Како се лечи акутни гломерулонефритис код деце?

Главни правци у лечењу акутног гломерулонефритиса код деце су следећи:

• Режим физичке активности.
• Дијетална терапија.
• Симптоматска терапија:
  • О антибактеријској терапији;
  • О диуретици;
  • О антихипертензивним лековима.
• Патогенетска терапија.
• Утицај на микротромботичке процесе:
  • антикоагулантни лекови;
  • антитромбоцитни лекови.
• Утицај на имунолошку упалу:
  • глукокортикоидни лекови;
  • цитостатички лекови.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Режим физичке активности

Мировање у кревету се прописује 7-10 дана само у стањима повезаним са ризиком од компликација: срчана инсуфицијенција, ангиоспастична енцефалопатија, акутна бубрежна инсуфицијенција. Дуготрајно строго мировање у кревету није индиковано, посебно код нефротског синдрома, јер повећава ризик од тромбоемболије. Проширење режима је дозвољено након нормализације крвног притиска, смањења синдрома едема и смањења макрохематурије.

Дијета за акутни гломерулонефритис код деце

Прописана дијета је бубрежна дијета бр. 7: са мало протеина, са мало натријума, са нормалним калоријама.

Протеини су ограничени (на 1-1,2 г/кг ограничавањем животињских протеина) код пацијената са оштећеном функцијом бубрега са повећаном концентрацијом урее и креатинина. Код пацијената са НС, протеини се прописују према старосној норми. Протеини су ограничени 2-4 недеље док се нивои урее и креатинина не нормализују. У дијети без соли бр. 7, храна се припрема без соли. Пацијент прима око 400 мг натријум хлорида у производима укљученим у исхрану. Када се хипертензија нормализује и едем нестане, количина натријум хлорида се повећава за 1 г недељно, постепено доводећи је до норме.

Дијета бр. 7 има високу енергетску вредност - не мање од 2800 кцал/дан.

Количина примењене течности регулише се на основу диурезе претходног дана, узимајући у обзир екстрареналне губитке (повраћање, течна столица) и знојење (500 мл за децу школског узраста). Нема потребе за посебним ограничењем течности, јер се на дијети без соли не осећа жеђ.

За корекцију хипокалемије прописују се намирнице које садрже калијум: суво грожђе, суве кајсије, суве шљиве, печени кромпир.

Табела бр. 7 се прописује дуго времена код акутног гломерулонефритиса - током целог периода активних манифестација са постепеним и спорим проширењем исхране.

Код акутног гломерулонефритиса са изолованом хематуријом и очуваном функцијом бубрега, дијететска ограничења се не примењују. Прописана је табела бр. 5.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоматско лечење акутног гломерулонефритиса код деце

Антибактеријска терапија

Антибактеријска терапија се примењује код пацијената од првих дана болести ако је индикована претходна стрептококна инфекција. Предност се даје антибиотицима пеницилинске серије (бензилпеницилин, аугментин, амоксиклав), ређе се прописују макролиди или цефалоспорини. Трајање лечења је 2-4 недеље (амоксицилин орално 30 мг/(кг x дан) у 2-3 дозе, амоксиклав орално 20-40 мг/(кг x дан) у три дозе).

Антивирусна терапија је индикована ако се докаже њена етиолошка улога. Стога, у случају повезаности са вирусом хепатитиса Б, индикована је примена ацикловира или валацикловира (Валтрекс).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лечење едемског синдрома

Фуросемид (лазикс) је диуретик петље који блокира транспорт калијума и натријума на нивоу дисталних тубула. Прописује се орално или парентерално од 1-2 мг/кг до 3-5 мг/(кг x дан). Код парентералне примене, ефекат се јавља за 3-5 минута, код оралне примене - за 30-60 минута. Трајање дејства код интрамускуларне и интравенске примене је 5-6 сати, код оралне примене - до 8 сати. Курс је од 1-2 до 10-14 дана.

Хидрохлоротиазид - 1 мг/(кг x дан) (обично 25-50 мг/дан, почевши од минималних доза). Паузе између доза - 3-4 дана.

Спиронолактон (верошпирон) је диуретик који штеди натријум, антагонист алдостерона. Прописује се у дози од 1-3 мг/кг дневно у 2-3 дозе. Диуретички ефекат - после 2-3 дана.

Осмотски диуретици (полиглуцин, реополиглуцин, албумин) се прописују пацијентима са рефракторним едемом са нефротским синдромом, са тешком хипоалбуминемијом. По правилу се користи комбинована терапија: 10-20% раствор албумина у дози од 0,5-1 г/кг по дози, који се примењује током 30-60 минута, а затим фуросемид у дози од 1-2 мг/кг или већој током 60 минута у 10% раствору глукозе. Уместо албумина, може се применити раствор полиглуцина или реополиглуцина брзином од 5-10 мл/кг.

Осмотски диуретици су контраиндиковани код пацијената са акутним нефритичним синдромом, јер имају тешку хиперволемију и могуће компликације у облику акутне инсуфицијенције леве коморе и еклампсије.

Лечење артеријске хипертензије

АГ код АНС-а је повезан са задржавањем натријума и воде, са хиперволемијом, па се у многим случајевима смањење крвног притиска постиже дијетом без соли, мировањем у кревету и применом фуросемида. Доза фуросемида може достићи 10 мг/кг дневно код хипертензивне енцефалопатије.

Код хроничног гломерулонефритиса и, ређе, код акутног гломерулонефритиса код деце, користе се антихипертензивни лекови.

Блокатори калцијумових канала (нифедипин сублингвално 0,25-0,5 мг/кг/дан) у 2-3 дозе док се крвни притисак не нормализује, амлодипин орално 2,5-5 мг једном дневно док се крвни притисак не нормализује).

Инхибитори ангиотензин-конвертујућег ензима (АЦЕ инхибитори): еналаприл орално 5-10 мг/дан у 2 дозе, док се крвни притисак не нормализује, каптоприл орално 0,5-1 мг/кг/дан у 3 дозе, док се крвни притисак не нормализује. Курс је 7-10 дана или више.

Истовремена употреба ових лекова је непожељна, јер може смањити контрактилност миокарда.

Патогенетско лечење акутног гломерулонефритиса код деце

Утицај на микротромботичке процесе

Натријум хепарин има мултифакторски ефекат:

• сузбија интраваскуларне процесе, укључујући интрагломеруларну коагулацију;
• има диуретички и натриуретички ефекат (сузбија производњу алдостерона);
• има хипотензивни ефекат (смањује производњу вазоконстрикторног ендотелина мезангијалним ћелијама);
• има антипротеинурички ефекат (враћа негативно наелектрисање на протеинској мембрани).

Натријум хепарин се примењује субкутано у дози од 150-250 ИЈ/кг (дан) у 3-4 дозе. Курс је 6-8 недеља. Натријум хепарин се постепено прекида смањењем дозе за 500-1000 ИЈ дневно.

Дипиридамол (курантил):

• има антитромбоцитна и антитромботичка дејства. Механизам деловања курантила повезан је са повећањем садржаја цАМП-а у тромбоцитима, што спречава њихову адхезију и агрегацију;
• стимулише производњу простациклина (моћног антитромбоцитног средства и вазодилататора);
• смањује протеинурију и хематурију, има антиоксидативни ефекат.

Курантил се прописује у дози од 3-5 мг/кг/дан) дуго времена - током 4-8 недеља. Прописује се као монотерапија и у комбинацији са натријум хепарином, глукокортикоидима.

[ 18 ]

Утицај на имунолошке инфламаторне процесе - имуносупресивна терапија

Глукокортикоиди (ГК) - неселективни имуносупресори (преднизолон, метилпреднизолон):

• имају антиинфламаторно и имуносупресивно дејство, смањујући проток инфламаторних (неутрофила) и имуних (макрофага) ћелија у гломеруле, и тиме инхибирају развој упале;
• сузбити активацију Т-лимфоцита (као резултат смањења производње ИЛ-2);
• смањују формирање, пролиферацију и функционалну активност различитих субпопулација Т-лимфоцита.

У зависности од одговора на хормонску терапију, разликују се хормонски осетљиве, хормонски резистентне и хормонски зависне варијанте гломерулонефритиса.

Преднизолон се прописује према шемама у зависности од клиничке и морфолошке варијанте гломерулонефритиса. Код акутног гломерулонефритиса код деце са НС, преднизолон се прописује орално брзином од 2 мг/кг x дневно (не више од 60 мг) континуирано током 4-6 недеља, у одсуству ремисије - до 6-8 недеља. Затим прелазе на наизменични курс (сваки други дан) у дози од 1,5 мг/кг x дневно) или 2/3 терапијске дозе у једној дози ујутру током 6-8 недеља, након чега следи споро смањење за 5 мг недељно.

Код стероидно-сензитивне НС, накнадни рецидив се зауставља преднизолоном у дози од 2 мг/кг (дан) док се не добију три нормална резултата дневне анализе урина, након чега следи наизменични курс током 6-8 недеља.

Код често рекурентне и хормонски зависне НС, терапија преднизолоном се започиње у стандардној дози или пулсном терапијом метилпреднизолоном у дози од 30 мг/кг/дан) интравенозно три пута са размаком од једног дана током 1-2 недеље, након чега следи прелазак на преднизолон дневно, а затим на наизменични курс. Код често рекурентне НС, након 3-4. рецидива, може се прописати цитостатска терапија.

Цитостатски лекови се користе за хронични гломерулонефритис: мешовити облик и нефротски облик са честим рецидивима или хормонски зависном варијантом.

• Хлорамбуцил (леукеран) се прописује у дози од 0,2 мг/кг/дан током два месеца.
• Циклофосфамид: 10-20 мг/кг по ињекцији као пулсна терапија једном на свака три месеца или 2 мг/кг дневно током 8-12 недеља.
• Циклоспорин: 5-6 мг/кг/дан) током 12 месеци.
• Микофенолат мофетил: 800 мг/м2 током 6-12 месеци.

Цитостатски лекови се прописују у комбинацији са преднизолоном. Избор терапије, комбинација лекова и њено трајање зависе од клиничке, морфолошке варијанте и карактеристика курса.

У зависности од клиничке варијанте и акутне и морфолошке варијанте хроничног гломерулонефритиса, бирају се одговарајући режими лечења.

Ево могућих режима лечења. Код акутног гломерулонефритиса са нефритским синдромом, индикована је антибактеријска терапија током 14 дана, диуретици, хипотензивни агенси, као и курантил и натријум хепарин.

Код акутног гломерулонефритиса код деце са нефротским синдромом, индикована је примена диуретичких лекова (фуросемид у комбинацији са осмотским диуретицима) и преднизолона према стандардном режиму.

За акутну инфекцију уринарног тракта са изолованим уринарним синдромом: антибиотици према индикацијама, курантил и, у неким случајевима, натријум хепарин.

Код акутног гломерулонефритиса код деце са хипертензијом и хематуријом: диуретик, антихипертензивни лекови, преднизолон према стандардном режиму и, ако нема ефекта, додавање цитостатика након биопсије бубрега.

Код ХГН (нефротски облик), патогенетска терапија обухвата преднизолон, диуретичке лекове, курантил, натријум хепарин. Међутим, у случају често рекурентног тока или хормонске резистенције, треба користити цитостатске лекове. Шема и трајање њихове употребе зависе од морфолошке варијанте гломерулонефритиса.

Код ХГН (мешовити облик), током погоршања и присуства едема, прописују се диуретици и антихипертензивни лекови; преднизолон се прописује као имуносупресивна терапија у облику пулсне терапије уз додатак циклоспорина.

Лечење компликација акутног гломерулонефритиса код деце

Хипертензивна енцефалопатија:

• интравенозна примена фуросемида у великим дозама - до 10 мг/кг/дан);
• интравенска примена натријум нитропрусида 0,5-10 мцг/(кг x мин) или нифедипина сублингвално 0,25-0,5 мг/кг сваких 4-6 сати;
• за конвулзивни синдром: 1% раствор диазепама (седуксена) интравенозно или интрамускуларно.

Акутна бубрежна инсуфицијенција:

• фуросемид до 10 мг/кг/дан);
• инфузиона терапија са 20-30% раствором глукозе у малим запреминама од 300-400 мл/дан;
• у случају хиперкалемије - интравенска примена калцијум глуконата у дози од 10-30 мл/дан;
• примена натријум бикарбоната у дози од 0,12-0,15 г суве материје орално или у клистирима.

Ако азотемија порасте изнад 20-24 ммол/л, калијум порасте изнад 7 ммол/л, pH падне испод 7,25 и анурија траје 24 сата, индикована је хемодијализа.

Плућни едем:

• фуросемид интравенозно до 5-10 мг/кг;
• 2,4% раствор еуфилина интравенозно 5-10 мл;
• Коргликон интравенозно 0,1 мл по години живота.

Прогноза

Акутни гломерулонефритис код деце има повољну прогнозу. Опоравак се примећује у 85-90% случајева. Смртоносни исход је редак (мање од 1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Даље управљање

Диспанзерско посматрање је обавезно 5 година.