Изненадна срчана смрт

Изненадна срчана смрт је срчани застој, акутни хемодинамски синдром узрокован потпуним престанком пумпне функције миокарда или стање у којем континуирана електрична и механичка активност срца не обезбеђује ефикасну циркулацију крви.

Учесталост изненадне срчане смрти креће се од 0,36 до 1,28 случајева на 1000 становника годишње. Око 90% случајева изненадне срчане смрти дешава се ванболнички.

Треба скренути пажњу на чињеницу да последице изненадног застоја циркулатора имају бољу прогнозу због раног препознавања ове патологије (за неколико секунди) и тренутног започињања компетентних мера реанимације.

Само случајеви које карактеришу следећи знаци класификују се као изненадна срчана смрт.

1. Појава смрти догодила се у присуству сведока у року од 1 сата након појаве првих претећих симптома (раније је овај период био 6 сати).
2. Непосредно пре смрти, стање пацијента је оцењено као стабилно и није изазивало озбиљну забринутост.
3. Остали узроци (насилна смрт и смрт услед тровања, гушења, повреде или било које друге несреће) су потпуно искључени.

Према МКБ-10, разликују се следеће:

• 146.1 - Изненадна срчана смрт.
• 144-145 - Изненадна срчана смрт услед поремећаја проводљивости.
• 121-122 - Изненадна срчана смрт код инфаркта миокарда.
• 146.9 - Срчани застој, неодређен.

Неке варијанте развоја изненадне срчане смрти, узроковане различитим врстама миокардне патологије, класификују се у одвојене облике:

• изненадна срчана смрт коронарне природе - застој циркулатора узрокован погоршањем или акутном прогресијом исхемијске болести срца;
• изненадна срчана смрт аритмичке природе - изненадни прекид циркулације крви узрокован поремећајима срчаног ритма или проводљивости. Почетак такве смрти се јавља у року од неколико минута.

Главни критеријум за дијагнозу је смртни исход који се јавља у року од неколико минута у случајевима када обдукција није открила морфолошке промене неспојиве са животом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује изненадну срчану смрт?

Према савременим схватањима, изненадна срчана смрт је генерализовани групни концепт који обједињује различите облике срчане патологије.

У 85-90% случајева, изненадна срчана смрт се развија као последица исхемијске болести срца.

Преосталих 10-15% случајева изненадне срчане смрти узроковано је:

• кардиомиопатије (примарне и секундарне);
• миокардитис;
• малформације срца и крвних судова;
• болести које узрокују хипертрофију миокарда;
• алкохолна болест срца;
• пролапс митралног залистка.

Релативно ретки узроци који изазивају стање као што је изненадна срчана смрт:

• синдроми преексцитације вентрикула и продуженог QT интервала;
• аритмогена миокардна дисплазија;
• Бругада синдром, итд.

Други узроци изненадне срчане смрти укључују:

• плућна емболија;
• срчана тампонада;
• идиопатска вентрикуларна фибрилација;
• неки други услови.

Фактори ризика за изненадни срчани застој

Исхемија миокарда, електрична нестабилност и дисфункција леве коморе су главна тријада ризика за изненадни срчани застој код пацијената са коронарном болешћу срца.

Електрична нестабилност миокарда манифестује се развојем „претећих аритмија“: поремећаја срчаног ритма, непосредно претходећи и трансформишући се у фибрилацију и асистолију комора. Дугорочно електрокардиографско праћење показало је да вентрикуларној фибрилацији најчешће претходе пароксизми вентрикуларне тахикардије са постепеним повећањем ритма, прелазећи у вентрикуларни флатер.

Миокардијална исхемија је значајан фактор ризика за изненадну смрт. Степен оштећења коронарне артерије је важан. Око 90% оних који су изненада умрли имали су атеросклеротско сужење коронарних артерија за више од 50% лумена крвног суда. Код приближно 50% пацијената, изненадна срчана смрт или инфаркт миокарда су прве клиничке манифестације исхемијске болести срца.

Вероватноћа циркулаторног застоја је највећа у првим сатима акутног инфаркта миокарда. Скоро 50% свих смртних случајева дешава се у првом сату болести због изненадне срчане смрти. Увек треба имати на уму: што је мање времена прошло од почетка инфаркта миокарда, већа је вероватноћа развоја вентрикуларне фибрилације.

Дисфункција леве коморе један је од најважнијих фактора ризика за изненадну смрт. Срчана инсуфицијенција је значајан аритмогени фактор. У том смислу, може се сматрати значајним маркером ризика од изненадне аритмичке смрти. Најиндикативније је смањење ејекционе фракције на 40% или мање. Вероватноћа развоја неповољног исхода повећава се код пацијената са срчаном анеуризмом, постинфарктним ожиљцима и клиничким манифестацијама срчане инсуфицијенције.

Оштећена аутономна регулација срца са превлашћу симпатичке активности доводи до електричне нестабилности миокарда и повећаног ризика од срчане смрти. Најзначајнији знаци овог стања су смањена варијабилност синусног ритма и повећано трајање и дисперзија QT интервала.

Хипертрофија леве коморе. Један од фактора ризика за изненадну смрт је тешка хипертрофија леве коморе код пацијената са артеријском хипертензијом и хипертрофичном кардиомиопатијом.

Обнављање срчане активности након вентрикуларне фибрилације. Група са високим ризиком за изненадну аритмичку смрт (Табела 1.1) укључује пацијенте реанимиране након вентрикуларне фибрилације.

Главни фактори ризика за аритмичку смрт, њихове манифестације и методе откривања код пацијената са коронарном болешћу срца

Прогностички најопаснија је фибрилација која се јавља ван акутног периода инфаркта миокарда. Мишљења су контрадикторна у вези са прогностичким значајем вентрикуларне фибрилације која се јавља током акутног инфаркта миокарда.

Општи фактори ризика

Изненадна срчана смрт се чешће региструје код особа старости 45-75 година, а изненадна срчана смрт се јавља 3 пута чешће код мушкараца него код жена. Међутим, смртност у болници код инфаркта миокарда је већа код жена него код мушкараца (4,89 наспрам 2,54%).

Фактори ризика за изненадну смрт укључују пушење, артеријску хипертензију са хипертрофијом миокарда, хиперхолестеролемију и гојазност. Дуготрајна конзумација меке воде за пиће са недовољним магнезијумом (предиспољава грчеве коронарних артерија) и селена (оштећује стабилност ћелијских мембрана, митохондријалних мембрана, нарушава оксидативни метаболизам и ремети функције циљних ћелија) такође има утицај.

Фактори ризика за изненадну коронарну смрт укључују метеоролошке и сезонске факторе. Подаци истраживања показују да се изненадна коронарна смрт повећава у јесен и пролеће, различитим данима у недељи, са променама атмосферског притиска и геомагнетске активности. Комбинација неколико фактора доводи до вишеструког повећања ризика од изненадне смрти.

Изненадна срчана смрт у неким случајевима може бити изазвана неадекватним физичким или емоционалним стресом, сексуалним односом, конзумирањем алкохола, обилним оброцима и хладним иритансима.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Генетски одређени фактори ризика

Неки фактори ризика су генетски одређени, што је од посебног значаја како за пацијента, тако и за његову децу и блиске рођаке. Синдром дугог QT интервала, Бругада синдром, синдром изненадне необјашњиве смрти, аритмогена дисплазија десне коморе, идиопатска фибрилација комора, синдром изненадне смрти одојчади и друга патолошка стања су уско повезана са високим ризиком од изненадне смрти у младом добу.

Недавно је показано велико интересовање за Бругада синдром - болест коју карактерише млада старост пацијената, честа појава синкопа на позадини напада вентрикуларне тахикардије, изненадна смрт (углавном током спавања) и одсуство знакова органског оштећења миокарда на обдукцији. Бругада синдром има специфичну електрокардиографску слику:

• блок десне гране снопа;
• специфична елевација ST сегмента у одводима V1-3;
• повремено продужење PR интервала;
• напади полиморфне вентрикуларне тахикардије током синкопе.

Типичан електрокардиографски образац се обично бележи код пацијената пре развоја вентрикуларне фибрилације. Током теста са физичким вежбањем и теста на лекове са симпатомиметицима (изадрин), горе описане електрокардиографске манифестације се смањују. Током теста са спором интравенском применом антиаритмичких лекова који блокирају натријумову струју (ајмалин у дози од 1 мг/кг, новокаинамид у дози од 10 мг/кг или флекаинид у дози од 2 мг/кг), тежина електрокардиографских промена се повећава. Увођење ових лекова код пацијената са Бругада синдромом може довести до развоја вентрикуларних тахиаритмија (до вентрикуларне фибрилације).

Морфологија и патофизиологија изненадног срчаног застоја

Морфолошке манифестације изненадног срчаног застоја код пацијената са исхемијском болешћу срца:

• стенотична атеросклероза коронарних артерија срца;
• тромбоза коронарне артерије;
• срчана хипертрофија са дилатацијом леве коморе;
• инфаркт миокарда;
• оштећење кардиомиоцита контрактуром (комбинација оштећења контрактуре са фрагментацијом мишићних влакана служи као хистолошки критеријум за вентрикуларну фибрилацију).

Морфолошке промене служе као супстрат на основу којег се развија изненадна срчана смрт. Код већине пацијената са исхемијском болешћу срца (90-96% случајева) који су изненада преминули (укључујући и пацијенте са асимптоматским током), приликом обдукције се налазе значајне атеросклеротске промене у коронарним артеријама (сужење лумена за више од 75%) и вишеструке лезије коронарног корита (најмање две гране коронарних артерија).

Атеросклеротске плаке, које се налазе претежно у проксималним деловима коронарних артерија, често су компликоване, са знацима оштећења ендотела и формирањем паријеталних или (релативно ретко) потпуно зачепљујућих тромба у лумену крвног суда.

Тромбоза је релативно ретка (5-24% случајева). Природно је да што је дужи временски период од почетка срчаног удара до тренутка смрти, то се чешће јављају тромби.

Код 34-82% преминулих, кардиосклероза се одређује са најчешћом локализацијом ожиљног ткива у подручју локализације путева срчане проводљивости (задњи септални регион).

Само 10-15% пацијената са исхемијском болешћу срца који су изненада преминули показују макроскопске и/или хистолошке знаке акутног инфаркта миокарда, будући да је за макроскопско формирање таквих знакова потребно најмање 18-24 сата.

Електронска микроскопија показује почетак неповратних промена у ћелијским структурама миокарда 20-30 минута након престанка коронарног протока крви. Овај процес се завршава 2-3 сата након почетка болести, узрокујући неповратне поремећаје у метаболизму миокарда, његову електричну нестабилност и фаталне аритмије.

Окидајући моменти (фактори окидача) су исхемија миокарда, поремећаји у инервацији срца, поремећаји метаболизма миокарда итд. Изненадна срчана смрт настаје као резултат електричних или метаболичких поремећаја у миокарду,

По правилу, акутне промене у главним гранама коронарних артерија су одсутне у већини случајева изненадне смрти.

Поремећаји срчаног ритма највероватније су узроковани појавом релативно малих жаришта исхемије услед емболизације малих крвних судова или стварања малих крвних угрушака у њима.

Појава изненадне срчане смрти најчешће је праћена тешком регионалном исхемијом, дисфункцијом леве коморе и другим пролазним патогенетским стањима (ацидоза, хипоксемија, метаболички поремећаји итд.).

Како се развија изненадна срчана смрт?

Непосредни узроци изненадне срчане смрти су вентрикуларна фибрилација (85% свих случајева), вентрикуларна тахикардија без пулса, електрична активност срца без пулса и асистолија миокарда.

Окидачки механизам вентрикуларне фибрилације код изненадне коронарне смрти сматра се обнављањем циркулације крви у исхемијском подручју миокарда након дугог (најмање 30-60 минута) периода исхемије. Овај феномен се назива феномен реперфузије исхемијског миокарда.

Постоји поуздан образац: што је дуже исхемија миокарда, чешће се бележи фибрилација комора.

Аритмогени ефекат обнављања циркулације крви узрокован је испирањем биолошки активних супстанци (аритмогених супстанци) из исхемијских подручја у општи крвоток, што доводи до електричне нестабилности миокарда. Такве супстанце укључују лизофосфоглицериде, слободне масне киселине, циклични аденозин монофосфат, катехоламине, једињења липидно-пероксидних слободних радикала итд.

Обично се код инфаркта миокарда феномен реперфузије примећује на периферији у периинфарктној зони. Код изненадне коронарне смрти, зона реперфузије захвата већа подручја исхемичног миокарда, а не само граничну зону исхемије.

Знаци изненадног срчаног застоја

У приближно 25% случајева, изненадна срчана смрт се јавља брзином муње и без икаквих видљивих прекурсора. У преосталих 75% случајева, темељним испитивањем рођака открива се присуство продромалних симптома 1-2 недеље пре изненадне смрти, што указује на погоршање болести. Најчешће су то кратак дах, општа слабост, значајно смањење перформанси и толеранције физичке активности, палпитације и прекиди у раду срца, повећан бол у срцу или синдром бола атипичне локализације итд. Непосредно пре почетка изненадне срчане смрти, приближно половина пацијената доживи болан напад ангине, праћен страхом од непосредне смрти. Ако се изненадна срчана смрт догоди ван зоне сталног посматрања без сведока, онда је лекару изузетно тешко да утврди тачно време циркулаторног застоја и трајање клиничке смрти.

Како се препознаје изненадна срчана смрт?

Детаљна анамнеза и клинички преглед су од великог значаја у идентификацији особа са ризиком од изненадне срчане смрти.

Анамнеза. Изненадна срчана смрт је веома вероватна код пацијената са исхемијском болешћу срца, посебно код оних који су имали инфаркт миокарда, имају постинфарктну ангину или епизоде безболне миокардне исхемије, клиничке знаке инсуфицијенције леве коморе и вентрикуларне аритмије.

Инструменталне методе испитивања. Холтеров мониторинг и дуготрајно снимање електрокардиограма омогућавају откривање претећих аритмија, епизода миокардне исхемије, процену варијабилности синусног ритма и дисперзије QT интервала. Откривање миокардне исхемије, претећих аритмија и толеранције на физичку активност може се извршити помоћу тестова оптерећења: бициклистичка ергометрија, тредмилметрија итд. Успешно се користе електрична стимулација преткомора помоћу езофагеалних или ендокардијалних електрода и програмирана стимулација десне коморе.

Ехокардиографија омогућава процену контрактилне функције леве коморе, величине срчаних шупљина, тежине хипертрофије леве коморе и идентификовање присуства зона миокардне хипокинезе. Радиоизотопска миокардна сцинтиграфија и коронарна ангиографија се користе за идентификацију поремећаја коронарне циркулације.

Знаци веома високог ризика од развоја вентрикуларне фибрилације:

• историја епизода циркулаторног застоја или синкопалних (повезаних са тахиаритмијом) стања;
• изненадна срчана смрт у породичној историји;
• смањена фракција избацивања леве коморе (мање од 30-40%);
• тахикардија у мировању;
• ниска варијабилност синусног ритма код особа које су имале инфаркт миокарда;
• касни вентрикуларни потенцијали код пацијената који су претрпели инфаркт миокарда.

Како се спречава изненадна срчана смрт?

Превенција изненадног срчаног застоја код људи у ризику заснива се на утицају на главне факторе ризика:

• претеће аритмије;
• исхемија миокарда;
• смањена контрактилност леве коморе.

Медицинске методе превенције

Кордарон се сматра леком избора за лечење и превенцију аритмија код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом различитих етиологија. Пошто постоји низ нежељених ефеката код продужене континуиране употребе овог лека, пожељно је прописати га када постоје јасне индикације, посебно претеће аритмије.

Бета блокатори

Висока профилактичка ефикасност ових лекова повезана је са њиховим антиангиналним, антиаритмичким и брадикардијским дејством. Константна терапија бета-блокаторима је општеприхваћена за све пацијенте после инфаркта који немају контраиндикације за ове лекове. Предност се даје кардиоселективним бета-блокаторима који немају симпатомиметичку активност. Употреба бета-блокатора може смањити ризик од изненадне смрти не само код пацијената са исхемијском болешћу срца, већ и код хипертензије.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Антагонисти калцијума

Профилактички третман антагонистом калцијума верапамилом код пацијената након инфаркта без знакова срчане инсуфицијенције такође може помоћи у смањењу морталитета, укључујући изненадну аритмичку смрт. То се објашњава антиангиналним, антиаритмичким и брадикардним ефектима лека, сличним ефекту бета-блокатора.

Инхибитори ангиотензин-конвертујућег ензима помажу у исправљању дисфункције леве коморе, што смањује ризик од изненадне смрти.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Хируршке методе лечења

Уколико постоје животно угрожавајуће аритмије које не реагују на профилактичку терапију лековима, индиковане су хируршке методе лечења (имплантација пејсмејкера код брадиаритмија, дефибрилатора код тахиаритмија и рекурентне вентрикуларне фибрилације, пресецање или катетерска аблација абнормалних проводних путева код синдрома превремене вентрикуларне ексцитације, уништавање или уклањање аритмогених жаришта у миокарду, стентирање и аортокоронарни бајпас графтинг код исхемијске болести срца).

Није могуће идентификовати све потенцијалне жртве изненадне смрти, упркос достигнућима савремене медицине. И није увек могуће спречити циркулаторни застој код пацијената са познатим високим ризиком од изненадног срчаног застоја. У овим случајевима, најважнија метода сузбијања фаталних аритмија за спасавање живота пацијента је благовремена и компетентна реанимација када је дошло до изненадне срчане смрти.