Нозокомијална пнеумонија

Према тренутно прихваћеним критеријумима, нозокомијална пнеумонија (синоними: болничка пнеумонија, вентилатор-асоцирана пнеумонија) обухвата само случајеве инфективног оштећења плућа који су се развили најраније 48 сати након пријема пацијента у медицинску установу. Нозокомијална пнеумонија (НП) повезана са механичком вентилацијом (НПИВЛ) је инфламаторно оштећење плућа које се развило најраније 48 сати након интубације и почетка механичке вентилације, у одсуству знакова плућне инфекције у време интубације. Међутим, у многим случајевима, код хируршких пацијената, манифестација нозокомијалне пнеумоније је могућа и у ранијем времену.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија нозокомијалне пнеумоније

Нозокомијална пнеумонија је на другом месту у структури свих болничких инфективних компликација и чини 15-18%. Учесталост НП код хируршких пацијената након елективних операција је 6%, након хитних абдоминалних операција (инфламаторне и деструктивне болести) - 15%. НП је најчешћа инфективна компликација на интензивној нези. НПВЛ чини 36% свих случајева постоперативне пнеумоније. Учесталост НПВЛ је 22-55% код елективне хирургије са механичком вентилацијом дуже од 2 дана, код хитне абдоминалне хирургије - 34,5%, са АРДС-ом - 55%. Учесталост нозокомијалне пнеумоније код пацијената хируршких интензивних нега који се не подвргавају механичкој вентилацији не прелази 15%. Морталитет са НПВ је 19-45% (у зависности од тежине основне болести и обима операције). Морталитет са НПИЛВ у гнојно-септичкој абдоминалној хирургији достиже 50-70% у зависности од основне болести, патогена и адекватности тактике лечења. Атрибутивни морталитет са НПИЛВ је 23% или више. Преваленција НПИЛВ-а на одређеној јединици интензивне неге током одређеног временског периода израчунава се помоћу формуле:

Учесталост развоја НПВЛ x 1000 / Укупан број дана механичке вентилације

Морталитет код НПВЛ такође зависи од патогена откривеног у одељењу.

Морталитет код нозокомијалне пнеумоније повезане са вештачком вентилацијом плућа, у зависности од узрочника

Патогени	Морталитет, %
Пс. аеругиноса	70-80
Грам-позитивне бактерије	5-20
Аеробне грам-негативне бактерије	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Етиолошка структура нозокомијалне пнеумоније

Спектар патогена нозокомијалне пнеумоније зависи од „микробиолошког пејзажа“ одређене медицинске установе и јединице интензивне неге. Поред тога, на етиолошку структуру нозокомијалне пнеумоније утичу истовремене болести (посебно ХОБП) и природа основног патолошког процеса који је захтевао употребу механичке вентилације (трауматски шок са аспирацијом, тешка сепса, хируршке интервенције код пацијената са високим ризиком). Генерално, код НПВ код хируршких пацијената преовлађују грам-негативни микроорганизми: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, представници породице Enterobactriaceae, H. Influenzae се открива знатно ређе. Међу грам-позитивним кокама, Staphylococcus aureus заузима посебно место у развоју нозокомијалне пнеумоније, значајно надмашујући S. pneumoniae по својој етиолошкој улози. У неким случајевима (4-6%), гљивице рода Candida играју одређену улогу у одржавању пнеумоније.

Патогенеза нозокомијалне пнеумоније повезане са вештачком вентилацијом плућа

Постоје два извора инфекције за пацијенте на интензивној нези:

• егзогени,
• ендогени.

Егзогени извори инфекције плућа укључују предмете у спољашњем окружењу који директно или индиректно долазе у контакт са респираторним трактом пацијента: ваздух, удисани медицински гасови, опрема за механичку вентилацију (ендотрахеалне и трахеостомске цеви, респиратори, дисајни кругови, катетери за санацију трахеобронхијалног стабла, бронхоскопи), као и микрофлору других пацијената и медицинског особља.

Ендогени извор инфекције плућа је микрофлора орофаринкса, гастроинтестиналног тракта, коже, уринарног тракта, параназалних синуса, назофаринкса, као и патогени из алтернативних жаришта инфекције.

Високо контаминирани орофарингеални секрети улазе у трахеобронхијално дрво путем микроаспирације. Ризик од аспирације орофарингеалног секрета повећава се код пацијената који се подвргавају механичкој вентилацији због присуства ендотрахеалне цеви, која оштећује слузокожу орофаринкса и трахеје, ремети функцију цилијарног епитела и спречава и спонтано искашљавање спутума и чин гутања. Бактеријска колонизација орофаринкса повећава ризик од развоја НПВЛ због могућности миграције бактерија у близини манжетне ендотрахеалне цеви.

Транслокација опортунистичких бактерија из гастроинтестиналног тракта игра главну улогу у патогенези нозокомијалне пнеумоније. Гастроинтестинални тракт здраве особе насељен је великим бројем микроба - и анаеробних и аеробних. Они одржавају адекватне моторичке, секреторне и метаболичке функције гастроинтестиналног тракта. Управо анаеробни део цревне микрофлоре пружа отпорност на колонизацију и сузбија раст потенцијално патогене аеробне бактеријске микрофлоре. Међутим, под утицајем повреда, хемодинамских и метаболичких поремећаја или других патолошких стања, развија се исхемија цревног зида и оштећују се моторичке, секреторне и баријерне функције црева. Долази до ретроградне колонизације горњег гастроинтестиналног тракта цревном микрофлором, као и, због оштећене баријерне функције ентероцита, до транслокације бактерија и њихових токсина у портални и системски крвоток. Мултисистемска мултифакторска бактериолошка анализа код пацијената на одељењу интензивне неге потврдила је да динамика контаминације трбушне дупље, гастроинтестиналног тракта, крвотока и плућног ткива зависи од морфофункционалне инсуфицијенције црева.

Развој инфективног процеса у плућима може се сматрати резултатом неравнотеже између агресивних фактора који олакшавају улазак великог броја високо вирулентних микроорганизама у респираторни тракт и фактора антиинфективне заштите. Само под условима критичног слабљења заштитних фактора патогени су у стању да демонстрирају своју патогеност и изазову развој инфективног процеса.

Карактеристике нозокомијалне пнеумоније у хирургији

• Рани развој (у првих 3-5 дана постоперативног периода - 60-70% свих нозокомијалних пнеумонија)
• Мултифакторска инфекција.
• Тешкоће у нозолошким и диференцијалним дијагнозама.
• Сложеност прописивања емпиријске терапије.
• Учесталост развоја НПИ код пацијената са гнојно-инфламаторним жариштима у трбушној дупљи је 64%.

Разлози за високу учесталост НП код пацијената са абдоминалном сепсом:

• дуготрајна механичка вентилација,
• поновљене операције и анестезија,
• употреба „инвазивних“ медицинских и дијагностичких процедура,
• синдром тешке цревне инсуфицијенције, који предиспонира на транслокацију патогених микроорганизама и њихових токсина из гастроинтестиналног тракта,
• могућност хематогене и лимфогене инфекције из септичних жаришта у трбушној дупљи,
• Синдром акутног оштећења плућа повезан са абдоминалном сепсом је „плодно“ тло за развој нозокомијалне пнеумоније.

Фактори који доприносе раном развоју нозокомијалне пнеумоније:

• тежина стања (висок APACHE II резултат),
• абдоминална сепса,
• огромна тежња,
• старост преко 60 година,
• истовремена ХОБП,
• поремећај свести,
• хитна интубација,
• спровођење дуготрајне (више од 72 сата) механичке вентилације,
• употреба инвазивних метода лечења и дијагностике, што повећава ризик од егзогене инфекције,
• развој акутног респираторног дистреса као неспецифичне реакције плућа,
• неадекватна претходна антибактеријска терапија,
• поновна хоспитализација у року од 6 месеци,
• торакалне или абдоминалне операције,
• назотрахеална и назогастрична интубација,
• положај на леђима са спуштеним крајем кревета за главу (угао мањи од 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дијагноза нозокомијалне пнеумоније

Препоруке за здравље. А. Комитет за научну политику Америчког колеџа лекара грудног коша, 2000.

Сумња на нозокомијалну пнеумонију током механичке вентилације требало би да се јави у присуству два или више следећих знакова:

• гнојна природа спутума,
• грозница >38 °C или хипотермија <36 °C,
• леукоцитоза >11x10 ⁹ /мл или леукопенија <4x10 ⁹ /мл, померање леукоцитне формуле улево (>20% тракастих неутрофила или било који број јувенилних облика),
• paO2 /FiO2 _{(респираторни} индекс) <300.

У одсуству горе наведених симптома, нема потребе за даљим испитивањем, али се препоручује посматрање (ниво доказа II).

Уколико су присутна два или више горе наведених симптома, неопходан је рендгенски преглед. Ако је рендгенски снимак нормалан, потребно је тражити алтернативне узроке симптома (ниво доказа III).

Ако на рендгенском снимку постоје инфилтрати, могуће су две тактичке опције (ниво доказа III).

Уколико су инфилтрати присутни на рендгенском снимку, треба извршити микробиолошки преглед (квантитативне методе ендобронхијални аспират, БАЛ, заштићене четкице, бронхоскопске методе) и прописати емпиријску антибиотску терапију (АБТ). Адекватна емпиријска АБТ код пацијената са сумњом на упалу плућа повећава преживљавање (ниво II доказа). У одсуству бактериолошке потврде код стабилног пацијента, АБТ се може прекинути.

За објективизацију процене клиничких, лабораторијских и радиолошких података код пацијената са сумњом на НПИ, препоручљиво је користити скалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Температура, °C
  • 36,5-38,4 - 0 поена,
  • >38,5 или <38,9 - 1 поен,
  • >39 или <36 - 2 поена
• Леукоцити, ^x109
  • 4-11 - 0 поена,
  • <4 или >11 - 1 поен + 1 поен ако постоје млади облици
• Бронхијални секрет
  • потреба за дезинфекцијом која се тражи касније <14 пута дневно - 0 поена,
  • потреба за санитацијом ТБД >14 = 1 поен + 1 поен ако су секрети гнојни
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 или OPL/ARDS - 0 поена,
  • <240 у одсуству ALI/ARDS - 1 поен
• Рендгенски снимак плућа
  • одсуство инфилтрата - 0 поена,
  • дифузни инфилтрати - 1 поен,
  • локализовани инфилтрат - 2 поена.
• Микробиолошка анализа трахеалног аспирата (семиквантитативна метода 0, +, ++ или +++)
  • нема раста или 0-+ - 0 поена.
  • ++-+++ - 1 поен + 1 поен, када је исти микроорганизам изолован (бојење по Граму).

Дијагноза НПВЛ-а се сматра потврђеном са резултатом 7 или више на CPIS скали.

С обзиром на то да је CPIS незгодан у рутинској пракси, његова модификована верзија, DOP скала (дијагностичка и процењивачка скала за тежину упале плућа), која је приказана у табели, постала је прихватљивија.

Осетљивост скале је 92%, специфичност - 88%. Резултат од 6-7 поена одговара умереној упали плућа, 8-9 - тешкој, 10 и више - изузетно тешкој упали плућа. Дијагностичка вредност ДОП скале је доказана. Њена употреба је препоручљива за динамичко праћење пацијената, као и за процену ефикасности терапије.

Скала за дијагностику и процену тежине упале плућа

Индикатор	Значење	Поени
Телесна температура, °C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 или >39,0	0 1 2
Број леукоцита, x109	4,9-10,9 11 0-17 0 или >20 облика у облику штапа >17,0 или присуство било ког броја јувенилних облика	0 1 2
Респираторни индекс paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Бронхијални секрет	+/-	0
	+++	2
Инфилтрати у плућима (на основу резултата рендгенског снимања)	Одсуство	0
	Локално	1
	Конфлуентна, билатерална, са формирањем апсцеса	2

Међу пацијентима са сумњом на НПВЛ могу се разликовати три дијагностичке групе

• Група I - дијагноза пнеумоније је поуздана у присуству клиничких, радиолошких и микробиолошких критеријума. Како показује клиничко искуство, код 31% пацијената може се идентификовати пун спектар дијагностичких знакова.
• Група II - вероватна дијагноза упале плућа, у присуству само клиничких и лабораторијских, или клиничких и радиолошких, или лабораторијских и радиолошких критеријума. Такав „дијагностички сет“ може се идентификовати код 47% пацијената.
• Група III - сумњива дијагноза пнеумоније - постоје само клинички, или само лабораторијски, или само радиолошки знаци пнеумоније. Ова дијагностичка група чини 22% свих пацијената са сумњом на НПВЛ.

Антимикробна терапија је обавезна за пацијенте дијагностичких група I и II. У случају сумњиве дијагнозе нозокомијалне пнеумоније, препоручљиво је даље динамичко посматрање.

[ 13 ], [ 14 ]

Карактеристике микробиолошке дијагностике нозокомијалне пнеумоније

Прикупљање материјала за микробиолошки преглед мора се извршити пре почетка (или промене) антибактеријске терапије.

За прикупљање и извођење микробиолошког испитивања материјала из трахеобронхијалног стабла најчешће се користе следеће методе.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагностичка бронхоскопија и бронхоалвеоларна лаважа

Студији претходи преоксигенација са FiO2 ₌ 1,0 током 10-15 мин. Поступак се спроводи под тоталном интравенском анестезијом, пошто је употреба локалних анестетика ограничена, с обзиром на њихов могући бактерицидни ефекат. Узорак се узима из подручја највећег оштећења, одређеног рендгенским подацима и визуелно. У случају дифузног инфилтративног оштећења плућа, узорци материјала се узимају из средњег режња десног плућног крила или из лингвалног сегмента левог плућног крила. Испуштање (лаважна течност) доњих дисајних путева из унутрашњег катетера се ставља у стерилну епрувету и одмах доставља у микробиолошку лабораторију.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Техника коришћења катетера заштићеног на слепу линију

Након 5 минута преоксигенације са FiO2 ₌ 1,0, катетер се убацује што је могуће дисталније кроз ендотрахеалну или трахеостомску цев. Унутрашњи катетер се затим извлачи (тиме се уништава филм који штити унутрашњи катетер од контаминације тракта). Аспирација се врши помоћу стерилног шприца од 20 мл причвршћеног за проксимални крај унутрашњег катетера. Уређај се затим уклања из ендотрахеалне цеви, а секрети доњих дисајних путева из унутрашњег катетера се стављају у стерилну епрувету и одмах достављају у микробиолошку лабораторију.

Дијагностичка вредност квантитативних култура ендотрахеалних аспирата зависи од степена бактеријске контаминације и претходне употребе антибиотика.

Осетљивост и специфичност квантитативних дијагностичких метода за нозокомијалну пнеумонију повезану са вештачком вентилацијом плућа

Методологија	Дијагностичка вредност, CFU/ml	Осетљивост, %	Специфичност, %
Квантитативна ендотрахеална аспирација	10 5 -10 6	67-91	59-92
„Заштићена“ биопсија четкицом	>10 3	64-100	60-95
ЛОПТА	>10 4	72-100	69-100
„Заштићени“ БАЛ	>10 4	82-92	ВЗ-97
„Заштићени слепи“ катетер	>10 4	100	82,2

Бронхоскопске (инвазивне) методе захтевају употребу посебне опреме, додатног особља и имају ниску репродуктивност. „Инвазивна“ дијагностика НПИ не доводи до поузданог побољшања дугорочних резултата лечења.

Критеријуми за тешку нозокомијалну пнеумонију

• Тешка респираторна инсуфицијенција (RR>30 у минути).
• Развој кардиоваскуларне инсуфицијенције (систолни крвни притисак <100 mm Hg, дијастолни крвни притисак <60 mm Hg).
• Телесна температура >39 °C или <36 °C.
• Оштећена свест.
• Мултилобарна или билатерална лезија.
• Клинички знаци дисфункције органа.
• Хиперлеукоцитоза (>30x10 ⁹ /л) или леукопенија (<4x10 ⁹ /л).
• Хипоксемија (paO2 _< 60 mmHg)

Антибактеријска терапија нозокомијалне пнеумоније код хируршких пацијената

Да би се прописала адекватна емпиријска терапија, треба узети у обзир следеће основне факторе:

• утицај трајања боравка пацијента на одељењу интензивне неге и трајања механичке вентилације на претпостављену етиологију болести,
• карактеристике видског састава патогена НПИЛВ-а и њихова осетљивост на антимикробне лекове у одређеној медицинској установи,
• утицај претходне антибактеријске терапије на етиолошки спектар НПИ и на осетљивост патогена на антимикробне лекове.

Шеме емпиријске антибактеријске терапије за нозокомијалну пнеумонију код хируршких пацијената

Клиничка ситуација	Режим антибактеријске терапије
Нозокомијална пнеумонија код пацијената хируршког одељења	Цефалоспорини друге генерације (цефуроксим), цефалоспорини треће генерације без антипсеудомонадне активности (цефтриаксон, цефотаксим), флуорокинолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин), амоксицилин/клавуланат
Нозокомијална пнеумонија код пацијената на интензивној нези без механичке вентилације	Цефалоспорини треће генерације са антипсеудомонасним дејством (цефтазидим цефоперазон), цефалоспорини четврте генерације, флуорокинолони цефоперазон + сулбактам
Нозокомијална пнеумонија без МВД (APACHE II мање од 15)	Цефалоспорини треће генерације са антипсеудомоналним дејством (цефтазидим, цефоперазон) + амикацин Цефалоспорини четврте генерације (цефепим) Цефоперазон + сулбактам Флуорохинолони (ципрофлоксацин)
НП ивл + модови (АПАЧЕ II више од 15)	Имипенем + циластатин Меропенем цефалоспорини IV генерације (цефепим) ± амикацин Цефоперазон + сулбактам

Белешке

• Ако постоји основана сумња на MRSA, било који од режима може се допунити ванкомицином или линезолидом.
• У случају високог ризика од аспирације или његове верификације клиничким дијагностичким методама, препоручљиво је комбиновати антибактеријске лекове који нису активни против анаеробних патогена са метронидазолом или клиндамицином.

Разлози за неефикасност антибактеријске терапије за нозокомијалну пнеумонију:

• несанирани жариште хируршке инфекције,
• тежина стања пацијента (APACHE II >25),
• висока отпорност на антибиотике патогена НПИ,
• перзистенција проблематичних патогена (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• микроорганизми „ван спектра“ деловања емпиријске терапије (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• развој суперинфекције (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., гљивице, Clostridium difficile),
• неадекватан избор лекова,
• касни почетак адекватне антибактеријске терапије,
• непоштовање режима дозирања лека (начин примене, појединачна доза, интервал између примена),
• ниске дозе и концентрације антибиотика у плазми и ткивима.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Превенција нозокомијалне пнеумоније

Превенција нозокомијалне пнеумоније може бити ефикасна само ако се спроводи у оквиру општег система контроле инфекција који обухвата све елементе процеса лечења и дијагностике и усмерен је на спречавање различитих врста болничких инфекција. Овде су наведене само неке од мера које су најдиректније усмерене на спречавање нозокомијалне пнеумоније. Такве мере као што су, на пример, изолација пацијената са инфективним компликацијама, спровођење принципа „једна медицинска сестра - један пацијент“, смањење преоперативног периода, благовремено откривање и адекватна хируршка санација алтернативних жаришта инфекције, свакако играју важну улогу у спречавању нозокомијалне пнеумоније, као и других облика болничких инфекција, али су универзалније природе и нису разматране у овом документу.

Сви захтеви наведени у овом пододељку засновани су на резултатима научних истраживања и практичног искуства, узимају у обзир захтеве законодавства Руске Федерације и међународне праксе. Овде се примењује следећи систем рангирања догађаја према степену њихове оправданости.

Захтеви који су обавезни и убедљиво оправдани подацима из методолошки исправних експерименталних, клиничких или епидемиолошких студија (мета-анализе, систематски прегледи рандомизованих контролисаних испитивања (РКИ), појединачне добро организоване РКИ). У тексту су означени - 1А.

Захтеви који су обавезни и оправдани подацима из бројних значајних експерименталних, клиничких или епидемиолошких студија са малом вероватноћом систематске грешке и великом вероватноћом узрочне везе (кохортне студије без рандомизације, студије случај-контрола итд.) и који имају убедљиво теоријско оправдање. У тексту су означени као 1Б.

Захтеви, чије је обавезно испуњење прописано важећим савезним или локалним законодавством. У тексту су означени - 1Б.

Захтеви препоручени за имплементацију, који се заснивају на хипотетичким подацима из клиничких или епидемиолошких студија и имају одређено теоријско оправдање (на основу мишљења бројних ауторитативних стручњака). У тексту су означени бројем 2.

Захтеви који се традиционално препоручују за имплементацију, али не постоје убедљиви докази ни за ни против њихове имплементације, а мишљења стручњака се разликују. У тексту су означени бројем 3.

Дати систем рангирања не подразумева процену ефикасности мера и одражава само квалитет и количину студија чији су подаци чинили основу за развој предложених мера.

Борба против ендогене инфекције

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Спречавање аспирације

• Инвазивне уређаје као што су ендотрахеалне, трахеостомске и/или ентералне (назо-, орогастричне, интестиналне) цеви треба одмах уклонити када клиничка индикација за њихову употребу више не постоји (1Б).
• Код септичке акутне повреде плућа (АЛИ) или акутног респираторног дистреса (АРДС), неинвазивна механичка вентилација је неефикасна и опасна по живот.
• Поновљену ендотрахеалну интубацију треба избегавати кад год је то могуће код пацијената који су механички вентилирани (1Б).
• Ризик од развоја НПВЛ код назотрахеалне интубације је већи него код оротрахеалне интубације (1Б).
• Препоручује се континуирана аспирација секрета из супракафусалног простора (1Б).
• Пре екстубације трахеје (испуштања манжетне), уверите се да је секрет уклоњен из супраманжетног простора (1Б).
• Код пацијената са високим ризиком од аспирационе пнеумоније (оних на механичкој вентилацији, са назогастричном или назоинтестиналном сондом), узглавље кревета треба подићи за 30-45° (1Б).
• Да би се спречила колонизација орофаринкса, треба извршити адекватну тоалету орофаринкса - аспирацију слузи посебним катетером, као и третман антисептичким растворима (на пример, 0,12% раствор хлорхексидин биглуконата) код пацијената након кардиохируршких интервенција (2) и других пацијената са високим ризиком од развоја упале плућа (3).

Борба против егзогене инфекције

[ 34 ], [ 35 ]

Хигијена руку медицинског особља

• Хигијена руку медицинских радника је општи концепт који се односи на низ активности, укључујући прање руку, антисепсу руку и козметичку негу коже руку медицинског особља.
• У случају контаминације, оперите руке водом и сапуном. У осталим случајевима, извршите хигијенску антисепсу руку користећи алкохолни антисептик (1А). Хигијенска антисепса руку је антисепса руку медицинског особља, чија се сврха сматра уклањањем или уништавањем пролазне микрофлоре.
• Хигијена руку треба да се обавља чак и ако руке нису видљиво прљаве (1А)

Хигијенска антисепсија руку треба да се спроведе:

• пре директног контакта са пацијентом,
• пре стављања стерилних рукавица приликом уметања централног интраваскуларног катетера,
• пре уметања уринарних катетера, периферних васкуларних катетера или других инвазивних уређаја, осим ако ове процедуре захтевају хируршку интервенцију,
• након контакта са нетакнутом кожом пацијента (на пример, приликом мерења пулса или крвног притиска, померања пацијента итд.),
• након скидања рукавица (1Б).

Хигијенска антисепса руку приликом обављања поступака неге пацијената треба да се спроводи приликом преласка са контаминираних делова тела пацијента на чисте, као и након контакта са предметима из околине (укључујући медицинску опрему) који се налазе у непосредној близини пацијента (2).

Не користите марамице/лоптице импрегниране антисептиком за антисепсу руку (1Б).

Активности побољшања хигијене руку требало би да буду саставни део програма контроле инфекција у здравственој установи и требало би да им се да приоритетно финансирање (1Б).

Брига о пацијентима са трахеостомом

Трахеостомију треба изводити у стерилним условима (1Б).

Промене трахеостомских цеви треба вршити у стерилним условима, а трахеостомске цеви треба стерилисати или подвргнути дезинфекцији високог нивоа (1Б).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Санација респираторног тракта

Приликом санитације трахеобронхијалног стабла (ТБС), треба носити стерилне или чисте рукавице за једнократну употребу (3).

Приликом коришћења отворених система за аспирацију респираторних секрета, треба користити стерилне катетере за једнократну употребу (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Нега респираторне опреме

Дисање не треба мењати код истог пацијента искључиво на основу трајања употребе без специфичних индикација (очигледна контаминација, квар итд.) (1А).

Вишекратни системи за дисање морају се стерилисати или подвргнути дезинфекцији високог нивоа (IB-C) пре употребе.

Сваки кондензат у колу (1А) мора се одмах уклонити.

Препоручује се употреба бактеријских филтера приликом извођења вештачке вентилације (2).

За пуњење резервоара овлаживача ваздуха треба користити стерилну или пастеризовану дестиловану воду (1Б).

Препоручује се употреба филтера за размену топлоте и влаге (HME) (2).

Затворени аспирациони системи (ЗАС) су дизајнирани да обављају санитацију, испирање трахеобронхијалног стабла и сакупљање секрета трахеобронхијалног стабла (ТБС) за микробиолошку анализу у затвореном режиму, односно у условима потпуно одвојеним од околине. Сврха стварања оваквих система била је искључивање контаминације доњих дисајних путева кроз лумен ендотрахеалне цеви током „традиционалне“ санитације ТБС и смањење негативног утицаја поступка трахеалне санитације на параметре вентилације током „агресивних“ режима механичке вентилације. Затворени аспирациони систем је уграђен у коло „пацијент-вентилатор“ између филтера за дисање и ендотрахеалне цеви. Ако се током механичке вентилације користи активно влажење помоћу стационарног овлаживача, систем се инсталира између ендотрахеалне цеви и Y-обликованог конектора кола за дисање.

На овај начин се ствара јединствени затворени херметички простор: „апарат за вештачку вентилацију - респираторни филтер - затворени систем за аспирацију - ендотрахеална цев - пацијент“. У дисталном делу система налази се дугме за контролу вакуума и конектор на који се прикључује вакуумска аспираторска цев и, по потреби, уређај за узимање трахеобронхијалног аспирата за лабораторијска и микробиолошка испитивања. Пошто затворени систем за аспирацију подразумева заштиту аспирационог катетера од контакта са спољашњом средином, он је прекривен посебном заштитном чауром, чије присуство искључује контакт руку особља са површином катетера. Истовремено, ваздух у заштитној чаури (потенцијално контаминиран пацијентовом флором) се уклања у спољашњу средину када се катетер убаци у ендотрахеалну цев, а ваздух који улази из спољашње средине у заштитну чауру када се катетер извади из трахеје може, заузврат, бити контаминиран флором страном пацијенту. Поновљено неометано кретање ваздуха у оба смера током поновљених епизода трахеалне санације постаје извор међусобне инфекције пацијента и околине одељења. Очигледно је да би идеално ваздух који се креће из заштитног рукава и назад требало да прође микробиолошко „чишћење“. Са ове тачке гледишта, на одељењу интензивне неге је пожељније користити истински затворене аспирационе системе који су опремљени сопственим уграђеним антибактеријским филтером, елиминишући могућност међусобне контаминације средине одељења интензивне неге и пацијента патогеном микрофлором. Тренутно акумулирани подаци о употреби ЗАС-а са уграђеним филтером указују на значајно смањење инциденце нозокомијалног трахеобронхитиса и упале плућа повезаних са механичком вентилацијом, значајно повећање просечног времена од почетка механичке вентилације до појаве упале плућа, што може бити ефикасно средство за спречавање инфекција респираторног тракта код пацијената са дуготрајном механичком вентилацијом.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]