Корисна својства и штета хирудотерапије

Хирудотерапија, или терапија пијавицама, је древна метода лечења која се користи у медицини од давнина. Савремена истраживања потврђују нека од лековитих својстава хирудотерапије због јединствених биоактивних супстанци у пљувачки пијавица. Ево главних корисних својстава хирудотерапије:

Медицинске пијавице имају три вилице налик тестерама (троделне) са око 100 оштрих зуба на свакој. Након пробијања коже, убризгавају се антикоагуланси (хирудин) и усисава се крв. Велике одрасле пијавице могу појести десет пута већу тежину од своје у једном оброку. [ 1 ] Терапија пијавицама подразумева почетни угриз, током којег пијавица усисава 5 до 15 мл крви током периода од 20 до 45 минута. Ефекат третмана лежи у количини крви коју пијавица унесе и антикоагулантним ензимима који омогућавају да крв истиче са места када се пијавица искључи.

Постоји преко 600 врста пијавица, али најчешће коришћене у свету су Хирудо Медициналис, Хирудо троцтина, Хирудо ниппониа, Хирудо куинкуестриата, Поецилобделла гранулоса, Хирудинариа јаваница, Хирудинариа манилленсис, Хаементериа оффициналис и Мацробделла децор. [ 2 ], [ 3 ]

Деградација екстрацелуларног матрикса

Након уједа, пијавице одмах луче ензиме хијалуронидазу (27,5 kDa) и колагеназу (100 kDa), који олакшавају продирање у ткива и дистрибуцију њихових биолошки активних молекула. Ови ензими такође подржавају антимикробно дејство. [ 4 ]

Побољшана циркулација крви

Механизам деловања хирудотерапије (лечења пијавицама) у побољшању циркулације крви углавном је последица јединственог састава пљувачке пијавица, која садржи разне биолошки активне супстанце. Главне компоненте пљувачке пијавица које помажу у побољшању циркулације крви укључују:

1. Хирудин је природни инхибитор тромбина који спречава згрушавање крви. Хирудин блокира тромбин, спречавајући га да претвори фибриноген у фибрин, што је основа за стварање крвних угрушака. Ово помаже у разређивању крви и побољшању њене циркулације.
2. Калин је још једна супстанца која успорава згрушавање крви делујући путем инхибиције агрегације тромбоцита. Ово помаже у смањењу стварања крвних угрушака и побољшању микроциркулације.
3. Хијалуронидаза - ензим који подстиче продирање других компоненти пљувачке пијавица дубље у ткиво разградњом међућелијске супстанце. Ово побољшава локалну циркулацију крви и подстиче ресорпцију загушења.
4. Еглини су протеини са антиинфламаторним својствима који такође помажу у смањењу отока и побољшању протока крви.
5. БДНФ (мождани неуротрофични фактор) - подстиче поправку и регенерацију нервних ћелија и побољшава неуронске функције, што може индиректно утицати на регулацију протока крви.
6. Анестетици и аналгетске компоненте - пружају локални анестетички ефекат на месту причвршћивања пијавица, чинећи поступак мање болним за пацијента.
7. Дестабилаза: Овај протеин помаже у растварању крвних угрушака и има антиинфламаторна својства.
8. Бделини: То су протеини који имају антикоагулантна и антибактеријска својства.
9. Саратини: Гликопротеини који инхибирају адхезију и агрегацију тромбоцита, чиме спречавају стварање крвних угрушака.

Излагање овим компонентама доводи до побољшане микроциркулације крви у подручју где се пијавице примењују, смањује едем, решава венску конгестију и подстиче бољу оксигенацију и исхрану ткива. Хирудотерапија се користи у различитим медицинским областима, укључујући пластичну хирургију, трауматологију, кардиологију и флебологију, због својих антикоагулантних, антиинфламаторних и регенеративних својстава.

Супресија функције тромбоцита

Уништавање зида крвног суда ради апсорпције крви изазива активацију тромбоцита и каскаде коагулације, што је штетно за пијавицу. Из тог разлога, секрети пијавица садрже многе биолошки активне молекуле који локално инхибирају ове дејства.

Код нормалног домаћина, поремећај зида узрокује пролиферацију и ослобађање честица колагена које циљају слободни фон Вилебрандов фактор (vWF). Овај комплекс се чврсто везује за гликопротеин (GP) Ib на тромбоцитима, јер Вилебрандов фактор делује као мост. Ово везивање покреће механизме повећања експресије, посебно уз кључну улогу аденозин дифосфата (ADP), а путем GpIIb-IIIa и фибриногена, тромбоцити се везују једни за друге, формирајући чеп и заустављајући свако крварење. Ова реакција такође покреће још један ланац ослобађања супстанци као што је тромбоксан А2, активацију тромбоцита и каскаду коагулације. У секретима пијавица, различити молекули (саратин, калин, декорин и апираза) реагују на различите делове овог ланца.

Саратин, протеин од 12 kDa, утиче само на почетну фазу адхезије тромбоцита и компетитивно инхибира реакцију колагена са Вилебрандовим фактором. Неке студије на животињама показале су обећавајуће резултате користећи рекомбинантни молекул саратина као потенцијално локално терапијско средство за антитромботску терапију и атеросклерозу. [ 6 ] Други протеини које луче пијавице, калин и антиагрегантни протеин пијавица, показују сличне ефекте на адхезију тромбоцита. [ 7 ] Насупрот томе, декорсин, изолован из Macrobdella decora (америчке медицинске пијавице), структурно је сличан антикоагулантним протеинима пијавица хирудину и антистазину, али је функционално ефикасан инхибитор GPIIb-IIIa и потенцијално делује против агрегације тромбоцита. [ 8 ]

Као што је раније назначено, АДП игра кључну улогу у агрегацији тромбоцита, посебно активирањем GPIIb-IIIa рецептора и повећањем афинитета тромбоцита за Вилебрандов фактор. Ензим апираза претвара АДП у аденозин монофосфат и блокира агрегацију индиректним инхибирањем ових рецепторских механизама. АДП такође има јаке везе са арахидонском киселином, фактором активације тромбоцита и активношћу адреналина, тако да апираза, поред тога, индиректно делује супротно овим супстанцама. Такође је описан додатни молекул који делује као инхибитор фактора активације тромбоцита и тромбином индуковане агрегације тромбоцита сузбијањем производње тромбоксана у тромбоцитима. [ 10 ], [ 11 ]

Ензим колагеназа такође разграђује честице колагена, што покреће све ове реакције адхезије и агрегације и има додатни подстицајни ефекат на инхибиторне ефекте. [ 12 ]

Антикоагулантни ефекат

Згрушавање крви током храњења је штетно за пијавице, па је неопходно антикоагулантно дејство. Каскада згрушавања крви је ланчана реакција, а биоактивни молекули секрета пијавица утичу на различите тачке. Хирудин и гел делују углавном као инхибитори тромбина, инхибитор фактора Xa прекида ланчану реакцију, а дестабилаза има фибринолитички ефекат. Тромбин има снажан ефекат на активацију тромбоцита и ослобађање АДП-а, тако да ови инхибитори могу имати индиректан негативан ефекат на функцију тромбоцита.

Хирудин је протеин од 7,1 kDa који се неповратно везује за тромбин, што узрокује потрошњу активног тромбина и резултира антитромбинском активношћу. [ 13 ] Ова супстанца је најзанимљивија и била је предмет многих студија. Постоји снажно мишљење да је то терапијска алтернатива хепарину јер има већу антикоагулантну активност и мање нежељених ефеката. Гелин је аналог еглина и снажан је инхибитор тромбина. Гелин такође има инхибиторни ефекат на химотрипсин, катепсин G и неутрофилну еластазу.

Инхибитор фактора Xa ремети каскаду згрушавања и има директан антикоагулантни ефекат. Игра кључну улогу у MLT код остеоартритиса и реуматоидног артритиса. Поред тога, као што је претходно наведено, антистазин директно инхибира фактор Xa, [ 15 ], а хилантени, LDTI, инхибитор C1 и еглини имају могуће антикоагулантне ефекте, потенцијално путем директне и/или индиректне инхибиције фактора згрушавања. [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дестабилаза је ензим са гликозидазном активношћу који показује и антибактеријску и фибринолитичку активност. [ 19 ] Овај ензим има различите изоформе са различитим капацитетима и екстрахује се из различитих врста пијавица. [ 20 ] Дестабилаза има снажан дестабилизујући ефекат на стабилизовани фибрин и требало би је сматрати и антикоагулантом. [ 21 ]

Недавно су идентификовани нови антикоагулантни пептиди из различитих врста пијавица (нови протеин пијавица-1, витид и витманин). Изоловани су и многи други пептиди, али њихова функција тренутно није позната. [ 22 ]

Антиинфламаторно дејство

Антиинфламаторни ефекат хирудотерапије је у великој мери последица јединственог састава пљувачке пијавица. Пљувачка пијавица садржи многе биолошки активне супстанце које имају лековито дејство на људски организам. Ево основних механизама антиинфламаторног дејства хирудотерапије:

1. Хирудин је моћан природни антикоагулант који се налази у пљувачки медицинских пијавица. Спречава згрушавање крви, побољшавајући микроциркулацију у подручју усисавања и смањујући упалу побољшавајући испоруку кисеоника и хранљивих материја ткивима и олакшавајући уклањање метаболичког отпада.
2. Еглинини су протеини који имају снажно антиинфламаторно дејство. Они инхибирају дејство одређених ензима, као што су еластаза и катепсин, који играју важну улогу у развоју инфламаторних процеса.
3. Директно антиинфламаторно дејство. Пљувачка пијавица садржи компоненте које директно утичу на запаљен процес, смањујући тежину упале и отока у подручју примене.
4. Побољшан проток крви и лимфна дренажа. Побољшана микроциркулација и стимулација лимфне дренаже помажу у смањењу локалне упале и убрзавању процеса опоравка, чиме се смањује оток и побољшава функционално стање ткива.
5. Смањење активности имуних ћелија. Неке компоненте пљувачке пијавица могу модулирати активност имуних ћелија, смањујући производњу инфламаторних медијатора и цитокина, што такође помаже у смањењу интензитета инфламаторног процеса.

Важно је напоменути да механизми антиинфламаторног дејства хирудотерапије нису у потпуности схваћени и да потенцијални ефекти могу варирати у зависности од појединачног пацијента и специфичне болести.

Аналгетички ефекат

Аналгетички ефекат хирудотерапије (терапије пијавицама) један је од кључних аспеката који ову методу чине популарном у лечењу различитих стања. Овај ефекат се постиже кроз неколико механизама захваљујући биоактивним супстанцама садржаним у пљувачки пијавица:

1. Директно аналгетичко дејство: Пљувачка пијавица садржи природне аналгетике и анестетике који могу директно утицати на нервне завршетке на месту везивања, смањујући осећај бола.
2. Антикоагуланси и антиинфламаторне компоненте: Хирудин и друге антикоагулансне супстанце у пљувачки пијавица помажу у побољшању протока крви и смањењу упале у подручју примене. Ово може индиректно смањити бол повезан са упалом и отоком.
3. Побољшана микроциркулација: Хијалуронидаза и други ензими који побољшавају продор биоактивних састојака у ткива помажу у побољшању микроциркулације и лимфне дренаже, што такође може смањити бол изазван загушењем и недовољним снабдевањем крвљу.
4. Смањење локалног инфламаторног одговора: Еглине, које имају антиинфламаторне ефекте, помажу у смањењу тежине локалног инфламаторног одговора, што такође помаже у смањењу бола.
5. Стимулација ослобађања ендорфина: Процес угриза пијавице и накнадна апсорпција крви могу стимулисати ослобађање ендогених опиоида у телу - ендорфина, који су природни лекови против болова и помажу у смањењу бола на општем нивоу.

Аналгетички ефекат хирудотерапије чини је корисним третманом за пацијенте са хроничним болом, укључујући остеоартритис, миозитис, а у постоперативном периоду за смањење бола и бржи опоравак.

Ефекат лимфне дренаже

Лимфно-дренажни ефекат хирудотерапије једна је од важних предности ове методе лечења, која помаже у побољшању лимфне циркулације и смањењу отока. Овај ефекат се постиже кроз неколико механизама деловања заснованих на својствима биоактивних супстанци у пљувачки пијавица. Ево главних механизама који леже у основи лимфно-дренажног дејства хирудотерапије:

• Побољшање микроциркулације. Пљувачка пијавица садржи антикоагуланте као што је хирудин, који спречавају згрушавање крви и побољшавају микроциркулацију у подручју третмана. Побољшана микроциркулација подстиче ефикасан лимфни одлив, чиме се смањује оток и побољшава метаболизам ткива.
• Стимулација лимфног тока. Излагање пијавицама може стимулисати лимфни систем, убрзавајући процесе лимфне дренаже. То је због физичке иритације коже и поткожног ткива током процеса усисавања, што може побољшати лимфни проток.
• Антиинфламаторно дејство. Антиинфламаторне компоненте у пљувачки пијавица, као што су еглини, могу смањити упалу у ткивима, чиме се смањују препреке нормалном лимфном току и побољшава лимфна дренажа.
• Смањење вискозности крви. Поред антикоагулантног дејства, компоненте пљувачке пијавица могу смањити вискозност крви, што такође повољно утиче на циркулацију лимфе и помаже у смањењу отока.
• Растварање фибринских угрушака. Пљувачка пијавица садржи ензиме који могу растворити фибринске угрушке који се могу формирати у лимфним чворовима и крвним судовима, чиме се побољшава лимфна циркулација и помаже у смањењу отока.
• Стимулација регенерације ткива. Биолошки активне супстанце у пљувачки пијавица могу стимулисати процесе поправке и регенерације у ткивима, што такође позитивно утиче на функционисање лимфног система и помаже у побољшању лимфне дренаже.

Лимфно-дренажни ефекат хирудотерапије чини ову методу лечења корисном за смањење отока, убрзавање процеса опоравка након повреда и операција, као и за лечење болести повезаних са поремећајима лимфне циркулације.

Стимулација имуног система

Стимулација имуног система хирудотерапијом (терапијом пијавицама) настаје због комплексног дејства биолошки активних супстанци садржаних у пљувачки пијавица. Ове супстанце не само да побољшавају циркулацију крви и имају антикоагулантна својства, већ могу утицати и на људски имуни систем. Механизми стимулације имуног система укључују:

1. Активација леукоцита: Одређене компоненте пљувачке пијавица могу стимулисати активност леукоцита, што повећава укупну реакцију имуног система на инфекцију и упалу.
2. Производња цитокина: Излагање пљувачки пијавица може стимулисати производњу различитих цитокина, молекула који играју кључну улогу у регулисању имуних одговора. Цитокини помажу у координацији интеракција између ћелија имуног система, појачавајући инфламаторни одговор на претње по тело.
3. Повећана фагоцитоза: Пљувачка пијавица може помоћи у повећању фагоцитне активности макрофага и неутрофила, што повећава ефикасност убијања патогена и чишћења ткива од оштећених ћелија и микробних остатака.
4. Регулација упале: Иако је упала важан део имуног одговора, њена прекомерна активација може довести до оштећења ткива. Компоненте пљувачке пијавица могу помоћи у регулисању упале, одржавајући равнотежу између неопходног одбрамбеног одговора и спречавања штете по тело.
5. Побољшање микроциркулације и лимфне дренаже: Побољшани проток крви и лимфна дренажа у подручју примене пијавица доприносе ефикаснијем уклањању токсина и патогена из ткива, што индиректно подржава имуни систем.

Важно је напоменути да механизми дејства хирудотерапије на имуни систем нису у потпуности схваћени и да се већина закључака заснива на претпоставкама о могућим ефектима компоненти пљувачке пијавица.

Антимикробни ефекат

До данас, само два главна молекула, дестабилаза и хлоромицетин, имају антимикробну активност. Дестабилаза има β-гликозидазну активност, која директно прекида β1-4 везе које су важне у пептидогликанском слоју у ћелијским зидовима бактерија. Ово дејство је очигледно слично дејству лизозима (мурамидазе), који се обично налази у људској пљувачки и сузној течности. [ 24 ] Друге студије су показале да антимикробна активност не зависи само од ензимске активности гликозидазе, већ има и неензимске компоненте. Чак и денатурисани облик дестабилазе има бактериостатски ефекат зависан од дозе на Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli. [ 26 ] Хлоромицетин је снажан антибиотик који се налази у секретима пијавица, али нажалост подаци о овом молекулу су ограничени. Поред тога, теромацин, теромизин и пептид Б су идентификовани као антимикробни пептиди. [ 27 ]

Друге могуће акције

Многе ин витро студије су показале антиканцерогени ефекат екстраката пљувачке пијавица. Пошто је коагулација повезана са метастазама и прогресијом тумора, блокирање каскаде може имати антитуморски ефекат. [ 28 ] У том смислу, хирудин је проучаван са обећавајућим резултатима код метастаза, посебно мезотелиома. Поред тога, тврди се да други антикоагулантни деривати имају сличне ефекте, а такође и да смањују раст ћелија и туморску ангиогенезу. Утврђено је да екстракти индукују апоптозу и диференцијацију ћелија, и да изазивају застој ћелијског циклуса. Главни механизми деловања изгледа да зависе од супресије експресије онкогених гена и активације апоптотских кругова. Такође су пријављени ефекти против дегенерације ћелија. Еглин Ц, бделастазин, дестабилаза, бделини и хирудин имају цитопротективне ефекте и имају позитивне стимулативне ефекте, посебно на неуроне, али ове студије су тек у прелиминарној фази.

Екстракти пљувачке пијавица су такође проучавани због могућих ефеката на исхемијско-реперфузионе повреде мозга. Иако екстракти пљувачке пијавица индукују апоптозу као што је претходно назначено, ове студије су показале да екстракти пљувачке имају супротан ефекат, штитећи мождане ћелије од исхемијско-реперфузионих повреда. Мождане ћелије третиране екстрактима пљувачке пијавица показале су значајне промене у нивоима супероксид дисмутазе, азот-оксида и малонског диалдехида, као и у експресији молекула адхезије. Птеридини су идентификовани као потенцијалне анти-аноксичне супстанце, али је јасно да се ова активност не може приписати само једној супстанци.

Међутим, упркос потенцијалним користима, хирудотерапију треба да спроводе само квалификовани стручњаци у одговарајућем окружењу. Важно је запамтити да ефикасност и безбедност методе могу зависити од специфичне болести и индивидуалних карактеристика организма. Пре почетка лечења препоручује се консултација са лекаром како би се избегли могући нежељени ефекти и контраиндикације.

Индикације за процедуру

Индикације за терапију пијавицама

• За проширене вене.
• Хроничне кожне болести као што су шуга, псоријаза, екзематозни дерматитис, хронични чиреви, лишај, црвенкасте пеге и фавус.
• Флебитис и тромботична стања.
• Да би се смањила вискозност крви, корисна је код тромбозе коронарне артерије и коронарне болести срца.
• Да би се спречило постоперативно згрушавање крви. [ 30 ]
• За ублажавање бола и смањење упале код стања као што је остеоартритис. [ 31 ]
• У лечењу астме, акутног ринофарингитиса и ринитиса. [ 32 ]
• Лечење хиоидног хематома и масивног лингвалног хематома.
• Употреба пијавица за болести десни. На пример, директна примена 3-4 пијавица може бити успешан третман за апсцес и упалу. [ 33 ]
• Лечење хипертензије, мигрене, флебитиса, проширених вена, артритиса, хемороида и циста на јајницима. [ 34 ]

Контраиндикације у поступку

Контраиндикације за терапију пијавицама: [ 36 ]

• Хемофилија.
• Деца.
• Трудноћа.
• Леукемија.
• Анемија.
• Артеријска инсуфицијенција.
• Претходно излагање пијавицама (због ризика од анафилаксије или алергијске реакције)
• Пацијентово одбијање трансфузије крви.
• Пацијент одбија лечење пијавицама.
• Нестабилно здравствено стање.

Компликације после процедуре

Иако хирудотерапија има много потенцијалних користи, она такође може носити одређене здравствене ризике или штете. Важно је размотрити ове аспекте пре почетка лечења:

Ризик од инфекција

Један од главних ризика хирудотерапије је могућност инфекције на месту уједа пијавице. Иако се медицинске пијавице гаје у стерилним условима, ризик од инфекције се не може потпуно искључити. У овој области објављено је шест извештаја о случајевима ( Schnabl et al., 2010; wang et al., 2011, bibbo et al., 2013; giltner et al., 2013; Gonen et al., 2013; wilmer et al., 2013 ) и 2 ретроспективне кохортне студије ( Kruer et al., 2015; verriere et al., 2016 ). Њихови резултати су показали да су Aeromonas spp. најчешће примећени у области инфекција ( Табела ). Пијавице су најчешће коришћене за венску стазу, а пацијенти су били на профилактичким антибиотицима.

Још једна ретроспективна кохортна студија коју је спровео Круер у болници Џонс Хопкинс обухватила је све одрасле пацијенте који су примали терапију медицинским пијавицама током 38-месечног периода анализе. Према њиховом извештају, 91,5% њих је примало антимикробну профилаксу као што су ципрофлоксацин, триметоприм-сулфаметоксазол, пиперацилин-тазобактам и цефтриаксон. Поред тога, 11,9% свих пацијената је имало инфекцију хируршког места, а микробиолошка анализа је показала да су изоловани микроорганизми били врсте Aeromonas, Enterococcus spp., Proteus Vulgaris, Morganella morganii, Corynebacterium spp. и Candida parapsilosis. Истраживачи сугеришу да сулфаметоксазол/триметоприм (SXT) и ципрофлоксацин могу бити ефикасни антибиотици за спречавање инфекција пијавицама ( Kruer et al., 2015 ).

Алергијске реакције

Осам извештаја о случајевима ( Kukova et al., 2010; karadag et al., 2011; pietšak et al., 2012; khelifa et al., 2013; altamura et al., 2014; rasi et al., 2014; brzezinski et al., 2015; Gülyesil et al., 2017) је објављено у овој области и само у једном случају пијавице су поново употребљене. Најчешћа реакција била је еритем, едем и оток са црном крастом у центру места уједа, а код пацијената су примећене и неке реакције попут кожног псеудолимфома и реакције преосетљивости типа IV. Већина случајева је лечена оралним антихистаминицима и локалним кортикостероидима. Хипотеза коју су аутори разматрали била је да су реакције и алергије изазване супстанцом која се налази у пљувачки пијавица, али нису пронађени докази нити методе превенције.

Крварење

Објављена су четири извештаја о случају ( Ikizceli et al., 2005; zengin et al., 2012; Dogan et al., 2016; güven, 2016 ) у области крварења пијавица и антикоагулантних ефеката. Продужено крварење се у овим чланцима дефинише као континуирано крварење дуже од 2 сата упркос компресији места убода, што може изазвати тешку анемију и хеморагични шок. Да би се ово зауставило, неки су се одлучили за постављање примарних шавова на места уједа пијавица ( Ikizceli et al., 2005; Dogan et al., 2016), а неки су користили транексаминску киселину уместо свеже замрзнуте плазме ( Güven, 2016 ).

Хипотензија

Неки пацијенти могу развити низак крвни притисак након сеансе хирудотерапије, што је посебно опасно за људе са већ постојећим проблемима са крвним притиском.

Неусклађеност личности

Неки људи могу искусити екстремну нелагодност или стрес због поступка, што може негативно утицати на њихово опште здравље и чак довести до психолошких последица.

Погрешна примена

Непоштовање стерилности или неправилна примена пијавица може повећати ризик од нежељених ефеката и смањити ефикасност лечења.

Пре почетка лечења хирудотерапијом, потребно је консултовати квалификованог специјалисту како би се проценили сви потенцијални ризици и контраиндикације. Важно је изабрати искусног специјалисту и угледну клинику како би се минимизирали могући ризици и постигли најбољи резултати лечења.