахиаритмије које пролазе кроз овај чвор током импулсне циркулације.

Први разред

Блокатори натријумових канала (лекови који стабилизују мембрану) блокирају брзе натријумове канале, успоравајући проводљивост кроз ткива са брзим јонским каналима (функционални атријални и вентрикуларни миоцити, Хис-Пуркињеов систем). На електрокардиограму, њихов ефекат може се изразити проширењем П таласа, ПР комплекса, продужавањем интервала или комбинацијом ових знакова.

Класа I је подељена у зависности од брзине развоја ефеката натријумских канала, класа lb карактерише се брзом кинетиком, lc - спором, la - средњом брзином. Кинетика блокаде натријумских канала одређује срчану фреквенцију при којој се јављају електрофизиолошки ефекти подгрупе лекова. Пошто класу lb карактерише брза кинетика, њихови електрофизиолошки ефекти се јављају само при високој срчаној фреквенцији. Из тог разлога, електрокардиограм снимљен у нормалном ритму са нормалном срчаном фреквенцијом не одражава успоравање проводљивости кроз ткиво „брзих канала“ срца. Лекови класе lb нису снажни антиаритмички агенси и имају минималан ефекат на ткиво преткомора. Пошто класу 1c карактерише спора кинетика, њени електрофизиолошки ефекти се јављају при било којој срчаној фреквенцији. Дакле, електрокардиограм снимљен у нормалном ритму и нормалној срчаној фреквенцији обично показује успоравање проводљивости кроз ткиво „брзих канала“. Лекови класе 1c су снажнији антиаритмички агенси. Пошто класа 1а има средњу кинетику, њихов ефекат на спровођење импулса кроз ткиво „брзих канала“ може бити видљив, али може и бити одсутан на електрокардиограму добијеном при нормалном ритму са нормалном срчаном фреквенцијом. Лекови класе 1а такође блокирају реполаризујуће калијумове канале, повећавајући рефракторни период ткива „брзих канала“. Према ЕКГ подацима, овај ефекат се изражава продужењем QT интервала чак и при нормалној срчаној фреквенцији. Лекови класе 1б и 1ц не блокирају директно калијумове канале.

Антиаритмички лекови (Вилијамсова класификација)

Припрема

Дозе

Циљна концентрација

Нежељени ефекти

Коментари

1а класа. Примена: ПЕС и ПВКС, супресија СВТ и ВТ, супресија Атријалне фибрилације, атријалног флатера и ВФ

Дизопиранид	Интравенска примена: почетно 1,5 мг/кг током 5 минута, затим наставити инфузију брзином од 0,4 мг/кг на сат. Орална примена (препарат са тренутним ослобађањем): 100 или 150 мг на сваких 6 сати. Орална примена (облик са спорим ослобађањем): 200-300 мг на сваких 12 сати.	2-7,5 мцг/мл	Антихолинергички ефекти (задржавање урина, глауком, сува уста, двоструки вид, гастроинтестинални поремећаји), хипогликемија, торсадес де поинтес, венска тахикардија	Лек треба користити са опрезом код пацијената са оштећеном функцијом леве коморе. Доза се смањује код бубрежне инсуфицијенције. Нежељени ефекти могу довести до прекида узимања лека. Ако се QRS комплекс прошири (>50% са почетном вредношћу <120 ms или >25% са почетном вредношћу >120 ms), број инфузија или дозу треба смањити (или прекинути узимање лека). Интравенски облик није доступан у САД.
Прокаинамид	Интравенска примена: 10-15 мг/кг болус брзином од 25-50 мг/мин, затим континуирана инфузија од 1-4 мг/мин. Орална примена: 250-625 мг (понекад до 1 г) свака 3-4 сата.	4-8 г/мл	Артеријска хипотензија (са интравенском применом), серолошке промене (углавном АХА) код скоро 100% оних који узимају током 12 месеци, лупус изазван лековима (артралгија, грозница, плеуритис) код 15-20% пацијената; агранулоцитоза код мање од 1%, тахикардија типа пируете, вентрикуларна тахикардија	Дозни облици са спорим ослобађањем вам омогућавају да избегнете често дозирање. Ако се комплекс прошири (више од 50% са почетном вредношћу <120 ms или >25% са почетном вредношћу >120 ms), број инфузија или дозу треба смањити (или лек треба прекинути)
Кинидин	Орална примена: 200-400 мг сваких 4-6 сати	2-6 мцг/мл	Дијареја, грчеви и надимање, грозница, тромбоцитопенија, дисфункција јетре, тахикардија типа пируете, венска тахикардија, укупан удео нежељених ефеката је 30%.	Ако се комплекс прошири (више од 50% са почетном вредношћу <120 ms или >25% са почетном вредношћу >120 ms), број инфузија или дозу треба смањити (или лек треба прекинути)

Л б класа. Примена: супресија вентрикуларних поремећаја ритма (ВЕС, КТ, ВФ)

Лидокаин	Интравенска примена: 100 мг током 2 минута, након чега следи инфузија од 4 мг/мин (2 мг/мин за пацијенте старије од 65 година)	2-5 мцг/л	Тремор, конвулзије; са веома брзом применом поспаност, делиријум, парестезија	Да би се смањио ризик од токсичности, доза или број примена треба смањити на 2 мг/мин сваких 24 сата. Екстензиван метаболизам првог пролаза кроз јетру
Мексилетин	Орална примена (формулација са тренутним ослобађањем): 100-250 мг сваких 8 сати. Орална примена (формулација са продуженим ослобађањем): 360 мг сваких 12 сати. Интравенска примена: 2 мг/кг брзином од 25 мг/мин, затим наставити са применом 250 мг за 1 сат, 250 мг у наредна 2 сата и континуирано брзином од 0,5 мг/мин	0,5-2 мцг/мл	Мучнина, повраћање, тремор, конвулзије	Оралне и интравенске формулације са продуженим ослобађањем нису доступне у Сједињеним Државама.

1ц класа. Примена: супресија ПЕС и ПВЦ-а, СВТ и ВТ, АФ или атријалног флатера и ВФ

Флекаинид

Орална примена: 100 мг сваких 8-12 сати. Интравенска примена: 1-2 мг/кг током 10 минута.

0,2-1 m kg/ml

Понекад двоструки вид и парестезија; повећава морталитет код пацијената који су имали инфаркт миокарда са асимптоматским или минимално симптоматским венским есцитоплазматичним синдромом (ВЕС).

Интравенски облик није доступан у САД. Ако се QRS комплекс прошири (>50% на почетку <120 ms или >25% на почетку >120 ms) или се QTk интервал повећа >550 ms, брзину инфузије или дозу треба смањити (или прекинути употребу лека).

Класа II (β-блокатори). Употреба: СВТ (ПЕС, СТ, СВТ, ФП, атријални флатер) и вентрикуларне аритмије (често као адјувантни лекови)

Пропранолол

Орална примена 10-30 мг 3-4 пута дневно. Интравенска примена 1-3 мг (може се поновити после 5 минута ако је потребно)

Класа III (лекови који стабилизују мембрану). Примена: било која тахиаритмија, осим ВТ типа „пируета“.

Амиодарон	Орално 600-1200 мг/дан током 7-10 дана, затим 400 мг/дан током 3 недеље, па доза одржавања (идеално 200 мг/дан). Интравенозно 150-450 мг током 1-6 сати (у зависности од хитности), затим доза одржавања 0,5-2,0 мг/мин.	1-2,5 мцг/мл	Плућна фиброза (код приближно 5% пацијената лечених дуже од 5 година), која може бити фатална; продужење QTc интервала; понекад torsades de pointes, брадикардија	Лек има некомпетитивни бета-адреноблокирајући ефекат, блокира калцијумове и натријумове канале дуго времена. Због продужења рефракторности, амиодарон може довести до адекватне реполаризације целог срца. Интравенски облик се може користити за обнављање ритма.
Азимилид	Орална примена 100-200 мг једном дневно	200-1000 нг/мл	ВТ типа „пируета“
Дофетилид	Интравенска примена 2,5-4 мцг/мл. Орална примена 500 мцг 2 пута дневно ако је CC > 60 мл/мин; 250 мцг 2 пута дневно ако је CC 40-60 мл/мин; 125 мцг 2 пута дневно ако је CC 20-40 мл/мин	Није дефинисано	ВТ типа „пируета“	Лек је контраиндикован ако је ОТЦ продужен дуже од 440 мс или ако је КК < 20 мл/мин.
Ибутилид	Интравенозна примена пацијентима тежине 60 кг или више мг путем интравенске инфузије, пацијентима тежине мање од 60 кг 0,01 мг/кг током 10 минута, затим поновити после 10 минута ако је прва примена неефикасна	Није дефинисано	ВТ типа „пируете“ (у 2% случајева)	Лек се користи за смањење учесталости фибрилације предсрчане фибрилације (ефекат се манифестује смањењем срчане фреквенције за 40%) и атријалног флатера (65%, респективно)
Соталол	Орална примена 80-160 мг сваких 12 сати. Интравенска примена 10 мг током 1-2 минута.	0,5-4 мцг/мл	Слично класи II; може смањити функцију леве коморе и изазвати torsades de pointes	Лек је бета-адреноблокатор; рацемски (DL) облик има својства класе II, са претежном активношћу класе III у D-изомеру. У клиничкој пракси се користи само рацемски облик соталола. Лек не треба прописивати код бубрежне инсуфицијенције.
Бретилијум тозилат	Интравенска примена: Почетна доза 5 мг/кг, затим 1-2 мг/мин као континуирана инфузија. За инфаркт миокарда: Почетна доза 5-10 мг/кг, може се поновити до укупне дозе од 30 мг/кг. Доза одржавања за инфаркт миокарда 5 мг/кг сваких 6-8 сати	0,8-2,4 мцг/мл	Артеријска хипотензија	Лек има својства класе II. Ефекат се може развити за 10-20 минута. Бретилијум тозилат се користи за лечење потенцијално смртоносних рефракторних вентрикуларних тахиаритмија (резистентна вентрикуларна тахиаритмија, рекурентна вентрикуларна фибрилација), код којих је обично ефикасан у року од 30 минута након примене.

Класа IV (блокатори калцијумских канала). Употреба: прекид СВТ, успоравање учесталости фибрилације предсрчане фибрилације и атријалног флатера

Верапамил	Орална примена 40-120 мг 3 пута или, када се користи продужени облик, 180 мг 1 пут дневно до 240 мг 2 пута дневно. Интравенска примена 5-15 мг током 10 минута. Орална примена у профилактичке сврхе 40-120 мг 3 пута дневно.	Није дефинисано	Може изазвати развој фибрилације вентрикуларне фибрилације (ВФ) код пацијената са венском таласастом тромбозом; има негативан инотропни ефекат.	Интравенски облик се користи за заустављање тахикардије са уским вентрикуларним комплексом, укључујући тахикардију из АВ чвора (учесталост ефикасности је скоро 100% када се користи 5-10 мг интравенозно током 10 минута).
Дилтиазем	Орална примена (препарат са спорим ослобађањем) 120-360 мг једном дневно. Интравенска примена 5-5 мг/сат до 24 сата	0,1-0,4 мцг/мл	Може изазвати фибрилацију вентрикуларне фистуле (ФФ) код пацијената са венском таласастом тромбозом; има негативан инотропни ефекат	Интраартикуларни облик се најчешће користи за смањење вентрикуларне фреквенције код фибрилације предсрчане фибрилације или атријалног флатера.

Остали антиаритмички лекови

Аденозин фосфат	6 мг брзи интравенски болус, поновити 2 пута до 12 мг ако је потребно. Растворити болус у 20 мл изотоничног раствора натријум хлорида	Није дефинисано	Пролазна диспнеја, нелагодност у грудима, црвенило лица (у 30-60% случајева), бронхоспазам	Лек успорава или блокира проводљивост на нивоу AV чвора. Трајање дејства је изузетно кратко. Контраиндикације укључују бронхијалну астму и високостепени АВ блок. Дипиридамол појачава дејство лека.
Дигоксин	Интравенска примена: учитавање дозе од 0,5 мг. Орална примена (доза одржавања) 0,125-0,25 мг/дан	0,8-1,6 мцг/мл	Анорексија, мучнина, повраћање и често озбиљне аритмије (вентрикуларна екстрасистола, вентрикуларна тахикардија; атријална екстрасистола, синусна тахикардија; AV блок 2. и 3. степена и комбинације ових врста аритмија)	Контраиндикације укључују антеградно провођење или присуство функционалних помоћних путева (манифестација WPW синдрома); може се развити прекомерни ефекат на вентрикуларни миокард (дигоксин смањује рефракторни период у ћелијама помоћних проводних путева)

Главна индикација за употребу класа 1а и 1ц је СВТ, а за све класе I - СТ. Најопаснији нежељени ефекат је проаритмички, тј. аритмија изазвана узимањем лека, која је тежа од претходне. Класа 1а може изазвати развој СТ типа „пируета“, лекови класа 1а и 1ц - изазивају атријалне тахиаритмије у довољној мери да би се постигла атриовентрикуларна проводљивост у односу 1:1 са израженим повећањем фреквенције проводљивости ка коморама. Сви лекови класе I могу погоршати СТ. Такође имају тенденцију да сузбију контрактилност комора. Пошто се ови нежељени ефекти антиаритмичких лекова класе I чешће развијају код пацијената са органским обољењима срца, генерално се ови лекови не препоручују таквим пацијентима. Ови лекови се обично прописују само пацијентима без структурних обољења срца или пацијентима са структурном патологијом који немају алтернативу у лечењу.

II разред

Лекови класе II су представљени бета-адренергичким блокаторима, који делују првенствено на ткива са спорим каналима (санокиселински и АВ чворови), где смањују аутоматизам, успоравају брзину проводљивости и продужавају рефракторни период. Као резултат тога, срчани ритам се успорава, PR интервал се продужава, а АВ чвор спроводи честе атријалне деполаризације на нижој фреквенцији. Антиаритмички лекови класе II се првенствено користе за лечење супресивне вентрикуларне тахикардије (СВТ), укључујући синусну тахикардију, реентрни улазак на нивоу АВ чвора, фибрилацију предсрчане фибрилације (ФТ) и атријални флатер. Ови лекови се такође користе за лечење вентрикуларне тахикардије (ВТ) како би се повећао праг за вентрикуларну фибрилацију (ВФ) и смањили вентрикуларни проаритмогени ефекти стимулације бета-адренергичких рецептора. Бета-адренергички блокатори се генерално добро подносе; нежељени ефекти укључују брзи замор, поремећаје спавања и гастроинтестиналне поремећаје. Ови лекови су контраиндиковани код пацијената са бронхијалном астмом.

III разред

То су углавном блокатори калцијумових канала који продужавају трајање акционог потенцијала и рефрактерност и у ткиву брзих и у ткиву спорих канала. Као резултат тога, способност свих срчаних ткива да проводе импулсе високе фреквенције је инхибирана, али сама проводљивост не трпи значајно. Пошто је акциони потенцијал продужен, фреквенција аутоматизма се смањује. Водећа промена у електрокардиограму је продужење QT интервала. Лекови ове класе се користе за лечење СВТ и СТ. Лекови III класе носе ризик од проаритмије, углавном СТ типа „пируета“.

IV разред

Укључује блокаторе калцијумових канала који нису дихидропиридини и инхибирају калцијум-зависни акциони потенцијал у ткивима која садрже споре калцијумове канале, чиме се смањују аутоматизам, успоравају способност проводљивости и продужавају рефрактерност. Срчани ритам се успорава, PR интервал се продужава, а AV чвор проводи атријалне импулсе на нижој фреквенцији. Лекови у овој класи се првенствено користе за лечење супресивне венске тромбозе (СВТ).