Како се лечи цистична фиброза?

Општи принципи лечења цистичне фиброзе

Пацијент са цистичном фиброзом треба одмах лечити након дијагнозе. Обим интервенција лекова зависи од клиничких манифестација пацијента и резултата лабораторијских и инструменталних студија.

Пожељно је лечити пацијенте са цистичном фиброзом у специјализованим центрима уз учешће нутрициониста, кинезитерапеута, психолога, медицинских сестара и социјалних радника. Такође је потребно активно укључити оба родитеља пацијента у процес лечења и научити их потребним вештинама за помоћ болесном детету.

Циљеви лечења цистичне фиброзе

• Да би се осигурао највиши могући квалитет живота пацијента.
• За спречавање и лечење погоршања хроничних инфективних и запаљенских процеса у бронхопулмоналном систему.
• Обезбедите адекватну исхрану и храну.

Неопходне компоненте лечења цистичне фиброзе

• Методе дренаже бронхијалног стабла и терапијске вежбе.
• Дијетална терапија.
• Муколитичка терапија.
• Антибактеријска терапија.
• Заменска терапија за егзокрину инсуфицијенцију панкреаса.
• Витаминска терапија.
• Лечење компликација.

Методе дренаже бронхијалног стабла и терапијске вежбе

Кинезитерапија је једна од важних компоненти комплексног лечења цистичне фиброзе. Главни циљ кинезитерапије је чишћење бронхијалног стабла од накупљања вискозног спутума који блокира бронхије и предиспонира развој заразних болести бронхопулмоналног система. Најчешће се користе следеће методе кинезитерапије:

• постурална дренажа;
• перкусијска масажа грудног коша;
• активни циклус дисања;
• контролисани кашаљ.

Кинезитерапија је индикована за сву новорођенчад и децу у првим месецима живота која су болесна од цистичне фиброзе. Код одојчади се обично користе технике пасивне кинезитерапије, укључујући:

• положаји који побољшавају евакуацију слузи из плућа;
• контактно дисање;
• масажа са лаганим вибрацијама и миловањем;
• Вежбе са лоптом.

Ефикасност одређених метода варира у зависности од индивидуалних карактеристика пацијената са цистичном фиброзом. Што је дете млађе, то треба користити више пасивних метода дренаже. Новорођенчади се дају само перкусије и компресије грудног коша. Како дете расте, треба постепено уводити активније методе, учећи пацијенте техници контролисаног кашљања.

Редовна терапија вежбањем вам омогућава:

• ефикасно лечити и спречавати погоршања хроничних бронхопулмоналних процеса;
• развити правилно дисање;
• тренирати респираторне мишиће;
• побољшати вентилацију плућа;
• побољшати емоционално стање детета.

Од раног детињства потребно је подстицати пацијенте да се баве било каквим динамичним спортовима повезаним са дуготрајним оптерећењима средњег интензитета, посебно онима повезаним са боравком на отвореном. Физичке вежбе олакшавају чишћење бронхија од вискозног спутума и развијају респираторне мишиће. Неке вежбе јачају грудни кош и исправљају држање. Редовна физичка вежба побољшава добробит болесне деце и олакшава комуникацију са вршњацима. У ретким случајевима, тежина стања пацијента потпуно искључује могућност бављења физичком вежбом.

Деца која пате од цистичне фиброзе не би требало да се баве посебно трауматичним спортовима (дизање тегова, фудбал, хокеј итд.), јер дугорочно ограничење физичке активности повезано са опоравком од повреде негативно утиче на дренажну функцију плућа.

Дијетална терапија

Исхрана пацијената са цистичном фиброзом треба да буде што је могуће ближа нормалној: исхрана треба да садржи довољно протеина, а масти и било која друга храна не треба да буду ограничене. Енергетска вредност дневне исхране пацијената са цистичном фиброзом треба да буде 120-150% од оне која се препоручује за здраву децу истог узраста, при чему масти покривају 35-45% укупних енергетских потреба, протеини - 15%, а угљени хидрати - 45-50%. Повећање удела масти у исхрани је због потребе да се надокнади стеатореја.

Допунска исхрана је индикована за децу са дефицитом телесне масе од >10% и одрасле са индексом телесне масе (ИТМ) <18,5 кг/м2 ^. Старија деца и одрасли треба додатно да конзумирају производе са високим садржајем калорија - млечне шејкове или напитке са високим садржајем глукозе. Готови дијететски суплементи не треба да се прописују без посебне потребе. Допунску исхрану треба прописивати према шеми:

• деци од 1-2 године се даје додатних 200 кцал/дан;
• 3-5 година - 400 кцал/дан;
• 6-11 година - 600 kcal/дан:
• преко 12 година - 800 кцал/дан.

Храњење преко сонде (преко назогастричне цеви, јејуностомије или гастростоме) се користи ако је дијететска терапија неефикасна 3 месеца (6 месеци код одраслих) или ако је дефицит телесне тежине >15% код деце и 20% код одраслих (уз оптималну терапију замене ензима и елиминацију свих могућих психолошких стресова). Само у тешким случајевима је потребно прећи на делимичну или потпуну парентералну исхрану.

Муколитичка терапија за цистичну фиброзу

Када се појаве симптоми бронхијалне опструкције, поред кинезитерапије, прописују се муколитички лекови и бронходилататори. Оправдана је рана примена дорназе алфа, која има изражено муколитичко и антиинфламаторно дејство и смањује концентрацију маркера упале (неутрофилна еластаза, ИЛ-8) у бронхоалвеоларној течности. Инхалације 0,9% раствора натријум хлорида могу се користити као муколитичка терапија од првих месеци живота детета.

Муколитички лекови смањују вискозност бронхијалног секрета и обезбеђују ефикасан мукоцилијарни клиренс, спречавајући стварање мукусних угрушака и зачепљење бронхиола. Муколитички лекови имају најизраженији ефекат на слузокожу респираторног тракта и реолошка својства бронхијалног слузи када се користе инхалацијом.

Најефикаснији лекови и режими дозирања

• Амброксол треба узимати орално у дози од 1-2 мг/кг телесне тежине пацијента дневно у 2-3 дозе, или примењивати интравенозно у дози од 3-5 мг/кг телесне тежине дневно.
• Ацетилцистеин се узима орално у дози од 30 мг/кг телесне тежине дневно у 2-3 дозе, или се примењује интравенозно брзином од 30 мг/кг телесне тежине пацијента дневно у 2-3 ињекције, или се 20% раствор инхалира у дози од 2-5 мл 3-4 пута дневно.
• Дорназа алфа се инхалира кроз небулизатор у дози од 2,5 мг једном дневно.

Редовном употребом дорназе алфа смањује се учесталост и тежина егзацербација хроничних инфективних и инфламаторних процеса у бронхопулмоналном систему, а смањује се и степен контаминације плућног ткива са S. aureus и P. aeruginosa. Код деце млађе од 5 година, дорназа алфа је ефикасна само уз строго придржавање исправне технике инхалације кроз маску.

Употребу муколитичких средстава треба комбиновати са лековима и методама које убрзавају евакуацију бронхијалне слузи и спутума из респираторног тракта. За обнављање и побољшање мукоцилијарног клиренса и убрзавање уклањања бронхијалне слузи користе се различите методе дренаже бронхијалног стабла и терапијске вежбе.

Антибактеријска терапија

Недавно је препоручена антибактеријска терапија за цистичну фиброзу:

• почети када се појаве први знаци погоршања инфективног и запаљенског процеса у бронхопулмоналном систему;
• да се спроводи током довољно дугог временског периода;
• прописати у профилактичке сврхе.

Ова тактика нам омогућава да спречимо или успоримо брзину развоја хроничне инфекције доњих дисајних путева и прогресију промена у плућном ткиву.

Антибактеријски лекови за цистичну фиброзу морају се примењивати у високим појединачним и дневним дозама, што је због неких карактеристика болести:

• Због високог системског и бубрежног клиренса и убрзаног хепатичног метаболизма, концентрација антимикробних лекова у крвном серуму пацијената са цистичном фиброзом остаје релативно ниска;
• патогени микроорганизми се налазе интрабронхијално, што, заједно са прилично лошом способношћу већине антимикробних лекова да се акумулирају у спутуму, спречава стварање бактерицидних концентрација активне супстанце на месту инфекције;
• Све чешће се срећу сојеви микроорганизама који су отпорни на многе антимикробне лекове (полирезистентна микрофлора).

Избор антимикробног лека зависи од врсте микроорганизама изолованих из спутума пацијента са цистичном фиброзом и њихове осетљивости на антимикробне лекове, стања пацијента и присуства компликација.

Антибактеријска терапија када се S. aureus открије у спутуму

Детекција S. aureus-а у спутуму нам омогућава да тврдимо да је ово погоршање инфективног и запаљенског процеса у бронхопулмоналном систему узроковано овом врстом микроорганизма. Превентивне курсеве антимикробних лекова који делују на S. aureus треба примењивати најмање 1-2 пута годишње. Понекад ток болести захтева веома честе поновљене курсеве са кратким интервалима између њих. Нажалост, нису сви стручњаци препоручљиви за спровођење превентивних курсева антимикробних лекова код цистичне фиброзе.

За превенцију и лечење благих егзацербација, следећи лекови и режими лечења су најефикаснији:

Азитромицин се узима орално једном дневно током 3-5 дана брзином од:

• деца старија од 6 месеци - 10 мг/кг телесне тежине детета;
• деца тежине 15-25 кг - 200 мг;
• деца тежине 26-35 кг - 300 мг;
• деца тежине 36-45 кг - 400 мг;
• одрасли - 500 мг.

Амоксицилијум се узима орално 3-5 дана брзином од:

• деца - 50-100 мг/кг телесне тежине детета дневно у 3-4 дозе;
• одрасли - 1,0 г 4 пута дневно.

Кларитромицин се узима орално 3-5 дана брзином од:

• деца тежине <8 кг - 7,5 мг/кг телесне тежине детета 2 пута дневно;
• деца од 1-2 године - 62,5 мг 2 пута дневно:
• деца од 3 до 6 година - 125 мг,
• деца 7-9 година - 187,5 мг 2 пута дневно;
• деца старија од 10 година - 250 мг 2 пута дневно;
• одрасли - 500 мг 2 пута дневно.

Клиндамицин се узима орално 3-5 дана брзином од:

• деца - 20-30 мг/кг телесне тежине детета дневно у 3-4 дозе;
• одрасли - 600 мг 4 пута дневно.

Ко-тримоксазол се узима орално 2 пута дневно током 3-5 дана брзином од:

• деца од 6 недеља до 5 месеци - 120 мг;
• деца од 6 месеци до 5 година - 240 мг;
• деца од 6 до 12 година - 480 мг;
• одрасли - 960 мг.

Оксацилин се узима орално 3-5 дана брзином од:

• деца - 100 мг/кг телесне тежине детета дневно у 4 дозе;
• одрасли - 2,0 г 3-4 пута дневно.

Рифампицин се узима орално 3-5 дана брзином од:

• деца - 10-20 мг/кг телесне тежине детета дневно у 1-2 дозе;
• одрасли - 0,6-1,2 г/дан у 2-4 дозе.

Флуклоксацилин орално 50-100 мг/кг/дан у 3-4 дозе током 3-5 дана (деца); 1,0 г 4 пута дневно током 3-5 дана (одрасли).

Фусидинска киселина се узима орално 3-5 дана брзином од:

• деца - 40-60 мг/кг телесне тежине дневно у 3 дозе;
• одрасли - 0,75 г 3 пута дневно.

Цефаклор се узима орално 3-5 дана, 3 пута дневно, брзином од:

• деца млађа од 1 године - 125 мг;
• деца од 1 до 7 година - 250 мг;
• деца старија од 7 година и одрасли - 500 мг.

Цефиксим се узима орално 3-5 дана у 1-2 дозе брзином од:

• деца узраста од 6 месеци до 1 године - 75 мг/дан;
• деца од 1 до 4 године - 100 мг/дан;
• деца од 5 до 10 година - 200 мг/дан;
• деца 11-12 година - 300 мг/дан;
• одрасли - 400 мг/дан.

Еритромицин се узима орално 3-5 дана брзином од:

• деца - 30-50 мг/кг телесне тежине детета дневно, делећи дозу на 2-4 дозе;
• одрасли - 1,0 г 2 пута дневно.

У случају тешког погоршања хроничног инфективног и запаљенског процеса у бронхопулмоналном систему, следећи лекови и режими дозирања су најефикаснији.

Ванкомицин се примењује интравенозно током 14 дана брзином од:

• деца - 40 мг/кг телесне тежине детета дневно, делећи укупну дозу на 4 примене;
• одрасли - 1,0 г 2-4 пута дневно.

Цефазолин се примењује интравенозно или интрамускуларно током 14 дана брзином од:

• деца - 50-100 мг/кг телесне тежине детета дневно, делећи укупну дозу на 3-4 примене;
• одрасли - 4,0 г/дан, делећи укупну дозу на 4 примене.

Цефтриаксон се примењује интравенозно или интрамускуларно током 14 дана брзином од:

• деца - 50-80 мг/кг телесне тежине детета дневно, делећи укупну дозу на 3-4 примене;
• одрасли - 4,0 г/дан, делећи укупну дозу на 4 примене.

Цефуроксим се примењује интравенозно или интрамускуларно током 14 дана брзином од:

• деца - 30-100 мг/кг телесне тежине детета дневно, делећи укупну дозу на 3-4 примене;
• одрасли - 750 мг 3-4 пута дневно.

Флуклоксацилин интравенозно 100 мг/кг/дан у 3-4 дозе током 14 дана (деца); 1,0-2,0 г 4 пута дневно током 14 дана (одрасли).

Ванкомицин се прописује у случајевима када је погоршање инфективног и запаљенског процеса у бронхопулмоналном систему узроковано инфекцијом пацијента метицилин-резистентним сојевима S. aureus.

Антибактеријска терапија када се H. influenzae открије у спутуму Антибактеријска терапија антимикробним лековима активним против H. influenzae прописује се за превенцију (код акутних респираторних вирусних инфекција, откривање овог микроорганизма у спутуму) и лечење погоршања хроничних инфективних и запаљенских процеса у бронхопулмоналном систему изазваних H. influenzae. Трајање стандардног курса антибактеријске терапије је 14 дана. Најчешће се прописују азитромицин, амоксицилин, кларитромицин, ко-тримоксазол, цефаклор, цефиксим. Уколико знаци погоршања инфективног и запаљенског процеса у бронхопулмоналном систему потрају и поново се открије H. influenzae, треба користити интравенозну примену антимикробних лекова (цефтриаксон, цефуроксим).

Антибактеријска терапија када се H. aeruginosa открије у спутуму Индикације за прописивање антимикробних лекова када се H. aeruginosa открије у спутуму:

• погоршање хроничног инфективног и запаљенског процеса у бронхопулмоналном систему;
• спречавање развоја хроничне инфекције (код пацијената без знакова погоршања када се H. aeruginosa први пут изолује) и прогресија инфективног и инфламаторног процеса у бронхопулмоналном систему (код пацијената са хроничном колонизацијом доњих дисајних путева од стране H. aeruginosa).

У случају погоршања, антибактеријска терапија почиње интравенском применом антимикробних лекова у болничким условима. Уз позитивну клиничку динамику, лечење се може наставити у амбулантним условима. Трајање антибактеријске терапије не сме бити краће од 14 дана.

Следећи лекови и режими лечења су најефикаснији за ерадикацију H. aeruginosa.

Азлоцилин се примењује интравенозно, делећи дневну дозу на 3-4 дозе, на основу прорачуна:

• деца - 300 мг/кг телесне тежине дневно;
• одрасли - 15 г/дан.

Амикацин се примењује интравенозно брзином од:

• деца - 30-35 мг/кг телесне тежине детета једном дневно;
• одрасли - 350-450 мг 2 пута дневно.

Гентамицин.

• Користи се у облику интравенских ињекција, које се примењују једном дневно, брзином од:
  • деца - 8-12 мг/кг телесне тежине детета;
  • одрасли - 10 мг/кг телесне тежине пацијента.
• Инхалације се спроводе 2 пута дневно, брзином од:
  • деца млађа од 5 година - 40 мг;
  • деца од 5 до 10 година - 80 мг;
  • деца старија од 10 година и одрасли - 160 мг.

Колистин.

• Користи се у облику интравенских ињекција, делећи укупну дозу на 3 ињекције, на основу прорачуна:
  • деца - 50.000 ИЈ/кг телесне тежине детета дневно;
  • одрасли - 2.000.000 ИЈ.
• Инхалације се спроводе 2 пута дневно, брзином од:
  • одојчад - 500.000 ИЈ;
  • деца од 1 до 10 година - 1.000.000 ИУ;
  • деца старија од 10 година и одрасли - по 2.000.000 ИЈ.

Меропенем се примењује интравенозно, делећи укупну дозу на 3 дозе, на основу прорачуна:

• деца - 60-120 мг/кг телесне тежине детета дневно;
• одрасли - 3-6 г/дан.

Пиперацилин се примењује интравенозно, делећи укупну дозу на 3 ињекције, на основу прорачуна:

• деца - 200-300 мг/кг телесне тежине дневно;
• одрасли - 12,0-16,0 г/дан.

Пиперацилин са тазобактамом се примењује интравенозно, делећи укупну дозу на 3 ињекције, на основу прорачуна:

• деца - 90 мг/кг телесне тежине детета дневно;
• одрасли - 2,25-4,5 г/дан.

Тобрамицин.

• Користи се у облику интравенских ињекција, које се примењују једном дневно, брзином од:
  • деца - 8,0-12,0 мг/кг телесне тежине детета дневно;
  • одрасли - 10 мг/кг телесне тежине пацијента дневно.
• Инхалације се спроводе 2 пута дневно, брзином од:
  • деца млађа од 5 година - 40 мг,
  • деца од 5 до 10 година - 80 мг:
  • деца старија од 10 година и одрасли - 160 мг.

Цефепим се примењује интравенозно, делећи укупну дозу на 3 дозе, на основу прорачуна:

• деца - 150 мг/кг телесне тежине детета дневно;
• одрасли - 6,0 г/дан.

Цефтазидим.

• o Користи се у облику интравенских ињекција, делећи укупну дозу на 2 ињекције, на основу прорачуна:
  • деца - 150-300 мг/кг телесне тежине детета;
  • одрасли - 6-9 г/дан.
• Инхалације од 1,0-2,0 г 2 пута дневно.

Ципрофлоксацин.

• Узимати орално, делећи дневну дозу на 2 дозе, на основу израчунавања:
  • деца - 15-40 мг/кг телесне тежине детета дневно;
  • одрасли - 1,5-2,0 г/дан.
• Примењује се интравенозно, делећи укупну дозу на 2 ињекције, на основу прорачуна:
  • деца - 10 мг/кг телесне тежине детета дневно;
  • одрасли - 400 мг/дан.

Истовремено се прописују 2-3 антимикробна лека из различитих група, што спречава развој резистенције H. aeruginosa и помаже у постизању максималног клиничког ефекта. Најчешће се користе комбинације аминогликозида са цефалоспоринима 3-4. генерације. Препоручљиво је периодично мењати комбинације антибиотика ефикасних против Pseudomonas aeruginosa. Треба имати на уму да се лабораторијско одређивање осетљивости микроорганизма на антибиотике не поклапа увек у потпуности са клиничким одговором на терапију.

Препоручљиво је одредити концентрацију аминогликозида у крви 48 сати након прве примене. Приликом коришћења високих доза аминогликозида, ову студију треба понављати 1-2 пута недељно. Посебан интерес за антимикробна средства класе аминогликозида је такође због чињенице да су у стању да обнове функцију дефектног протеина код неких мутација гена регулатора трансмембранске проводљивости цистичне фиброзе.

До недавно, антимикробни лекови у облику аеросола коришћени су само као додатак главној ентералној и парентералној антибактеријској терапији. Треба напоменути да је овај метод примене лекова, заправо, алтернатива системском, јер омогућава брзо стварање потребне концентрације антимикробног средства у жаришту инфективног процеса, као и минимизирање ризика од развоја токсичних системских ефеката лека. Истовремено, експериментални подаци показују да само 6-10% употребљеног антибиотика доспева до дисталних делова плућа, стога је повећање доза антибиотика за инхалацију не само безбедно за пацијента, већ је и препоручљиво за постизање максималног терапијског ефекта. За инхалацију антибиотика треба користити млазне небулизаторе, као и посебне лекове и њихове дозне облике (Тоби, Брамитоб).

Превентивни курсеви антибактеријске терапије за хроничну колонизацију доњих дисајних путева од стране H. aeruginosa повећавају животни век пацијената. Истовремено, спровођење превентивних курсева антибактеријске терапије практично нема утицаја на отпорност сојева микроорганизама, већ само уз благовремену промену коришћених лекова. Нажалост, цена таквих курсева је прилично висока, па је индикација за њихово спровођење прогресивно погоршање ФВД.

Антибактеријска терапија се широко користи у амбулантним условима (код куће) због значајних предности ове тактике:

• одсуство ризика од унакрсне инфекције и развоја суперинфекције;
• елиминација психоемоционалних проблема изазваних боравком у медицинској установи;
• економска исплативост.

Да би се проценила могућност спровођења антибактеријске терапије код куће, потребно је узети у обзир:

• стање детета;
• место и услови боравка породице;
• могућност сталних консултација пацијента са специјалистима; могућност породице да пружи одговарајућу негу пацијенту;
• ниво комуникацијских вештина и образовање родитеља детета. Основни принципи спровођења превентивних курсева антибактеријске терапије код хроничне колонизације доњих дисајних путева са H. aeruginosa;
• Свака 3 месеца треба спровести двонедељни курс антибактеријске терапије интравенозним путем примене антимикробних лекова;
• потребно је узимати 2-3 антимикробна лека у комбинацији, узимајући у обзир осетљивост микрофлоре;
• континуирана инхалациона употреба антимикробних лекова.

У случају честих погоршања инфективног и инфламаторног процеса у бронхопулмоналном систему, трајање курсева антибактеријске терапије треба повећати на 3 недеље, користећи интравенски пут примене, и/или смањити интервале између курсева, и/или узимати ципрофлоксацин орално између курсева.

У случају културе H. aeruginosa из спутума:

• при првој сетви потребно је спроводити инхалације са колистином током 3 недеље по 1.000.000 ИУ 2 пута дневно заједно са оралном применом ципрофлоксацина брзином од 25-50 мг/кг телесне тежине пацијента дневно, делећи укупну дозу на 2 дозе;
• приликом поновног засејавања, потребно је спроводити инхалације са колистином током 3 недеље по 2.000.000 ИУ 2 пута дневно заједно са оралном применом ципрофлоксацина брзином од 25-50 мг/кг телесне тежине пацијента дневно, делећи укупну дозу на 2 дозе;
• више од 3 пута у 6 месеци, инхалације са колистином треба спроводити током 12 недеља по 2.000.000 ИУ 2 пута дневно заједно са оралном применом ципрофлоксацина брзином од 25-50 мг/кг телесне тежине пацијента дневно, делећи укупну дозу у 2 дозе.

Ако се H. aeruginosa открије у спутуму након негативних резултата бактериолошког прегледа током неколико месеци, пацијенти који су претходно прошли курсеве антибактеријске терапије интравенским путем примене лекова треба да се подвргну инхалацијама са колистином у дози од 2.000.000 ИУ 2 пута дневно током 12 недеља заједно са оралном применом ципрофлоксацина брзином од 25-50 мг / кг телесне тежине пацијента дневно, делећи укупну дозу у 2 дозе.

Антибактеријска терапија када се B. cepacia открије у спутуму

Пацијенте са B. cepacia детектованом у спутуму треба изоловати од других пацијената са цистичном фиброзом, због недостатка могућности предвиђања случајева тешког и брзог развоја B. cepacia инфекције, услед отпорности овог патогена на већину антимикробних лекова.

У случају благог погоршања, следећи лекови и режими лечења су најефикаснији:

Доксициклин за децу старију од 12 година и одрасле треба узимати орално у дози од 100-200 мг једном дневно током 14 дана.

Ко-тримоксазол се узима орално 2 пута дневно током 14 дана брзином од:

• деца од 6 недеља до 5 месеци - 120 мг; деца од 6 месеци до 5 година - 240 мг;
• деца од 6 до 12 година - 480 мг;
• одрасли - 960 мг.

Хлорамфеникол се узима орално у дози од 25 мг/кг телесне тежине пацијента 4 пута дневно током 14 дана.

Цефтазидим се користи у облику инхалација од 1,0-2,0 г 2 пута дневно током 14 дана.

У случају тешког погоршања инфективног и запаљенског процеса у бронхопулмоналном систему изазваног B. cepacia, потребно је узимати 2 или 3 антимикробна лека у комбинацији (флуорокинолони, цефалоспорини 3.-4. генерације, карбапенеми, хлорамфеникол).

Цефтазидим са ципрофлоксацином се примењује интравенозно током 14 дана, делећи дневну дозу на 2 дозе, на основу прорачуна:

• деца - 150-300 мг/кг телесне тежине детета дневно цефтазидима и 10 мг/кг дневно ципрофлоксацина;
• одрасли - 6-9 г/дан цефтазидима и 400 мг/дан ципрофлоксацина.

Меропенем се примењује интравенозно током 14 дана, делећи укупну дозу на 3 дозе, на основу прорачуна:

• деца - 60-120 мг/кг телесне тежине детета дневно;
• одрасли - 3-6 г/дан.

Хлорамфеникол се узима орално у дози од 25 мг/кг телесне тежине пацијента 4 пута дневно током 14 дана.

У случају погоршања изазваног другим микроорганизмима, комбинација антибактеријских лекова и режим лечења се бирају на основу података антибиограма или се прописују лекови који су традиционално ефикасни за ове облике инфекције.

Антиинфламаторна терапија

Антибактеријска терапија за хроничну колонизацију доњих дисајних путева од стране P. aeruginosa доводи само до клиничког побољшања и смањења степена микробне контаминације, али не сузбија прекомерни имуни одговор организма пацијента, што спречава искорењивање инфекције.

Дуготрајна употреба системских глукокортикоида у малим дозама помаже не само у стабилизацији стања пацијента, већ и у побољшању функционалних и клиничких индикатора. Најчешће се преднизолон прописује за терапију одржавања у дози од 0,3-0,5 мг/кг телесне тежине пацијента дневно. Треба га узимати орално сваког другог дана (константно). Приликом употребе инхалационих облика глукокортикоида, нежељени ефекти се развијају спорије и у мањим количинама.

Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) имају прилично изражен антиинфламаторни ефекат, али уз њихову дуготрајну употребу често се развијају озбиљне компликације. Разматра се могућност дуготрајне употребе НСАИЛ који селективно инхибирају циклооксигеназу-2 код цистичне фиброзе, али је њихова антиинфламаторна активност нижа него код ранијих аналога.

Макролиди имају не само антимикробно дејство, већ и антиинфламаторно и имуномодулаторно дејство. Уз дуготрајну употребу ових лекова, прогресија хроничног инфективног и инфламаторног процеса у бронхопулмоналном систему код цистичне фиброзе се успорава. Ове лекове треба прописати као додатак основној терапији:

• код хроничне колонизације доњих дисајних путева од стране H. aeruginosa;
• са ниским вредностима FVD.

Следећи лекови и режими лечења су најефикаснији:

• Азитромицин се узима орално у дози од 250 мг/дан 2 пута недељно током 6 месеци или дуже.
• Кларитромицин се узима орално у дози од 250 мг/дан сваког другог дана током 6 месеци или дуже.

Заменска терапија за панкреасну егзокрину инсуфицијенцију

Заменску терапију микросферним панкреасним ензимима треба примењивати код свих новорођенчади са цистичном фиброзом које имају клиничке манифестације цревног синдрома (49%) или ниске концентрације еластазе-1 у столици. Током заменске терапије потребно је пратити:

• индикатори копрограма; учесталост и природа столице;
• месечно повећање телесне тежине и динамика раста пацијента.

Да би се обновила адекватна асимилација масти, треба користити високо ефикасне панкреасне ензиме. У већини случајева, ова примена омогућава компензацију стеатореје и смањење дефицита телесне тежине без употребе специјализованих биолошки активних додатака исхрани.

Један од важних показатеља адекватности лечења и компензације пацијентовог стања је динамика повећања телесне тежине (код деце) и БМИ (код одраслих). Дефицит тежине се развија као резултат:

• поремећаји у варењу и апсорпцији масти и протеина узроковани инсуфицијенцијом егзокрине функције панкреаса;
• недовољна конзумација хране када се пацијенти не осећају добро;
• релативно високе стопе искоришћења енергије, што је због повећаног оптерећења респираторних органа;
• хронични инфективни и запаљенски процес у плућима са честим егзацербацијама.

Када се елиминише дефицит телесне масе, прогноза болести у целини се значајно побољшава. Пацијенти постају активнији, имају жељу за вежбањем, а апетит им се побољшава.

У случају синдрома малапсорпције код пацијената са цистичном фиброзом, треба прописати савремене препарате панкреасних ензима. Савремени препарати за терапију замене ензима, широко примењени у медицинској пракси, су микрогрануле или минисфере које садрже панкреасне ензиме [доза препарата се обично изражава у активности липазе - у акционим јединицама (AU)], обложене и смештене у желатинске капсуле. Такви дозни облици се растварају само у алкалној средини дуоденума, без уништавања у киселој средини желуца, што обезбеђује максималну ефикасност препарата.

Ензиме треба узимати уз оброке на 2 могућа начина:

• цела доза лека се узима непосредно пре оброка;
• Укупна доза је претходно подељена на 2 дела - један део се узима пре оброка, други - између првог и другог јела.

Панкреатични ензими не треба узимати после оброка. Капсуле са малим, обложеним микрогранулама или минисферама могу се отворити и њихов садржај узимати истовремено са малом количином хране, а ако је пацијент са цистичном фиброзом већ довољно стар, могу се прогутати целе без отварања. Дозу ензимских препарата за супституциону терапију егзокрине панкреасне инсуфицијенције треба одабрати индивидуално. Приликом одабира дозе микросферичних панкреасних ензима за цистичну фиброзу, препоручљиво је придржавати се следећих препорука:

• одојчад треба да узимају око 4000 ИЈ на 100-150 мл млека;
• за децу старију од годину дана:
• 2000-6000 У/кг телесне тежине детета дневно;
• 500-1000 У/кг телесне тежине детета пре (или током) главног оброка;
• 250-500 јединица/кг телесне тежине детета пре (или током) додатних оброка.

Повећана киселост желудачних или панкреасних сокова може проузроковати одсуство клиничког ефекта од узимања терапије замене ензима (дозе лекова узете током оброка које прелазе 3000 У/кг телесне тежине пацијента су неефикасне). У овом случају, љуска микрогранула или минисфера се не раствара у киселој средини дуоденума и танког црева и ензим не делује. У овом случају, лекове који инхибирају секрецију хлороводоничне киселине у слузокожи желуца треба узимати дуже време: антагонисте Х2-рецептора хистамина _или инхибиторе протонске пумпе.

Нажалост, савремена терапија лековима не може у потпуности елиминисати знаке панкреасне инсуфицијенције код цистичне фиброзе; неприкладно је, па чак и опасно, стално повећавати дозу ензима ако се јавља само стеатореја. Ако је терапија замене ензима неефикасна и изражени клинички знаци синдрома малапсорпције трају дуже време, неопходно је темељно додатно испитивање.

Уз препарате панкреасних ензима, неопходно је стално узимати витамине растворљиве у мастима (А, Д, Е и К). Код пацијената са цистичном фиброзом који не узимају витамине, често се развија хиповитаминоза А. Низак ниво витамина Е у плазми може се клинички не манифестовати дуго времена. Витамин К треба прописивати пацијентима када се појаве знаци оштећења јетре и уз дуготрајну употребу антимикробних лекова. Приликом одабира дневне дозе витамина растворљивих у мастима за пацијенте са цистичном фиброзом, треба узети у обзир да она треба да пређе стандардну старосну дозу за 2 или више пута.

Препоручени дневни унос витамина растворљивих у мастима за особе са цистичном фиброзом

Витамин	Узраст	Дневна доза
А	-	5000-10 000 јединица
Д	-	400-800 јединица
Е	0-6 месеци 6-12 месеци 1-4 године 4-10 година 10 година	25 мг 50 мг 100 мг 100-200 мг 200-400 мг
ДО	0-1 година Стар више од годину дана	2-5 мг 5-10 > мг

Генска терапија

Истраживање употребе генске терапије код цистичне фиброзе је у току. Вектори који садрже интактни ген регулатора трансмембранске проводљивости цистичне фиброзе су већ развијени. Нажалост, током студија о примени ових лекова појавили су се зависни од дозе инфламаторни и имунолошки нежељени ефекти. Може проћи још 5-10 година пре него што се ове методе лечења болести практично примене.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]