Кардиопулмонална реанимација код новорођенчади и деце

Кардиопулмонална реанимација (КПР) је специфичан алгоритам акција за обнављање или привремену замену изгубљене или значајно ослабљене функције срца и дисања. Обнављањем активности срца и плућа, реаниматор обезбеђује максимално могуће очување мозга жртве како би се избегла социјална смрт (потпуни губитак одрживости мождане коре). Стога је могућ покварљиви термин - кардиопулмонална и церебрална реанимација. Примарна кардиопулмонална реанимација код деце се изводи директно на месту инцидента од стране било које особе која познаје елементе технике КПР.

Упркос кардиопулмоналној реанимацији, морталитет у случајевима циркулаторног застоја код новорођенчади и деце остаје на 80-97%. Морталитет у случајевима изолованог респираторног застоја је 25%.

Око 50-65% деце којој је потребна КПР су млађа од годину дана; већина њих је млађа од 6 месеци. Око 6% новорођенчади је потребна КПР након рођења; посебно ако новорођенче тежи мање од 1500 г.

Потребно је креирати систем за процену исхода кардиопулмоналне реанимације код деце. Пример је процена према модификованој скали категорија исхода у Питсбургу, заснованој на процени општег стања и функције централног нервног система.

[ 1 ], [ 2 ]

Спровођење кардиопулмоналне реанимације код деце

Редослед три најважније технике кардиопулмоналне реанимације формулисао је П. Сафар (1984) у облику правила „ABC“:

1. Отворити пут за ваздух („отворити пут за ваздух“) значи потребу за чишћењем дисајних путева од препрека: повлачења корена језика, накупљања слузи, крви, повраћања и других страних тела;
2. Дисање за жртву значи вештачку вентилацију;
3. Циркулација његове крви подразумева извођење индиректне или директне масаже срца.

Мере усмерене на обнављање проходности дисајних путева спроводе се у следећем редоследу:

• жртва се поставља на тврду површину на леђа (лицем нагоре), и ако је могуће, у Тренделенбургов положај;
• исправити главу у цервикалном делу, померити доњу вилицу напред и истовремено отворити уста жртве (трострука техника Р. Сафара);
• очистити пацијентова уста од разних страних тела, слузи, повраћања, крвних угрушака користећи прст умотан у марамицу или усисавање.

Након што су осигурали проходност дисајних путева, одмах започињу вештачку вентилацију. Постоји неколико основних метода:

• индиректне, ручне методе;
• методе директног удувавања ваздуха који издахне реаниматор у респираторни тракт жртве;
• хардверске методе.

Први су углавном од историјског значаја и уопште се не разматрају у савременим смерницама о кардиопулмоналној реанимацији. Истовремено, технике мануелне вештачке вентилације не треба занемарити у тешким ситуацијама када није могуће пружити помоћ повређеном на друге начине. Посебно се могу користити ритмичке компресије (истовремено обема рукама) доњих ребара грудног коша повређеног, синхронизоване са његовим издисајем. Ова техника може бити корисна током транспорта пацијента са тешким астматичним статусом (пацијент лежи или полуседи са забаченом главом, лекар стоји испред или са стране и ритмички стиска грудни кош са стране током издисаја). Техника није индикована код прелома ребара или тешке опструкције дисајних путева.

Предност метода директног инфлационог удисања плућа код повређеног је у томе што се једним удисајем уноси пуно ваздуха (1-1,5 л), уз активно истезање плућа (Херинг-Бројеров рефлекс) и увођење ваздушне смеше која садржи повећану количину угљен-диоксида (карбогена), стимулише се респираторни центар пацијента. Коришћене методе су „уста на уста“, „уста на нос“, „уста на нос и уста“; ова друга метода се обично користи у реанимацији мале деце.

Спасилац клечи поред жртве. Држећи му главу у испруженом положају и стискајући му нос са два прста, чврсто покрива уста жртве уснама и прави 2-4 енергична, спора (у року од 1-1,5 секунди) издисаја заредом (екскурзија грудног коша пацијента треба да буде приметна). Одраслој особи се обично обезбеђује до 16 циклуса дисања у минути, детету - до 40 (узимајући у обзир узраст).

Вентилатори се разликују по сложености свог дизајна. У прехоспиталној фази могу се користити самоширеће вреће за дисање попут „Амбу“, једноставни механички уређаји попут „Пнеумат“ или прекидачи константног протока ваздуха, на пример, према Ејровој методи (кроз Т-комад - прстом). У болницама се користе сложени електромеханички уређаји који обезбеђују дуготрајну вентилацију (недеље, месеце, године). Краткорочна присилна вентилација се обезбеђује преко назално-оралне маске, дугорочна - преко интубационе или трахеотомијске цеви.

Обично се вештачка вентилација комбинује са спољашњом, индиректном масажом срца, постиже компресијом - сабијањем грудног коша у попречном смеру: од грудне кости до кичме. Код старије деце и одраслих, ово је граница између доње и средње трећине грудне кости, код мале деце - замишљена линија која пролази један попречни прст изнад брадавица. Учесталост компресија грудног коша код одраслих је 60-80, код одојчади - 100-120, код новорођенчади - 120-140 у минути.

Код одојчади се узима један удах на свака 3-4 притиска грудног коша; код старије деце и одраслих, овај однос је 1:5.

Ефикасност индиректне масаже срца доказује се смањењем цијанозе усана, ушију и коже, сужавањем зеница и појавом фотореакције, повећањем крвног притиска и појавом појединачних респираторних покрета код пацијента.

Због неправилног положаја руку реаниматора и прекомерних напора, могуће су компликације кардиопулмоналне реанимације: преломи ребара и грудне кости, оштећење унутрашњих органа. Директна масажа срца се изводи у случају срчане тампонаде, вишеструких прелома ребара.

Специјализована кардиопулмонална реанимација обухвата адекватније технике вештачке вентилације, као и интравенозну или интратрахеалну примену лекова. Код интратрахеалне примене, доза лекова треба да буде 2 пута већа код одраслих и 5 пута већа код одојчади него код интравенске примене. Интракардијална примена лекова се тренутно не практикује.

Услов за успешну кардиопулмоналну реанимацију код деце је ослобађање дисајних путева, вештачка вентилација и снабдевање кисеоником. Најчешћи узрок циркулаторног застоја код деце је хипоксемија. Због тога се током КПР доводи 100% кисеоник путем маске или интубационе цеви. В.А. Михелсон и др. (2001) су допунили „ABC“ правило Р. Сафара са још 3 слова: Д (Drag) - лекови, Е (ECG) - електрокардиографски мониторинг, Ф (Fibrillation) - дефибрилација као метода лечења срчане аритмије. Савремена кардиопулмонална реанимација код деце је незамислива без ових компоненти, али алгоритам за њихову употребу зависи од врсте срчаног поремећаја.

Код асистоле, следећи лекови се примењују интравенозно или интратрахеално:

• адреналин (0,1% раствор); 1. доза - 0,01 мл/кг, следећа - 0,1 мл/кг (сваких 3-5 минута док се не постигне ефекат). Код интратрахеалне примене, доза се повећава;
• атропин (није баш ефикасан код асистоле) се обично примењује након адреналина и обезбеђивања адекватне вентилације (0,02 мл/кг 0,1% раствора); поновити не више од 2 пута у истој дози након 10 минута;
• Натријум бикарбонат се примењује само у условима продужене кардиопулмоналне реанимације, а такође и ако је познато да је до застоја циркулације дошло на позадини декомпензоване метаболичке ацидозе. Уобичајена доза је 1 мл 8,4% раствора. Поновљена примена лека може се вршити само под контролом ацидобазне равнотеже;
• допамин (допамин, допмин) се користи након обнављања срчане активности на позадини нестабилне хемодинамике у дози од 5-20 мцг/(кг мин), за побољшање диурезе 1-2 мцг/(кг мин) током дужег времена;
• Лидокаин се примењује након обнављања срчане активности на позадини вентрикуларне тахиаритмије након реанимације болусом у дози од 1,0-1,5 мг/кг, након чега следи инфузија у дози од 1-3 мг/кг-х), или 20-50 мцг/(кг-мин).

Дефибрилација се изводи на позадини вентрикуларне фибрилације или вентрикуларне тахикардије у одсуству пулса у каротидној или брахијалној артерији. Снага 1. пражњења је 2 J/kg, наредних - 4 J/kg; прва 3 пражњења могу се радити узастопно, без праћења ЕКГ монитором. Ако уређај има другачију скалу (волтметар), 1. пражњење код одојчади треба да буде у оквиру 500-700 V, поновљена - 2 пута више. Код одраслих, респективно, 2 и 4 хиљаде V (максимално 7 хиљада V). Ефикасност дефибрилације се повећава поновљеним давањем целог комплекса терапије лековима (укључујући поларизујућу смешу, а понекад и магнезијум сулфат, еуфилин);

Код деце са ЕМД и без пулса у каротидним и брахијалним артеријама користе се следеће методе интензивне неге:

• адреналин интравенозно, интратрахеално (ако је катетеризација немогућа након 3 покушаја или у року од 90 секунди); 1. доза 0,01 мг/кг, наредне дозе - 0,1 мг/кг. Лек се примењује сваких 3-5 минута док се не постигне ефекат (обнова хемодинамике, пулса), затим - у облику инфузија у дози од 0,1-1,0 мцг/(кгмин);
• течност за надокнаду ВЦП-а; боље је користити 5% раствор албумина или стабилоза, можете користити реополиглуцин у дози од 5-7 мл/кг брзо, кап по кап;
• атропин у дози од 0,02-0,03 мг/кг; поновљена примена је могућа након 5-10 минута;
• натријум бикарбонат - обично 1 пут 1 мл 8,4% раствора интравенозно полако; ефикасност његове примене је упитна;
• Ако горе наведене методе лечења нису ефикасне, одмах извршите електричну стимулацију срца (спољашњу, трансезофагеалну, ендокардијалну).

Док су вентрикуларна тахикардија или вентрикуларна фибрилација главни облици циркулаторног застоја код одраслих, код мале деце се изузетно ретко примећују, па се дефибрилација код њих готово никада не користи.

У случајевима када је оштећење мозга толико дубоко и опсежно да постаје немогуће обновити његове функције, укључујући и матичну, дијагностикује се мождана смрт. Ово последње је еквивалентно смрти организма у целини.

Тренутно не постоје законски основ за прекид интензивне неге која је започета и активно се спроводи код деце пре природног престанка циркулације крви. Реанимација се не започиње нити спроводи у присуству хроничне болести и патологије неспојиве са животом, коју унапред утврђује конзилијум лекара, као и у присуству објективних знакова биолошке смрти (кадаверичне мрље, ригор мортис). У свим осталим случајевима, кардиопулмонална реанимација код деце треба да се започне са сваким изненадним срчаним застојем и спроведе по свим горе описаним правилима.

Трајање стандардне реанимације у одсуству ефекта треба да буде најмање 30 минута након застоја циркулатора.

Успешном кардиопулмоналном реанимацијом код деце могуће је обновити срчане, а понекад и истовремено респираторне функције (примарна реанимација) код најмање половине жртава, али се потом преживљавање код пацијената примећује много ређе. Разлог за то је постреанимациона болест.

Исход реанимације у великој мери одређују услови снабдевања мозга крвљу у раном периоду након реанимације. У првих 15 минута, проток крви може премашити почетни за 2-3 пута, након 3-4 сата пада за 30-50% у комбинацији са 4 пута већим повећањем васкуларног отпора. Поновљено погоршање церебралне циркулације може се јавити 2-4 дана или 2-3 недеље након КПР на позадини скоро потпуног опоравка функције централног нервног система - синдром одложене постхипоксичне енцефалопатије. До краја 1. - почетка 2. дана након КПР може се приметити поновљено смањење оксигенације крви, повезано са неспецифичним оштећењем плућа - синдромом респираторног дистреса (РДС) и развојем шант-дифузионе респираторне инсуфицијенције.

Компликације болести након реанимације:

• у прва 2-3 дана након КПР - церебрални и плућни едем, повећано крварење ткива;
• 3-5 дана након КПР - дисфункција паренхималних органа, развој манифестне вишеструке органске инсуфицијенције (МОФ);
• у каснијим фазама - инфламаторни и гнојни процеси. У раном постреанимационом периоду (1-2 недеље) интензивна терапија
• се спроводи на позадини ослабљене свести (сомноленција, ступор, кома) вештачка вентилација. Њени главни задаци у овом периоду су стабилизација хемодинамике и заштита мозга од агресије.

Рестаурација ОЦП и реолошких својстава крви врши се хемодилутансима (албумин, протеини, сува и нативна плазма, реополиглуцин, физиолошки раствори, ређе поларизујућа смеша са увођењем инсулина брзином од 1 јединице на 2-5 г суве глукозе). Концентрација протеина у плазми треба да буде најмање 65 г/л. Побољшање размене гасова постиже се обнављањем кисеоничког капацитета крви (трансфузија црвених крвних зрнаца), вештачком вентилацијом (са концентрацијом кисеоника у ваздушној смеши пожељно мањом од 50%). Уз поуздано обнављање спонтаног дисања и стабилизацију хемодинамике, могуће је спровести ХБО, курс од 5-10 процедура дневно по 0,5 АТИ (1,5 АТИ) и плато од 30-40 минута под окриљем антиоксидативне терапије (токоферол, аскорбинска киселина, итд.). Одржавање циркулације крви обезбеђује се малим дозама допамина (1-3 мцг/кг у минути током дужег времена), одржавајућом кардиотрофичном терапијом (поларизујућа смеша, панангин). Нормализација микроциркулације обезбеђује се ефикасним ублажавањем бола код повреда, неуровегетативном блокадом, увођењем антитромбоцитних средстава (курантил 2-3 мг/кг, хепарин до 300 У/кг дневно) и вазодилататора (кавинтон до 2 мл кап по кап или трентал 2-5 мг/кг дневно кап по кап, сермион, еуфилин, никотинска киселина, компламин итд.).

Спроводи се антихипоксична (реланијум 0,2-0,5 мг/кг, барбитурати у засићеној дози до 15 мг/кг првог дана, затим до 5 мг/кг, ГХБ 70-150 мг/кг сваких 4-6 сати, енкефалини, опиоиди) и антиоксидативна (витамин Е - 50% уљани раствор у дози од 20-30 мг/кг строго интрамускуларно дневно, током курса од 15-20 ињекција) терапија. За стабилизацију мембрана, нормализацију циркулације крви, велике дозе преднизолона, метилпреднизолона (до 10-30 мг/кг) се прописују интравенозно болусно или фракционо током првог дана.

Превенција постхипоксичног церебралног едема: кранијална хипотермија, примена диуретика, дексазон (0,5-1,5 мг/кг дневно), 5-10% раствор албумина.

Спроводи се корекција ВЕО, КОС и енергетског метаболизма. Терапија детоксикације (инфузиона терапија, хемосорпција, плазмафереза по индикацијама) се спроводи ради спречавања токсичне енцефалопатије и секундарног токсичног (аутотоксичног) оштећења органа. Деконтаминација црева аминогликозидима. Благовремена и ефикасна антиконвулзивна и антипиретска терапија код мале деце спречава развој постхипоксичног енцефалопатије.

Неопходна је превенција и лечење декубитуса (третман подручја са оштећеном микроциркулацијом камфорним уљем и куриозином) и болничких инфекција (асепса).

У случају брзог опоравка пацијента из критичног стања (за 1-2 сата), терапијски комплекс и његово трајање треба прилагодити у зависности од клиничких манифестација и присуства болести након реанимације.

[ 3 ]

Лечење у касном периоду након реанимације

Терапија у касном (субакутном) периоду након реанимације спроводи се дуго времена - месецима и годинама. Њен главни фокус је обнављање можданих функција. Лечење се спроводи заједно са неуролозима.

• Уношење лекова који смањују метаболичке процесе у мозгу је смањено.
• Прописани лекови који стимулишу метаболизам: цитохром Ц 0,25% (10-50 мл/дан 0,25% раствор у 4-6 доза у зависности од узраста), актовегин, солкосерил (0,4-2,0 г интравенозно кап по кап у 5% раствору глукозе током 6 сати), пирацетам (10-50 мл/дан), церебролизин (до 5-15 мл/дан) за старију децу интравенозно током дана. Накнадно се орално прописују енцефабол, ацефен, ноотропил током дужег времена.
• 2-3 недеље након КПР, индикован је курс ХБО терапије (примарни или поновљени).
• Примена антиоксиданата и антитромбоцитних средстава се наставља.
• Витамини Б, Ц, мултивитамини.
• Антифунгални лекови (Дифлукан, Анкотил, Кандизол), биопрепарације. Прекид антибактеријске терапије према индикацијама.
• Стабилизатори мембрана, физиотерапија, терапија вежбања (ЕТ) и масажа по индикацији.
• Општа терапија јачања: витамини, АТП, креатин фосфат, биостимуланси, адаптогени у дугим курсевима.

Главне разлике између кардиопулмоналне реанимације код деце и одраслих

Стања која претходе застоју циркулације

Брадикардија код детета са респираторним дистресом је знак циркулаторног застоја. Код новорођенчади, одојчади и мале деце, брадикардија се развија као одговор на хипоксију, док се код старије деце у почетку јавља тахикардија. Код новорођенчади и деце са срчаном фреквенцијом мањом од 60 откуцаја у минути и знацима ниске перфузије органа, у одсуству побољшања након почетка вештачког дисања, треба извршити затворену масажу срца.

Након адекватне оксигенације и вентилације, епинефрин је лек избора.

Крвни притисак мора се мерити манжетном одговарајуће величине; инвазивно мерење крвног притиска је индицирано само у случају екстремне тежине стања детета.

Пошто индикатор крвног притиска зависи од старости, лако је запамтити доњу границу норме на следећи начин: мање од 1 месеца - 60 mm Hg; 1 месец - 1 година - 70 mm Hg; више од 1 године - 70 + 2 x старост у годинама. Важно је напоменути да су деца у стању да одржавају крвни притисак дуже време захваљујући снажним компензаторним механизмима (повећан број откуцаја срца и периферни васкуларни отпор). Међутим, хипотензију веома брзо прати срчани и респираторни застој. Стога, чак и пре почетка хипотензије, све напоре треба усмерити на лечење шока (чије су манифестације повећање броја откуцаја срца, хладни екстремитети, капиларно пуњење дуже од 2 с, слаб периферни пулс).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Опрема и спољашњи услови

Величина опреме, дозирање лекова и параметри кардиопулмоналне реанимације зависе од узраста и телесне тежине. Приликом избора доза, старост детета треба заокружити наниже, на пример, код узраста од 2 године прописује се доза за узраст од 2 године.

Код новорођенчади и деце, губитак топлоте је повећан због веће површине тела у односу на телесну масу и мале количине поткожног масног ткива. Температура околине током и након КПР треба да буде константна, у распону од 36,5 °C код новорођенчади до 35 °C код деце. При базалној телесној температури испод 35 °C, КПР постаје проблематична (за разлику од корисног ефекта хипотермије у периоду након реанимације).

[ 10 ], [ 11 ]

Респираторни тракт

Деца имају особености у структури горњих дисајних путева. Величина језика у односу на усну дупљу је несразмерно велика. Ларинкс се налази више и више одступа напред. Епиглотис је дугачак. Најужи део трахеје налази се испод гласних жица у нивоу крикоидне хрскавице, што омогућава употребу цеви без манжетне. Права сечива ларингоскопа омогућава бољу визуелизацију глотиса, пошто се ларинкс налази вентралније, а епиглотис је веома покретан.

Поремећаји ритма

У случају асистолије, атропин и вештачка стимулација ритма се не користе.

ВФ и ВТ са нестабилном хемодинамиком јављају се у 15-20% случајева циркулаторног застоја. Вазопресин се не прописује. Приликом коришћења кардиоверзије, јачина пражњења треба да буде 2-4 Ј/кг за монофазни дефибрилатор. Препоручује се почетак са 2 Ј/кг и повећање по потреби до максимално 4 Ј/кг при трећем пражњењу.

Као што статистика показује, кардиопулмонална реанимација код деце омогућава најмање 1% пацијената или жртава несрећа да се врате пуном животу.