Генитална инфекција изазвана вирусом херпес симплекса: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Генитални херпес је рекурентна вирусна болест која се не може потпуно излечити. Идентификована су два серотипа вируса херпес симплекса. HSV-1 и HSV-2; HSV-2 је узрок већине случајева рекурентног гениталног херпеса. Према серолошким студијама, око 45 милиона људи у Сједињеним Државама је инфицирано HSV-2.

Већина људи заражених HSV-2 нема дијагнозу гениталног херпеса; имају благу или асимптоматску болест, али и даље повремено имају вирус у гениталном тракту. У неким случајевима, прва клиничка епизода гениталног херпеса манифестује се као тешка болест која захтева хоспитализацију. Већину случајева добијају људи који нису свесни да имају гениталну HSV инфекцију или који немају симптоме у време сексуалног контакта.

Антивирусни лекови пружају делимичну контролу симптома и знакова рецидива херпеса када се користе за лечење прве клиничке епизоде, рекурентних епизода или као свакодневна супресивна терапија. Међутим, ови лекови не ерадикују латентни вирус и не утичу на ризик, учесталост или тежину рецидива након прекида лечења. Рандомизована испитивања показују да три антивирусна лека пружају клиничку корист код гениталног херпеса: ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Валацикловир је валински естар ацикловира са повећаном апсорпцијом након оралне примене. Фамцикловир, прекурсор пенцикловира, такође има високу биорасположивост када се примењује орално. Локална терапија ацикловиром је значајно мање ефикасна од оралног ацикловира и не препоручује се. Агресивнија терапија може бити потребна за епизоде ХСВ инфекције код ХИВ-инфицираних пацијената. Код имунокомпромитованих особа, епизоде болести могу бити дуже и теже. Препоручује се неколико режима дозирања ацикловира, описаних у наставку, и за почетне и за рекурентне епизоде, на основу значајног клиничког искуства, мишљења стручњака и доза лекова које је одобрила ФДА.

Прва клиничка епизода гениталног херпеса

Лечење пацијената са првом клиничком епизодом гениталног херпеса обухвата примену антивирусних лекова и саветовање о карактеристикама ове инфекције, могућностима сексуалног и интраутериног преношења и методама за смањење ризика од таквог преношења. Од 5 до 30% првих епизода гениталног херпеса узроковано је HSV-1, али је рекурентни ток типичнији за инфекцију изазвану HSV-2. Стога, идентификација типа херпесне инфекције има прогностичку вредност и може бити корисна у саветовању пацијента о овој болести.

Препоручени режими лечења

Ацикловир 400 мг орално 3 пута дневно током 7-10 дана,

Или Ацикловир 200 мг орално 5 пута дневно током 7-10 дана,

Или Фамцикловир 250 мг орално 3 пута дневно током 7-10 дана,

Или Валацикловир 1,0 г орално 2 пута дневно током 7-10 дана.

НАПОМЕНА: Лечење се може наставити ако није дошло до потпуног зарастања након 10 дана лечења.

Веће дозе ацикловира (400 мг орално 5 пута дневно) коришћене су у студијама њиховог дејства у лечењу првих епизода херпетичног проктитиса и оралне инфекције (стоматитис или фарингитис). Није јасно да ли ове врсте мукозних инфекција захтевају веће дозе ацикловира од оних које се користе за генитални херпес. Валацикловир и фамцикловир су вероватно такође ефикасни у лечењу акутног херпетичног проктитиса или оралне инфекције, али је клиничко искуство са овим лековима ограничено.

Пошто је генитални херпес рекурентна и неизлечива инфекција, саветовање је важан део лечења пацијената. Иако се саветовање може пружити током прве посете, многи пацијенти користе знање о хроничним аспектима болести након што се акутни период инфекције смири.

Саветовање пацијената са гениталним херпесом треба да укључује следеће тачке:

• Пацијенте са гениталним херпесом треба саветовати о природном току болести, наглашавајући потенцијалне ризике од рекурентних епизода, асимптоматског ношења и сексуалног преношења.
• Пацијентима треба саветовати да се уздрже од сексуалног односа током појаве херпесних лезија или продромалних симптома и да обавесте своје сексуалне партнере да су заражени гениталним херпесом. Треба подстицати употребу кондома током свих сексуалних односа са новим или неинфицираним сексуалним партнером.
• Сексуални пренос HSV-а може се десити током асимптоматског периода болести, када су гениталне лезије одсутне. Асимптоматско ношење вируса је чешће код пацијената инфицираних HSV-2 него HSV-1, као и код пацијената са трајањем болести краћим од 12 месеци. Таквим пацијентима треба саветовати како би се спречило даље ширење инфекције.
• Ризик од неонаталне инфекције треба објаснити свим пацијентима, укључујући и мушкарце. Женама у репродуктивном добу са гениталним херпесом треба саветовати да обавесте своје лекаре који ће се бринути о њима током трудноће о својој инфекцији.
• Пацијентима са првом епизодом гениталног херпеса треба саветовати да епизодна антивирусна терапија за рецидиве може скратити трајање херпетичних лезија и да супресивна антивирусна терапија може побољшати или спречити поновне епидемије.

Рецидив гениталног херпеса

Већина пацијената са првом епизодом гениталног херпеса имаће накнадне епизоде гениталних лезија. Епизодична супресивна антивирусна терапија може скратити трајање или побољшати ток рецидива. Пошто је антивирусна терапија веома ефикасна, избор режима лечења треба разговарати са свим пацијентима.

Ако се лечење започне током продромалног периода или у року од првог дана појаве лезија, код многих пацијената има изражен ефекат. Ако се изабере епизодна терапија, пацијенту треба дати антивирусне лекове или упутства која указују да лечење треба започети при првим знацима продромалног периода или гениталних лезија.

Дневна супресивна терапија смањује учесталост рецидива гениталног херпеса код најмање 75% пацијената са честим рецидивима (тј. 6 или више рецидива годишње). Безбедност и ефикасност су доказане код пацијената лечених ацикловиром свакодневно током 6 година и валацикловиром и фамцикловиром током 1 године. Супресивна терапија није повезана са појавом клинички значајне резистенције на ацикловир код имунокомпетентних пацијената. Након 1 године континуиране супресивне терапије, са пацијентом треба разговарати о препоручљивости прекида лечења како би се проценила психолошка спремност пацијента за манифестације херпесне инфекције и учесталост рецидива, јер се она временом смањује код већине пацијената. С обзиром на недовољно искуство са употребом фамцикловира и валацикловира, не препоручује се употреба ових лекова дуже од 1 године.

Супресивна терапија ацикловиром смањује, али не спречава асимптоматско ширење вируса. Стога није познато у којој мери супресивна терапија може спречити пренос HSV-а.

Препоручени режими лечења за рекурентну инфекцију

Ацикловир 400 мг орално 3 пута дневно током 5 дана,

Или Ацикловир 200 мг орално 5 пута дневно током 5 дана,

Или Ацикловир 800 мг орално 2 пута дневно током 5 дана,

Или Фамцикловир 125 мг орално 2 пута дневно током 5 дана,

Или Валацикловир 500 мг орално 2 пута дневно током 5 дана.

Препоручени режими за дневну супресивну терапију

Ацикловир 400 мг орално 2 пута дневно,

Или Фамцикловир 250 мг орално 2 пута дневно,

Или Валацикловир 250 мг орално једном дневно,

Или Валацикловир 500 мг орално једном дневно,

Или Валацикловир 1000 мг орално једном дневно,

Употреба валацикловира у дневној дози од 500 мг, у поређењу са његовом употребом у другим дозама, била је мање ефикасна код пацијената са веома високом стопом рецидива (више од 10 епизода годишње). Неколико упоредних студија валацикловира и фамцикловира у односу на ацикловир показало је релативно једнаку клиничку ефикасност новијих лекова и ацикловира. Међутим, валацикловир и фамцикловир су погоднији за употребу, што је посебно важно код дуготрајног лечења.

Тежак ток болести

Интравенски метод лечења се препоручује пацијентима са тешким обликом болести или компликацијама које захтевају хоспитализацију (дисеминована инфекција, упала плућа, хепатитис) или са компликацијама из централног нервног система (менингитис, енцефалитис).

Препоручена шема

Ацикловир 5-10 мг/кг телесне тежине интравенозно сваких 8 сати током 5-7 дана или док се клинички симптоми не повуку.

Управљање сексуалним партнерима

Сексуалне партнере пацијената са гениталним херпесом треба проценити и саветовати. Симптоматске сексуалне партнере треба проценити као и сваког пацијента са гениталним лезијама и лечити на одговарајући начин. Међутим, већина особа заражених ХСВ-ом нема историју типичних лезија; такви пацијенти и њихови будући сексуални партнери могу имати користи од процене и саветовања. Стога, чак и асимптоматске партнере треба питати о њиховој историји типичних и атипичних гениталних лезија, саветовати им да се у будућности самопрегледају на такве лезије и саветовати им да одмах потраже медицинску помоћ ако се такве лезије развију.

Већина тренутно доступних тестова на HSV антитела не разликује HSV-1 и HSV-2 антитела и стога се тренутно не препоручују. Развој и примена осетљивих и типоспецифичних комерцијалних тестова на антитела могу помоћи у вођењу лечења пацијената.

Посебне напомене

Алергије, нетолеранције и нежељени ефекти

Алергијске или друге нежељене реакције на ацикловир, валацикловир или фамцикловир нису честе. Описана је десензитизација на ацикловир.

ХИВ инфекција

Особе са ослабљеним имунолошким системом могу имати продужене епизоде гениталног или перианалног херпеса са тешким симптомима болести.

HSV лезије су прилично честе код HIV-инфицираних пацијената и могу бити тешке, болне и атипичне. Интермитентна или супресивна терапија оралним антивирусним средствима је често успешна.

Дозе антивирусних лекова потребне код ХИВ-инфицираних пацијената још увек нису одређене, али клиничко искуство јасно показује да имунокомпромитовани пацијенти добро реагују на веће дозе антивирусних лекова. Користи се ацикловир 400 мг орално 3-5 пута дневно, као и код других имунокомпромитованих пацијената. Лечење треба наставити док се клиничке манифестације не повуку. Показало се да је фамцикловир 500 мг два пута дневно ефикасан у смањењу рецидива и субклиничких манифестација код ХИВ-инфицираних особа. Код имунокомпромитованих особа, валацикловир 8 г дневно је повремено био повезан са синдромом који подсећа на хемолитичко-уремички синдром или тромботичку тромбоцитопеничну пурпуру. Међутим, у дозама препорученим за лечење гениталног херпеса, валацикловир, као и ацикловир и фамцикловир, су безбедни за имунокомпромитоване пацијенте. У тешким случајевима може бити потребан интравенски ацикловир у дози од 5 мг/кг сваких 8 сати.

Ако херпетичне лезије пацијента потрају упркос лечењу ацикловиром, треба претпоставити да је сој ХСВ-а пацијента резистентан на ацикловир; такве пацијенте треба упутити на специјалистичке консултације. За тешке болести изазване сојевима за које се зна или се сумња да су отпорни на ацикловир, треба размотрити алтернативни третман. Сви сојеви отпорни на ацикловир такође су отпорни на валацикловир и, у већини случајева, на фамцикловир. За лечење гениталног херпеса отпорног на ацикловир, фоскарнет, 40 мг/кг телесне тежине интравенозно сваких 8 сати док се клиничке манифестације не повуку, често је ефикасан. Примена 1% цидофовир гела на херпетичне лезије је такође ефикасна код многих пацијената.

Трудноћа

Безбедност системске терапије ацикловиром за генитални херпес код трудница није утврђена. GlaxoWellcome и CDC настављају да прате одабране случајеве употребе ацикловира током трудноће како би проценили његову ефикасност и нежељене реакције. Жене које примају ацикловир или валацикловир током трудноће подлежу пријављивању.

До данас, подаци о регистрацији нису открили повећан ризик од озбиљних урођених мана или нежељених догађаја код лечења ацикловиром у поређењу са општом популацијом. Ови подаци нам омогућавају да уверимо жене које су примале ацикловир током трудноће да је овај лек безбедан. Потребни су додатни подаци да би се извукли коначни закључци о ризицима употребе ацикловира за труднице и фетус. Случајеви употребе валацикловира и фамцикловира су превише ограничени да бисмо могли да извукемо закључке о безбедности употребе ових лекова током трудноће.

Ако се прва епизода гениталног херпеса јави током трудноће, може се користити орални ацикловир. Ако трудница има озбиљну ХСВ инфекцију (нпр. дисеминовану инфекцију, енцефалитис, упалу плућа или хепатитис), индикован је интравенски ацикловир. Подаци из студија о ацикловира код трудница указују на то да ацикловир, када се користи у близини термина, може смањити број царских резова код жена са често рекурентним или новостеченим гениталним херпесом смањењем учесталости активних лезија. Међутим, рутинска употреба ацикловира током трудноће код жена са историјом рекурентног гениталног херпеса тренутно се не препоручује.

Перинатална инфекција

Већина мајки чије бебе добију херпес током неонаталног периода немају историју клинички очигледног гениталног херпеса. Ризик од преношења на новорођенче са заражене мајке је висок (30-50%) ако жена добије генитални херпес непосредно пре порођаја, а низак је код жена које су имале рекурентни генитални херпес током трудноће и код жена које добију генитални ХСВ у првој половини трудноће (~3%). Стога је, да би се спречио неонатални херпес, важно спречити мајке да добију ХСВ током касне трудноће. Трудницама чији партнери имају генитални или орални херпес треба саветовати да избегавају незаштићени генитални или орални секс током касне трудноће. Вирусне културе током трудноће не предвиђају ширење вируса током порођаја, тако да рутинске културе нису индиковане.

Све жене треба пажљиво испитати о симптомима гениталног херпеса и прегледати пре почетка порођаја. Жене без симптома или знакова гениталног херпеса (или продромалних знакова) могу се породити вагинално. Порођај царским резом не елиминише у потпуности ризик од инфекције ХСВ-ом код новорођенчета.

Одојчад инфицирана ХСВ-ом при рођењу (било да је потврђено изолацијом вируса у ћелијској култури или демонстрацијом херпетичних лезија) захтевају пажљиво праћење. Неки стручњаци препоручују да се таквим одојчади ураде мукозне културе како би се открила ХСВ инфекција пре него што се појаве клинички симптоми. Рутинска профилакса ацикловиром код асимптоматске одојчади рођене кроз инфицирани порођајни канал се не препоручује јер је ризик од инфекције код већине одојчади низак. Међутим, одојчад чије су мајке добиле генитални херпес током трудноће имају висок ризик од неонаталне ХСВ инфекције и неки стручњаци препоручују профилактички третман ацикловиром за такву одојчад. Такве труднице и одојчад треба збринути у консултацији са специјалистом консултантом. Сва одојчад са доказима неонаталног херпеса треба одмах прегледати и лечити системским ацикловиром. Препоручени режим лечења је ацикловир 30-60 мг/кг/дан током 10-21 дан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]