Краниопластика

Краниопластика је операција за поправку оштећене лобање услед декомпресионих интервенција, удубљених прелома, продорних рана и других трауматских и патолошких процеса.

Краниопластика је први пут описана у 16. веку: то је била метода замене коштаног дефекта лобање златном плочом. Временом се техника развијала, а злато је прво замењено целулоидом и алуминијумом, затим платином, сребром и виталијумом (легура кобалта и хрома), танталом, нерђајућим челиком и полиетиленом. Тренутно се наставља развој технологија краниопластике: избор материјала и техника за извођење операције се унапређују. [ 1 ]

Индикације за процедуру

Главна индикација за краниопластику је присуство дефекта у лобањи. Не постоје ограничења у погледу граница лезије за које је индикована хируршка интервенција. За сваки конкретан случај узимају се у обзир локација дефектног подручја, козметички и естетски фактори, психолошко стање жртве, присуство и карактеристике комбинованих неуролошких поремећаја.

У зависности од времена интервенције, краниопластика може бити примарна, примарно одложена (око 7 недеља након повреде) и одложена (више од 3 месеца). Примарна краниопластика је пожељнија јер се може извести истовремено са интервенцијом због непосредне повреде мозга или трауме. Често се краниопластика изводи у комбинацији са трансплантацијом коже, дура матер.

Реконструктивна хирургија поправке коже се изводи исецањем ожиљног ткива, премештањем и заменом делова коже. Ако је у питању опсежна лезија, може бити потребна претходна имплантација поткожног проширења.

Ако су коштани и кранијални дефекти комбиновани са оштећењем дуре матер, пластична реконструктивна краниопластика се изводи употребом аутографтова, алографтова и ксенографтова. Делови периоста и апонеурозе се користе као аутографтови, а синтетичке мембране су чешће ксенографтови избора. [ 2 ]

Припрема

Када се пацијент прими на неурохируршко или неурореанимационо одељење, лекар врши темељан клинички и неуролошки преглед, користећи по потреби Глазговску скалу коме (процењује се говор, реакција на бол, отварање очију код акутних краниоцеребралних повреда). У зависности од индикација, специјалиста утврђује механизам настанка дефекта лобање, обим лезије, дистрибуцију. Употреба метода компјутерске визуелизације помаже у бољем разумевању патофизиолошких карактеристика дефекта, идентификацији примарног и секундарног оштећења мозга и прелиминарној процени специфичности краниопластике. [ 3 ]

Рендгенска дијагностичка метода се користи за процену оштећења коштаних структура, продорних рана, откривања интракранијалних радиографских страних тела. Међутим, у овој ситуацији је пожељније ЦТ скенирање. ЦТ скенери се користе за одређивање:

• Присуство, локација и количина крварења;
• Присуство и ширење церебралног едема;
• Присуство, локација и структура лезија мождане материје;
• Могуће померање медијалних структура мозга;
• Стање ликворног система и цистерни, сулкуса и прореза мозга;
• Стање костију свода лобање и базе лобање, врсте прелома;
• Стање и унутрашњи садржај синуса;
• Стање меког ткива.

Поновљени ЦТ скенирања се наручују ако се неуролошки проблеми погоршају или интракранијални притисак порасте.

Магнетна резонанца је пожељнија када је у питању оштећење можданих структура које се налазе поред костију свода лобање и базе лобање. МРИ може да открије акутне хипоксичне или исхемијске лезије мозга, субакутне и хроничне хеморагије и да разликује различите врсте церебралног едема.

Моделирање недостајућих делова лобање заснива се на информацијама добијеним током преоперативних дијагностичких студија - посебно, компјутеризоване томографије, краниографије. Имплантат се може направити фотополимеризацијом течног мономера, коришћењем ласерске стереолитографије (ако операција краниопластике није хитна). Ова метода се посебно препоручује ако постоји сложено или вишеструко оштећење костију. Произведени имплантати се финализују и „подешавају“ директно током процеса краниопластике.

Техника краниопластике

Пре пријема у операциону салу, пацијенту се скида завој, мери се крвни притисак и прегледа се. Положај на операционом столу: лежећи, користећи посебан цервикални ваљак.

Краниопластика се изводи под ендотрахеалном анестезијом или инфилтрационом регионалном анестезијом са премедикацијом атаралгезијом или неуролептаналгезијом и 0,5% новокаин хидрохлоридом (40 мл).

Сама операција краниопластике почиње ексцизијом омотача-церебралног ожиљка уз минималну трауматизацију испод можданог ткива. Хирург сецира подручје срастања ожиљка са границама коштаног дефекта. Ако се користе алографти или аутографти, или ако се користе хидроксиапатитни састави, ивице дефектних подручја морају бити изложене. Ово ће обезбедити оптимално срастање имплантата са кранијалним костима.

Током краниопластичног моделирања, неурохирург покушава да што је могуће верније репродукује облик недостајућег сегмента. Формирани елемент не би требало да има избочене ивице или оштре ивице. Његова уградња се врши јасно у односу на суседне кости. [ 4 ]

Важно је узети у обзир да када је темпорална регија оштећена, истоимени мишић постепено атрофира. Стога, чак ни потпуна подударност уметнутог елемента темпоралне кости неће спречити стварање козметичке мане узроковане деформацијом меког ткива. Овај проблем се може решити накнадном контурном пластиком меког ткива: у пределу атрофираних мишића, имплантат се прави нешто дебљи тако да вири изнад површине лобање, са меким прелазом места приањања уметнутог елемента на кост.

Израђени и моделирани имплантати се постављају и фиксирају дуж граница лезије. Фиксација елемента је обавезна, у супротном постоји ризик од накнадног померања.

Савремена неурохирургија има приступ низу материјала, техника и методологија за краниопластику, што омогућава прикривање кранијалних лезија практично било које конфигурације и величине, са задовољавајућим естетским и функционалним резултатом.

На крају операције, дренови се убацују у постоперативну зону ране у међупростору. Уклањају се другог дана након интервенције. Ставља се завој.

Трајање оперативне краниопластике варира између 3-4 сата. Постоперативни боравак пацијента у болници је око 7-10 дана. Конци се уклањају 8.-10. дана.

Краниопластика дефекта лобање

Данас постоји могућност коришћења различитих материјала за краниопластику. То су аутографтови, алографтови, ксенографтови. Избор одговарајућег материјала врши лекар, појединачно за сваки случај. [ 5 ], [ 6 ]

У савременој трансплантологији се сматра да материјал који се користи нужно мора испуњавати низ захтева, међу којима су:

• Биокомпатибилност;
• Недостатак канцерогености;
• Могућности стерилизације;
• Пластичност;
• Могућност комбиновања са стереолитографијом;
• Могућност остеоинтеграције - фузије са суседним коштаним ткивом без формирања ожиљака везивног ткива;
• Могућност неуроимиџинга;
• Механичка отпорност;
• Ниска електрична и топлотна проводљивост;
• Адекватни трошкови производње;
• Отпорност на инфекцију.

До данас не постоји калем који испуњава све ове захтеве. Једини изузетак је аутологна кост - пацијентово природно коштано ткиво. Стога је важно сачувати све елементе коштане лобање, што омогућава даљу реконструктивну интервенцију (реконструкцију лобање). Ово се често практикује приликом санирања удубљеног прелома.

Краниопластика лобање титанијумском плочом је разумна за корекцију удубљених повреда употребом коштаних шавова. Контраиндикацијом се сматра избочење мозга кроз трепанациони прозор и интензивна инфекција ткива у подручју повреде. [ 7 ]

Аутографти (од грчког „autos“ - свој) су најпожељнији. Аутографт се може сачувати током примарне интервенције (декомпресионе трепанације). Уклоњени коштани фрагменти се трансплантирају у поткожно масно ткиво предњег трбушног зида или у антероунутрашњу површину бутине. Ако материјал није сачуван током примарне интервенције, или у случају малог коштаног дефекта, користи се аутографт цепањењем коштаних фрагмената (цепање кости лобање са даљом имплантацијом у дефектно подручје).

Аутоимплантат се може направити од дела ребра или илијачне кости. Међу недостацима ове технике су: појава козметичког дефекта у подручју екстракције материјала, тешкоће у формирању потребне површине имплантата и висок ризик од ресорпције. Међутим, ова метода се више препоручује у педијатријској пракси, што је због максималног приближавања хемијских и пластичних својстава кости.

Естетска краниопластика употребом алоимплантата (од грчког „алос“ - други - то јест, узет од друге особе) има низ предности:

• Једноставна обрада материјала;
• Низак ризик од локалних компликација;
• Прихватљив естетски ефекат.

Међу недостацима ове методе су правни проблеми сакупљања биоматеријала, ризик од преношења специфичне инфекције.

Тренутно се сматра најчешћом краниопластиком са вештачком костном заменом - такозвана ксенотрансплантација (од грчког „xenos“ ванземаљац). Међу најпопуларнијим ксенографтима су:

• Метил метакрилати;
• Хидроксиапатитни имплантати;
• Метални имплантати.

Краниопластика метил метакрилатом

Метилметакрилати се користе у више од 70% случајева краниопластике. [ 8 ] Ови имплантати нуде бројне предности:

• Лако се моделује;
• Може се лако прилагодити било којој величини;
• Релативно приступачно.

Међутим, постоје и „минуси“: релативно високи ризици постоперативних компликација. Локални инфламаторни процес може се развити услед алергених и токсичних ефеката активног састава метил метакрилата, па се они користе са посебним опрезом за краниопластику код особа са оптерећеном имуноалергијском анамнезом. [ 9 ], [ 10 ]

Краниопластика са хидроксиапатитом

Употреба хидроксиапатитних имплантата је могућа у облику чистог хидроксиапатитног цемента ако величина дефекта не прелази 30 цм². Ако је величина већа, врши се додатно армирање титанијумском мрежицом. [ 11 ]

Краниопластика хидроксиапатитом претпоставља готово потпуну биокомпатибилност, имплантати не изазивају реакције антитела или инфламаторно-токсичне реакције, нису канцерогени и не утичу на имуни одговор. Мали коштани дефекти прекривени хидроксиапатитом се потпуно ресорбују и замењују коштаним ткивом у року од годину и по дана. Ако је дефект значајне величине, периферија имплантата је чврсто срасла са ткивом и делимично ресорбована, уз стабилност централног имплантираног подручја. [ 12 ]

Инфективне постоперативне компликације су изузетно ретке (мање од 3% случајева). Међу недостацима:

• Високи трошкови производње;
• Честа потреба за додатним ојачањем;
• Недостатак могућности краниопластике овим материјалом у деловима лобање који носе функционално оптерећење.

Данас постоје биокерамички материјали хидроксиапатита, који се производе стереолитографијом. Дизајнирани су да покрију велике кранијалне дефекте и имају макро и микропорозну структуру која подсећа на структуру људске кости. [ 13 ]

Краниопластика са металним и другим имплантатима

Употреба металних система у краниопластици постаје све чешћа. Активно се користе нерђајући челик, легуре хрома, титанијума и кобалта, као и чисти титанијум. Последња опција је најоптималнија, јер има високу биолошку компатибилност, отпорност на корозију, пластичност и не омета компјутерско или магнетну резонанцу. [ 14 ]

Контурна краниопластика се такође може извести имплантатима произведеним 3Д технологијом, посебно стереолитографијом. Елемент потребан за покривање кранијалног дефекта се репродукује слој по слој депресивним очвршћавањем течног фотомономера помоћу фотополимеризације.

• Имплантат се може направити на основу пластичног модела људске лобање. Ово се користи за ручно обликовање потребног подручја.
• Могуће је направити калуп: прво се недостајући елемент гради на кришкама и контурама, затим се добијене информације трансформишу у волуметријски модел.

3Д модели се не могу увек користити. На пример, код бројних акутних повреда мозга, краниопластика мора бити хитно изведена, док израда стереолитографског елемента траје релативно дуго. [ 15 ]

Контраиндикације у поступку

Краниопластика је контраиндикована:

• Код акутних комбинованих краниоцеребралних повреда и кранио-максилофацијалних повреда тешке природе;
• Код декомпензираних кардиоваскуларних патологија;
• Код болести крви, хиперкоагулационог синдрома;
• Болести или патолошка стања за која је употреба одређених лекова или медицинских материјала који се користе у краниопластици контраиндикована.

Међу осталим контраиндикацијама: упорно повећање интракранијалног притиска, инфективни процеси у меким ткивима главе, страна тела, као и опште озбиљно стање пацијента (ако постоје ризици да пацијент неће преживети операцију).

Привремене контраиндикације се сматрају активним гнојним инфламаторним процесима, упалом плућа, инфекцијом уринарног тракта. У таквој ситуацији неопходно је елиминисати упалу, након чега нема препрека за краниопластику.

Последице после процедуре

Краниопластика подразумева спречавање развоја нежељених ефеката изазваних оштећењем лобање. Интервенција не само да може елиминисати козметичке несавршености, већ и смањити ризик од тешких неуролошких компликација.

У међувремену, сама операција краниопластике је озбиљна хируршка интервенција која захтева посебан приступ и квалификације неурохирурга.

Могуће компликације након процедуре:

• Секундарна инфекција;
• Одбацивање имплантата;
• Крварење.

Уколико су прекршене препоруке за безбедност од инфекција, инфективни и запаљенски процеси могу се развити током првих неколико дана након краниопластике. Овај развој догађаја се може спречити обраћањем дужне пажње на антисептички третман, обезбеђујући стерилност ткива и коришћених материјала.

Рани постоперативни период може бити праћен акумулацијом реактивног излива у пределу кожно-апонеуротског режња. У овој ситуацији се врши пункција и усисавање ексудата.

Ретко, али ретко, може доћи до померања имплантата ако имплантат није правилно осигуран. [ 16 ]

Уколико се развију инфективно-инфламаторне компликације, плоча може бити одбачена на позадини формирања гнојно-инфламаторног фокуса. У том случају се врши друга интервенција са уклањањем имплантиране структуре и интензивном антибиотском терапијом.

Вероватноћа развоја удаљених последица након краниопластике зависи од многих фактора, као што су:

• Од карактеристика повреде (величина, тежина, комбиноване лезије итд.);
• Индивидуалне карактеристике пацијента (старост, опште здравствено стање, претходне повреде лобање или операције итд.);
• О току раног постоперативног периода, трајању коме и присуству напада;
• О квалитету мера рехабилитације.

По правилу, што је повреда блажа и што је пацијент млађи, ређе се јављају компликације и мање су тешке последице након краниопластике.

Међу дугорочним последицама операције тешких повреда лобање су хронична прогресивна стања праћена неуролошким симптомима (пареза, парализа, поремећаји координације и говора), ментални и когнитивни поремећаји, проблеми са циркулацијом ликвора и отказивање унутрашњих органа.

Најчешћи психијатријски поремећаји након краниопластике сматрају се депресија, астенични и неуротични поремећаји који захтевају активну психотерапеутску подршку. Превенција развоја таквих последица лежи у благовременом откривању и лечењу почетних знакова патологије. Уз помоћ посебних тестова утврђује се квалитет когнитивних функција (пажња, мисаона активност, памћење) и, ако је потребно, спроводи се лечење. На овај начин је могуће спречити развој деменције, која је у активној фази практично неизлечива (могуће је само успорити прогресију и ублажити неке симптоме болести). [ 17 ]

После поступка

Након стабилизације виталних функција организма у фази интензивне неге, започињу се ране рехабилитационе мере, чија је сврха спречавање развоја компликација након краниопластике и припрема организма за активније мере опоравка.

Главна рехабилитација се започиње након завршетка акутног постоперативног периода (тј. најмање 14 дана након операције). Почетак таквих активности одређује лекар који лечи пацијента. Наставити са мерама рехабилитације све док се може пратити позитивна динамика.

Рехабилитација се прописује у курсевима од приближно 3 недеље. Учесталост и број таквих курсева зависе од стања пацијента. Најважнији резултати су они који се добијају током првих 6-12 месеци након краниопластике.

Да би се адекватно проценио потенцијал опоравка, рутински се спроводе додатне студије:

• Крвне анализе;
• ЕКГ, Холтеров мониторинг;
• МРИ мозга;
• Електроенцефалографија;
• Ехокардиографија, ултразвучни преглед унутрашњих органа, ултразвучни доплер;
• Процена евокованих потенцијала, електронеуромиографија.

По потреби се спроводе консултације са психотерапеутом, психијатром, логопедом итд.

Препоруке за пацијенте који се подвргавају краниопластици:

• Пацијенти који су подвргнути краниопластики често имају низ физичких, когнитивних, психолошких и психосоцијалних проблема које треба узети у обзир приликом планирања интервенција опоравка.
• Први пут након операције краниопластике, пацијенту се не препоручује путовање авионом, дозвољавање значајног физичког напора и флуктуација притиска.

Ако се код пацијента открију неуролошки дефицити, биће му потребно више времена за опоравак. Краниопластика обично подразумева дугорочно праћење од стране тима рехабилитационих и неуролошких специјалиста, као и лекара других специјалности.