Избор донора и трансплантација јетре

Процес одабира донора за трансплантацију јетре је стандардизован. Међутим, критеријуми за „добру“ или „лошу“ јетру варирају од клинике до клинике. Растућа потреба за трансплантацијом јетре довела је до употребе донорских органа који су раније можда сматрани неодговарајућим. Међутим, није било значајног повећања неуспеха због лоше функције калема.

Информисани пристанак дају рођаци донора. Старост донора може бити од 2 месеца до 55 година. Донор јетре је особа која је претрпела трауматску повреду мозга, која је резултирала можданом смрћу.

Одржавати адекватну кардиоваскуларну функцију и спроводити вештачку вентилацију плућа како би се обавила респираторна функција. Трансплантација јетре и других виталних органа од донора са контракцијом срца минимизира исхемију, која се јавља при нормалној телесној температури и значајно утиче на исход трансплантације.

Донор не би требало да има друге болести, укључујући дијабетес и гојазност. Хистолошки преглед треба да искључи масне промене у јетри. Донор не би требало да има периоде продужене артеријске хипотензије, хипоксије или срчаног застоја.

Трансплантација јетре без узимања у обзир крвне групе АБО може довести до тешке реакције одбацивања. Таква јетра се може користити у случају екстремне потребе у хитним ситуацијама.

Тежи је избор донора према HLA систему. Доказано је да некомпатибилност појединачних HLA антигена класе II пружа предности, посебно у спречавању развоја синдрома нестајања жучних канала.

Донор се тестира на маркере вирусног хепатитиса Б и Ц, антитела на ЦМВ и ХИВ.

Детаљи хируршке интервенције донора и примаоца разматрани су у многим радовима. Након изолације јетре, она се хлади убризгавањем Рингеровог раствора кроз спленичну вену и додатно 1000 мл раствора Универзитета у Висконсину кроз аорту и порталну вену. Канила уметнута у дистални крај доње шупље вене обезбеђује венски одлив. Након ексцизије, охлађена јетра се додатно испира кроз хепатичну артерију и порталну вену са 1000 мл раствора Универзитета у Висконсину и чува у овом раствору у пластичној кеси на леду у преносивом фрижидеру. Ова стандардна процедура је повећала време складиштења јетре донора на 11-20 сати, учинила је операцију примаоца „полупланираном“ и изводљивом у погодније време. Исти хирург може да изврши операције на донору и примаоцу. Даља побољшања у очувању органа укључују употребу аутоматског перфузионог уређаја након што се јетра испоручи у центар за трансплантацију. Виталност графта може се проценити помоћу нуклеарне магнетне резонанце.

Приликом избора донорске јетре, неопходно је да она, по могућности, одговара анатомским карактеристикама примаоца по величини и облику. Донорска јетра не би требало да буде већа и, ако је могуће, не би требало да буде мања од примаочеве. Понекад се мала јетра имплантира великом примаоцу. Донорска јетра се повећава у запремини брзином од приближно 70 мл дневно док не достигне величину која одговара телесној тежини, старости и полу примаоца.

Хируршка интервенција код примаоца

Просечно трајање трансплантације јетре је 7,6 сати (4-15 сати). У просеку се трансфузира 17 (2-220) јединица масе црвених крвних зрнаца. Апарат који се користи за враћање црвених крвних зрнаца омогућава очување приближно једне трећине запремине крви која тече у трбушну дупљу. Крв се аспирира, а црвена крвна зрнца се убризгавају пацијенту након поновљеног прања и ресуспендовања.

Анатомске структуре јетрених капија, вена кава изнад и испод јетре су изоловане. Изоловани судови се стежу, укрштају, а затим се јетра уклања.

Током имплантације донорске јетре, проток крви у спленичном и шупљем систему вене мора бити прекинут. У неинвазивном периоду, вено-венско шантовање пумпом спречава таложење крви у доњој половини тела и едем абдоминалних органа. Каниле се убацују у доњу шупљу вену (кроз феморалну вену) и порталну вену, а крв истиче у субклавијалну вену.

Веновенски бајпас смањује крварење, повећава дозвољено време операције и олакшава његово извођење.

Све васкуларне анастомозе се завршавају пре него што се обнови проток крви у имплантираној јетри. Мора се искључити тромбоза порталне вене. Аномалије хепатичне артерије су честе и за њену реконструкцију треба користити донорске васкуларне графтове.

Анастомозе се обично изводе следећим редоследом: супрахепатична шупља вена, инфрахепатична шупља вена, портална вена, хепатична артерија, жучни канали. Билијарна реконструкција се обично изводи извођењем холедохоледохоастомозе на дрену у облику слова Т. Ако прималац има оболели или одсутни жучни канал, изводи се холедохоејуностомија „крај-до-стране“ са Ру-ен-Y петљом јејунума. Пре шивења трбушне дупље, хирург обично чека приближно 1 сат да би идентификовао и елиминисао све преостале изворе крварења.

Трансплантација јетре (смањена или подељена јетра)

Због тешкоћа у добијању органа малих донора, делимична јетра одраслог донора се користи за трансплантације код деце. Ова метода производи два одржива калема из једног донорског органа, иако се обично користи само леви режањ или леви латерални сегмент. Однос телесне тежине примаоца и донора требало би да буде приближно 3:4. У 75% трансплантација јетре код деце користи се смањени орган одраслог донора.

Резултати нису толико задовољавајући као код трансплантације целог органа (стопе преживљавања током године су 75% и 85%, респективно). Постоји велики број компликација, укључујући повећан губитак крви током операције и неадекватно снабдевање трансплантата крвљу због хипоплазије порталне вене. Губитак трансплантата и билијарне компликације су чешћи код деце него код одраслих.

Трансплантација јетре од живог сродног донора

У посебним околностима, обично код деце, леви латерални сегмент јетре од живог сродног донора може се користити као трансплантат. Живи донори су крвни сродници пацијента који морају дати добровољни информисани пристанак за операцију. Ово омогућава да се трансплантација добије у одсуству органа са кадаверичног донора. Ова операција се изводи код прималаца са терминалном болешћу јетре или у земљама где је трансплантација органа са кадаверичног донора забрањена. Уз висок ниво хируршке технике и анестезиолошке неге, као и интензивну негу, ризик за донора је мањи од 1%. Период хоспитализације траје у просеку 11 дана, а губитак крви је само 200-300 мл. Ретко, донор може развити компликације током и након операције, као што су оштећење жучних канала и слезине или стварање апсцеса.

Ова операција се углавном изводи код деце. Коришћена је код примарне билијарне цирозе, као и код ФПН, када није било могућности да се хитно добије кадаверична јетра. Још један недостатак операције је недостатак времена за преоперативну припрему донора, укључујући психолошку припрему, и прикупљање аутологне крви.

Хетеротопска акцесорна трансплантација јетре

Код хетеротопске трансплантације, здраво ткиво из јетре донора се трансплантира у примаоца, остављајући његову сопствену јетру. Ова операција се може извести у случајевима ФПН, када постоји нада за регенерацију сопствене јетре примаоца, као и за лечење одређених метаболичких дефеката.

Обично се користи редуковани калем. Леви режањ донорске јетре се уклања, а крвни судови десног режња се анастомозирају са порталном веном и аортом примаоца. Јетра донора хипертрофира, а сопствена јетра примаоца атрофира.

Када се функција јетре пацијента обнови, имуносупресивна терапија се прекида. До овог тренутка, додатна јетра је атрофирала и може се уклонити.

Ксенотрансплантација

Трансплантација јетре бабуна извршена је код пацијента са терминалном цирозом, позитивног на ХБВ и ХИВ. Рани резултати су били добри, али је пацијент преминуо 70 дана касније од комбинације бактеријских, вирусних и гљивичних инфекција. Сличне операције нису извођене у будућности, због низа нерешених питања, укључујући она везана за етичку страну проблема и заштиту права животиња.

Трансплантација јетре у педијатријској пракси

Просечна старост оболеле деце је приближно 3 године; трансплантација је успешно извршена код детета млађег од 1 године. Главна потешкоћа лежи у одабиру донора за децу, што захтева употребу фрагмената трансплантата добијених смањењем или дељењем јетре одраслог донора.

Раст и квалитет живота деце нису погођени након трансплантације јетре.

Мала величина крвних судова и жучних канала изазива техничке потешкоће. Пре операције, неопходно је испитати анатомске карактеристике пацијента помоћу ЦТ или, пожељно, магнетне резонанце. Тромбоза хепатичне артерије се јавља у најмање 17% случајева. Ретрансплантације су често неопходне. Учесталост билијарних компликација је такође висока.

Код деце млађе од 3 године, једногодишња стопа преживљавања је 75,5%. Функција бубрега може се погоршати након трансплантације, што није само због употребе циклоспорина. Често се развијају инфективне компликације, посебно варичеле, као и болести изазване вирусом ЕБВ, микобактеријама, гљивицама Кандида и ЦМВ.

Имуносупресија

Обично се користи вишекомпонентна терапија, а избор протокола одређује конкретни центар за трансплантацију. Већина клиника користи комбинацију циклоспорина и кортикостероида.

Циклоспорин се може прописати орално у преоперативном периоду. Ако је немогуће узимати лек орално, примењује се интравенозно. Примена циклоспорина се комбинује са интравенском применом метилпреднизолона.

Након трансплантације, циклоспорин се даје интравенозно у подељеним дозама ако орална примена није довољна. Метилпреднизолон се даје интравенозно истовремено, смањујући дозу на 0,3 мг/кг/дан до краја прве недеље. Ако је могуће, терапија се наставља орално. Други центри за трансплантацију не користе циклоспорин пре трансплантације, већ користе азатиоприн са метилпреднизолоном; циклоспорин се започиње након што је бубрежна функција адекватна. Дуготрајна терапија одржавања се обично даје циклоспорином у дози од 5-10 мг/кг/дан.

Нежељени ефекти циклоспорина укључују нефротоксичност, али се гломеруларна филтрација обично стабилизује након неколико месеци. Нефротоксичност се повећава лековима као што су аминогликозиди. Поремећаји електролита укључују хиперкалемију, хиперурикемију и смањен ниво магнезијума у серуму. Могу се јавити и хипертензија, губитак тежине, хирзутизам, хипертрофија гингиве и дијабетес мелитус. Лимфомапролиферативни поремећаји могу се јавити дугорочно. Може се развити холестаза. Неуротоксичност укључује менталне поремећаје, нападе, тремор и главобољу.

Концентрација циклоспорина и такролимуса у крви може се променити када се узимају истовремено са другим лековима.

Циклоспорин је скуп лек; његов уски терапијски опсег захтева пажљиво праћење лечења. Његову стварну концентрацију у крви треба одређивати, прво често, а затим редовно у одређеним интервалима. Доза се бира на основу нефротоксичности лека. Нежељени ефекти могу захтевати смањење дозе, чак до те мере да се циклоспорин замени азатиоприном.

Такролимус (FK506) је макролидни антибиотик, донекле сличан по структури еритромицину. Овај лек изазива јачу супресију синтезе интерлеукина-2 (IL-2) и експресије IL-2 рецептора него циклоспорин. Лек је коришћен за спасавање пацијената са поновљеним кризама одбацивања трансплантиране јетре. По свом дејству на преживљавање прималаца и одрживост графтова, упоредив је са циклоспорином. Такролимус ређе изазива епизоде акутног и рефракторног одбацивања и потребу за терапијом кортикостероидима. Међутим, број нежељених ефеката који захтевају прекид лечења је већи него код циклоспорина. То укључује нефротоксичност, дијабетес мелитус, дијареју, мучнину и повраћање. Неуролошке компликације (тремор и главобоља) су чешће код лечења такролимусом него код циклоспорина. Рефракторно одбацивање остаје главна индикација за прописивање такролимуса.

Интеракције између циклоспорина (и такролимуса) и других лекова

Повећава концентрацију циклоспорина

• Еритромицин
• Кетоконазол
• Кортикостероиди
• Метоклопрамид
• Верапамил
• Дилтиазем
• Такролимус

Смањује концентрацију циклоспорина

• Октреотид
• Фенобарбитал
• Фенитоин
• Рифампицин
• Септрин (бактрим)
• Омепразол

Нежељени ефекти азатиоприна укључују супресију коштане сржи, холестазу, пелиозу, перисинусоидну фиброзу и вено-оклузивну болест.

Миграција ћелија и химеризам

Донорске ћелије су идентификоване код прималаца донорске јетре. Овај химеризам може утицати на имуни систем домаћина, узрокујући толеранцију на донорска ткива. Након 5 година, имуносупресивна терапија може се прекинути без страха од одбацивања калема. Нажалост, потпуни прекид је могућ само у приближно 20% случајева, а значајно смањење дозе лека је могуће код 55% прималаца. Код пацијената који су имали трансплантацију јетре због аутоимуног хепатитиса, може доћи до рецидива болести када се смањи доза имуносупресива.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]