Колера - Симптоми

Колера има инкубациони период који траје од неколико сати до 5 дана, обично 2-3 дана, након чега се појављују типични симптоми колере.

Симптоми колере дају основу за поделу колере на следеће облике: латентну, благу, умерену, тешку и веома тешку, одређену степеном дехидрације.

ВИ Покровски идентификује следеће степене дехидрације:

• Фаза I, када пацијенти губе запремину течности једнаку 1-3% телесне тежине (абразивни и благи облици);
• II степен - губици достижу 4-6% (умерена тежина);
• III степен - 7-9% (тежак);
• Степен дехидрације IV са губитком преко 9% одговара веома тешком току колере.

Тренутно, дехидрација I степена јавља се код 50-60% пацијената, II степена код 20-25%, III степена код 8-10% и IV степена код 8-10%.

Процена тежине дехидрације код одраслих и деце

	Избрисано и светло	Умерена тежина	Тежак	Веома тешко
	1-3	4-6	7-9	10 и више
Столица	Пре (0 пута)	До 20 пута	Више од 20 пута	Без бројања
Повраћање	До 5 пута	До 10 пута	До 20 пута	Вишеструко (неукроћено)
Жеђ	Слабо	Умерено изражено	Оштро изражено	Незасит (или неспособан да пије)
Диуреза	Норма	Смањено	Олигурија	Анурија

Верује се да симптоми колере не зависе фундаментално од врсте патогена (његовог серотипа и биовара); међутим, како показују запажања, биовар колере Ел-Тор V често изазива блаже облике болести.

Карактеристике клиничког тока колере у зависности од биовара патогена

Клинички облици	V. cholerae
	Класична (азијска)	Ел Тор
Тежак	11%	2%
Средње тешко	15%	5%
Плућа	15%	18%
Невидљив	59%	75%

Код колере се примећују различити клинички облици развоја болести - од асимптоматског ношења вибриона и субклиничких облика до изузетно тешких, па чак и фулминантних облика са брзо развијајућом дехидрацијом и могућом смрћу пацијената у року од 4-6 сати од почетка болести.

У неким случајевима (10-15%), акутном почетку болести претходе продромални симптоми колере, који трају од неколико сати до једног дана. Током овог периода, пацијенти примећују појаву слабости, малаксалости, вртоглавице, главобоље, вегетативних поремећаја у облику знојења, палпитација, хладних екстремитета.

У типичним случајевима, колера почиње акутно, без грознице или продромалних симптома. Први симптоми колере су изненадна потреба за дефекацијом и излучивање кашасте или у почетку воденасте столице. Након тога, ови императивни нагони се понављају. Столица губи свој фекални карактер и често изгледа као пиринчана чорба: провидна, мутно-беле боје, понекад са плутајућим сивим пахуљицама, без мириса или са мирисом свеже воде. Пацијент примећује тутњаву и нелагодност у пупчаном пределу.

Код пацијената са благим обликом колере, дефекација се понавља не више од 3-5 пута дневно, опште стање здравља остаје задовољавајуће, осећаји слабости, жеђи, сувоће у устима су незнатни. Трајање болести је ограничено на 1-2 дана.

У умереним случајевима (дехидратација другог степена), болест напредује, повраћање се придружује дијареји, повећавајући учесталост. Повраћање има исти изглед пиринчане чорбе као и фецес. Карактеристично је да повраћање није праћено никаквом напетошћу или мучнином. Уз додавање повраћања, ексикоза брзо напредује. Жеђ постаје мучна, језик је сув, са „кредастим премазом“, кожа, слузокоже очију и орофаринкса бледе, тургор коже се смањује. Столица до 10 пута дневно, обилна, по запремини се не смањује, већ се повећава. Јављају се појединачни грчеви мишића потколенице, руку, стопала, жвакаћих мишића, нестабилна цијаноза усана и прстију, промуклост гласа. Развија се умерена тахикардија, хипотензија, олигурија, хипокалемија.

Колера у овом облику траје 4-5 дана. Тешки облик колере (дехидрација III степена) карактеришу изражени знаци ексикозе због обилне (до 1-1,5 литара по столици) столице, која таква постаје већ у првим сатима болести, и исто толико обилног и поновљеног повраћања. Пацијенте муче болни грчеви мишића удова и стомака, који како болест напредује прелазе из ретких клоничних у честе, па чак и уступају место тоничким грчевима. Глас је слаб, танак, често једва чујан. Тургор коже се смањује, кожа скупљена у набор се дуго не исправља. Кожа руку и стопала постаје наборана („рука праље“). Лице поприма изглед карактеристичан за колеру: заоштрене црте лица, упале очи, цијаноза усана, ушних шкољки, ушних ресица, носа.

Палпација абдомена открива течност која струји кроз црева и звук прскања течности. Палпација је безболна. Појављује се тахипнеја, тахикардија се повећава на 110-120 у минути. Пулс је слаб („кончати“), срчани тонови су пригушени. Артеријски притисак прогресивно пада испод 90 mm Hg, прво максимални, затим минимални и пулс. Телесна температура је нормална, мокрење се смањује и ускоро престаје. Згушњавање крви је умерено. Индекси релативне густине плазме, хематокритни индекс и вискозност крви су на горњој граници нормале или умерено повишени. Изражена је хипокалемија плазме и еритроцита, хипохлоремија, умерена компензаторна хипернатремија плазме и еритроцита.

Веома тешки облик колере (раније назван алгидни) карактерише се бурним изненадним развојем болести, који почиње масивним континуираним пражњењем црева и обилним повраћањем. Након 3-12 сати, пацијент развија тешко алгидно стање, које карактерише смањење телесне температуре на 34-35,5 °C, екстремна дехидрација (пацијенти губе до 12% телесне тежине - дехидрација IV степена), отежано дисање, анурија и хемодинамски поремећаји попут хиповолемијског шока. До тренутка када пацијенти буду примљени у болницу, развијају парезу желудачних и цревних мишића, услед чега пацијенти престају да повраћају (замењује се конвулзивним штуцањем) и дијарејом (зјапање ануса, слободан ток „цревне воде“ из ануса уз благи притисак на предњи трбушни зид). Дијареја и повраћање се понављају током или након завршетка рехидратације. Пацијенти су у стању прострације. Дисање је учестало, плитко, у неким случајевима се примећује Кусмаулово дисање. Боја коже таквих пацијената поприма пепељасту нијансу (тотална цијаноза). Појављују се „тамне наочаре око очију“, очи су упале, склера је тупа. Поглед је без трептаја, глас је одсутан. Кожа је хладна и лепљива на додир, лако се скупља у набор и не исправља се дуго (понекад и по сат времена) („колераст набор“).

Тешки облици колере се чешће примећују на почетку и на врхунцу епидемије. На крају епидемије и у међуепидемијском периоду преовлађују благи и латентни облици, који се не разликују од облика дијареје других етиологија. Код деце млађе од 3 године, симптоми колере су најтежи: она теже подносе дехидратацију. Поред тога, деца развијају секундарно оштећење централног нервног система: примећују се адинамија, клонични напади, оштећена свест, па чак и кома. Тешко је одредити почетни степен дехидрације код деце. У таквим случајевима, немогуће је ослонити се на релативну густину плазме због велике екстрацелуларне запремине течности. Стога је препоручљиво мерити пацијенте приликом пријема како би се најпоузданије утврдио степен дехидрације. Клиничка слика колере код деце има неке карактеристике: често се повећава телесна температура, апатија, адинамија и склоност ка епилептиформним нападима због брзог развоја хипокалемије су израженији.

Трајање болести се креће од 3 до 10 дана, њене накнадне манифестације зависе од адекватности терапије замене електролита.

Пошто су најважнији примарни клинички знаци колере течна воденаста столица и повраћање, што доводи до дехидрације, тежина болести и њена прогноза одређени су њеном тежином. Један од главних знакова колере је брз развој дехидрације, што није типично за друге акутне дијарејне заразне болести. Дехидратација IV степена може се развити код пацијената већ током првог дана болести.

Тренутно се у пракси користи клиничка класификација колере коју је предложио В.И. Покровски и др. (1978), према којој се разликују четири (И-ИВ) степена дехидрације, у зависности од количине губитка воде у односу на телесну тежину и, сходно томе, одражавајући тежину болести.

Дехидрација 1. степена. Ниво губитка течности не прелази 3% телесне тежине. Пацијенти примећују изненадну потребу за дефекацијом, праћену кашастом или воденастом столицом. Након тога, такви нагони се понављају, али нема болова у цревима. Најчешће, учесталост пражњења црева код 1. степена дехидрације не прелази 5-10 пута дневно. Повраћање се бележи код највише половине пацијената и не прелази 1-2 пута дневно. Пацијенти примећују само сува уста, жеђ и благу слабост, њихово опште стање и добробит остају задовољавајући.

Дехидратација 2. степена. Губици течности су у распону од 4 до 6% телесне тежине. Присуство интензивнијих губитака воде и електролита манифестује се честим воденастим столицама (више од 10 пута дневно) и поновљеним повраћањем (5 до 10 пута дневно). Карактеристична столица типа пиринчане воде бележи се код не више од 1/3 пацијената. У неким случајевима, повраћање може доминирати клиничком сликом, док ће столица код ових пацијената остати фекалне природе.

Пацијенти се жале на следеће симптоме колере: суве слузокоже орофаринкса, јака жеђ, слабост. Објективним прегледом се открива бледа кожа, а у четвртини случајева цијаноза назолабијалног троугла и акроцијаноза. Језик је сув и обложен. Примећују се тахикардија, снижен крвни притисак и олигурија. У око трећини случајева, пацијенти доживљавају краткотрајно конвулзивно трзање мишића екстремитета.

Дехидратација III степена. Губитак течности одговара 7-9% телесне тежине. Пошто губици воде и електролита настају због васкуларног корита, клинички знаци дехидрације код таквих пацијената су оштро изражени. Због одржавања животоодрживих функција кардиоваскуларног система на минималном нивоу, ова фаза се понекад означава као субкомпензована.

Већ од првих сати болести, пацијенти доживљавају обилне, поновљене столице и неконтролисано повраћање, што брзо доводи до дехидрације. Рано се јављају дуготрајни, понављајући, болни грчеви у удовима, који се могу ширити на друге мишићне групе (на пример, мишиће трбушног зида). Због смањења БЦЦ, примећује се прогресивно смањење артеријског притиска, тахикардија и развој олигурије.

Дехидратација четвртог степена. Тежина поремећаја воде и електролита је максимална, губитак течности одговара 10% или више телесне тежине. Варијанта тока колере са дехидратацијом четвртог степена карактерише се веома брзим развојем клиничке слике болести, услед чега се све већи знаци дехидрације код већине пацијената откривају већ након 6-12 сати од почетка болести. Раније је овај степен дехидрације класификован као алгидни због откривања хипотермије код пацијената. Стање пацијената је изузетно озбиљно. Због поремећаја електролита понекад се развија пареза глатких мишића гастроинтестиналног тракта, праћена престанком повраћања и појавом штуцања. Смањење тонуса ануса манифестује се слободним одливом цревне течности, што се појачава чак и при лаганој палпацији абдомена. Типичне су генерализоване конвулзије. У првим сатима са дехидратацијом четвртог степена, пацијенти су свесни, али су поспани, апатични, вербални контакт са њима је отежан због тешке слабости и афоније. Како се поремећаји водно-електролитског и кисело-базног баланса развијају, може доћи до развоја ступора, који прелази у кому. Упркос чињеници да пацијенти имају критичне губитке водено-електролита, што се манифестује наглим падом крвног притиска, одсуством пулса на периферним артеријама, ануријом, све промене су реверзибилне, а успех лечења зависи од времена почетка рехидратационе терапије и њене адекватности.

Поред клинички манифестних облика, када су симптоми колере јасно изражени, болест се може јавити у субклиничком облику и у облику вибрионошества. Вибрионошество може бити конвалесцентно (након клинички манифестних или субклиничких облика) и „асимптоматско“, код кога је развој инфективног процеса ограничен само на формирање носиоштва. Клиничко и лабораторијско испитивање „асимптоматских“ носилаца показује да у огромној већини случајева (95%) пацијенти имају субклинички облик болести.

Клиничке и епидемиолошке карактеристике колере изазване биотипом Ел-Тор:

• повећање броја латентних, субклиничких облика и ношења вибриона;
• продужење периода реконвалесцентног ношења вибриона;
• смањење ефикасности терапије етиотролом због раста отпорности вибрио сојева на антибиотике.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Компликације колере

Због поремећаја хемостазе и микроциркулације, код старијих пацијената се примећују инфаркт миокарда, мезентерична тромбоза и акутна церебрална циркулаторна инсуфицијенција. Могућ је флебитис (током венске катетеризације), а код тешких пацијената се често јавља упала плућа.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]