Идиопатски фиброзни алвеолитис - Дијагноза

Лабораторијски подаци

1. Општа анализа крви - број еритроцита и ниво хемоглобина су обично нормални, међутим, са развојем тешке респираторне инсуфицијенције, појављује се еритроцитоза и повећава се ниво хемоглобина. Код 25% пацијената могућ је благи степен нормохромне анемије. Број леукоцита је нормалан или умерено повећан, са акутним током болести, примећује се померање леукоцитарне формуле улево. Карактеристично је повећање СЕ, најизраженије код високе активности инфламаторног процеса.
2. Општа анализа урина не показује значајне промене. Са развојем декомпензоване плућне срчане болести, откривају се умерена протеинурија и микрохематурија.
3. Биохемијски тест крви - примећује се повећање садржаја серомукоида, хаптоглобина, а2- и y-глобулина у крви (ови индикатори одражавају активност патолошког процеса). Такође је карактеристично повећање нивоа ЛДХ, чији су извор алвеоларни макрофаги и алвеолоцити типа 2. Нивои ЛДХ корелирају са активношћу патолошког процеса у плућима.

Важан маркер активности идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса је повећање нивоа сурфактантних гликопротеина А и Д у крвном серуму, што је последица наглог повећања пропустљивости алвеоларно-капиларне мембране.

Са развојем декомпензоване плућне болести срца, могуће је умерено повећање нивоа билирубина, аланин аминотрансферазе и гама-глутамил транспептидазе у крви.

4. Имунолошки тест крви - карактеристично смањење броја Т-супресорских лимфоцита и повећање Т-помоћника, повећање општег нивоа имуноглобулина и криоглобулина, повећани титри реуматоидних и антинуклеарних фактора, могућа појава антипулмоналних антитела, циркулишућих имуних комплекса. Наведене промене одражавају интензитет аутоимуних процеса и упале плућног интерстицијума.

Последњих година велики значај се придаје одређивању муцинских антигена у крви, који одражавају и интензитет упале у плућном интерстицијуму и тежину аутоимуних процеса. Муцини су површински гликопротеини који обезбеђују „лепљење“, уједињење епителних ћелија (укључујући алвеоците) и формирање монослоја. Ниво муцина у крви одражава хиперплазију и хипертрофију алвеолоцита типа 2 и њихову повећану функцију формирања муцина. Поред тога, муцине могу производити пехарасте ћелије бронхијалног епитела и секреторне ћелије жлезда субмукозног слоја. Муцини су маркери активности патолошког процеса и тежине аутоимуних реакција. Муцински антигени SSEA-1, KL-6, 3EG5 се детектују у крвном серуму код идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса.

5. Студија течности из бронхијалног лаважа (добијене током бронхијалног лаважа) показује значајно повећан број неутрофила, еозинофила, лимфоцита, алвеоларних макрофага, повећану активност проклитичних ензима еластазе и колагеназе (у касним фазама идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса могуће је смањење активности протеолизе), а садржај имуних комплекса и IgG је значајно повећан.

Неутрофилно-еозинофилна асоцијација и изражена лимфоцитоза карактеристичне су за активни алвеолитис. Изражена еозинофилија бронхијалне лаважне течности се примећује код пацијената са неповољном прогнозом и лошим одговором на лечење глукокортикоидима. Пушење утиче на цитолошки састав бронхијалне лаважне течности: пушачи имају значајно већи број алвеоларних макрофага, неутрофила и еозинофила у поређењу са пацијентима који не пуше.

Од великог значаја је одређивање липида и неких протеина у течности бронхијалног лаважа, што одражава синтезу и функционисање сурфактанта. Утврђене су следеће промене:

• укупни ниво фосфолипида се смањује (што је њихов ниво нижи, прогноза је лошија);
• фракциони састав укупних фосфолипида се мења (однос фосфатидилгликола и фосфатидилинозитола се смањује);
• садржај протеинског сурфактанта-А се смањује (овај знак корелира са активношћу алвеолитиса).

Активност инфламаторног процеса код идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса такође је доказана високом концентрацијом следећих компоненти у течности за лаваж бронхија:

• муцин антигени KL-6 - производи секреције алвеоларних ћелија типа 2;
• проколаген-3 пептидаза (излучује се фибробластима);
• еластаза (произведена од стране неутрофилних ћелија);
• хистамин и триптаза (ослобађају се током дегранулације мастоцита);
• ензим који конвертује ангиотензин (производи га ендотелне ћелије);
• фибронектин и витронектин - компоненте екстрацелуларног матрикса.

6. Анализа спутума - без значајних промена. Када се дода хронични бронхитис, повећан је број неутрофилних леукоцита.

Инструментално истраживање

Рентгенски снимак грудног коша је најважнија дијагностичка метода за идиопатски фиброзни алвеолитис. Откривају се билатералне промене, углавном у доњим деловима плућа.

ММ Илкович (1998) идентификује три варијанте радиолошких промена код идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса:

• претежно оштећење интерстицијалног ткива плућа (мурална варијанта);
• претежно оштећење алвеола (десквамативна варијанта);
• Рендгенски снимак који одговара „саћастим плућима“.

Варијанта са претежним оштећењем интерстицијалног ткива карактерише се у почетним фазама болести смањеном транспарентношћу плућа типа „млевеног стакла“, извесним смањењем запремине доњих режњева плућа, смањењем коренске структуре, ретикуларном деформацијом плућног узорка, перибронхијално-периваскуларним манжетним променама. Како ИФА напредује, на позадини грубе жилавости и реструктурирања плућног узорка, појављује се заобљено цистично просветљење пречника 0,5-2 цм („плућа у облику саћа“). У каснијим фазама идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса могућа је трахеомегалија и девијација трахеје удесно.

Варијанта са претежним оштећењем алвеола (десквамативна варијанта) карактерише се билатералним инфилтративним затамњењем различитог интензитета и обима.

Када се развије плућна хипертензија, главне гране плућне артерије се проширују.

Џонсон и др. (1997) сматрају следеће радиографске знаке најкарактеристичнијим за идиопатски фиброзни алвеолитис:

• дефинисане нодуларно-линеарне непрозирности (51%);
• промене типа „саћастих плућа“ (15%);
• промене типа „матирано стакло“ (5%).

Компјутеризована томографија плућа је високо информативна метода за дијагностиковање оштећења плућа код идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса и омогућава откривање промена у плућном интерстицијуму у фази болести када их конвенционална рендгенска снимци грудног коша не откривају.

Најкарактеристичнији знаци идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса на компјутеризованој томографији плућа су:

• неравномерно задебљање интералвеоларних и интерлобуларних септа (образац ретикулације плућа, најизраженији у субплеуралним и базалним деловима плућа);
• смањена транспарентност плућних поља према типу „мленог стакла“ (овај знак се открива минималним задебљањем алвеоларних зидова, интерстицијума или делимичним пуњењем алвеола ћелијама, течношћу, детритусом);
• знаци „саћастих плућа“ (откривени у 90% случајева) у облику ваздушних ћелија величине од 2 до 20 мм у пречнику (откривени знатно раније него код рендгенских снимака грудног коша).

Ангиопулмонографија - омогућава процену стања плућног крвотока код пацијената са идиопатским фиброзним алвеолитисом. Открива ширење централних грана плућне артерије, сужавање и нејасне контуре на периферији, успоравање артеријске фазе крвотока, присуство подручја брзог артериовенског шантовања, убрзано контрастирање венског корита.

Сцинтиграфски преглед плућа радиоактивним Ga - метода нам омогућава да проценимо активност алвеолитиса, пошто је овај изотоп концентрисан у ткивима измењеним упалом. Галијум се везује за трансферинске рецепторе, који се експресују само на мембранама активних алвеоларних макрофага и стога се интензивнија акумулација галијума примећује код активног алвеолитиса. Коефицијент акумулације изотопа зависи од тежине алвеолитиса и не зависи од његове преваленције.

Позитронска томографија плућа након инхалације диетилен триамин пентаацетата обележеног технецијумом-99 C-Tc-DTPA) - омогућава процену пропустљивости алвеоларно-капиларне мембране и идентификацију дифузног алвеоларног оштећења. У случају израженог активног инфламаторног процеса, време полураспада изотопа (T1/2) је значајно смањено.

Бронхоскопија не игра значајну улогу у дијагнози идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса. Бронхоскопија може открити слику умереног катаралног бронхитиса.

Испитивање спољашње респираторне функције. Идиопатски фиброзни алвеолитис карактерише се симптоматским комплексом поремећаја вентилационог капацитета плућа:

• повећана фреквенција дисања;
• смањење инспираторног волумена;
• смањење виталног капацитета, резидуалног плућног волумена, укупног плућног капацитета;
• повећање еластичног отпора плућа;
• смањен дифузиони капацитет плућа;
• одсуство бронхијалне опструкције или мање промене у њој.

Треба напоменути да вредности спирографије могу бити нормалне у раним фазама болести, али истовремено може доћи до смањења вредности укупног капацитета плућа, функционалног резидуалног капацитета и резидуалне запремине, што се детектује помоћу телесне плетизмографије или методе разблаживања гаса. Смањење укупног капацитета плућа корелира са тежином инфламаторне реакције у плућном ткиву и, нажалост, са неповољном прогнозом.

Веома осетљива метода у раној фази ELISA теста је анализа криве притиска и запремине (мерењем притиска у средњој трећини једњака, што одговара интраплеуралном притиску, а затим снимањем притиска и запремине плућа у целом опсегу виталног капацитета). Ова техника открива смањење плућне компатибилности и смањење плућне запремине.

Од великог значаја је и одређивање дифузионог капацитета плућа, који се проучава методом једнократног удисања тест гаса (угљен-моноксида) са задржавањем даха. Последњих година користи се метод једнократног удисања угљен-моноксида без задржавања даха са постепеним глатким издисајем. Идиопатски фиброзни алвеолитис карактерише смањење дифузионог капацитета плућа, што је последица смањења плућних запремина, задебљања алвеоларно-капиларне мембране и смањења капиларне мреже.

Са израженом прогресијом патолошког процеса код идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса, опструктивни поремећаји могу се формирати на нивоу периферног респираторног тракта, што се може манифестовати смањењем присилног експираторног волумена у првој секунди.

Треба напоменути да проучавање функционалног капацитета плућа треба спроводити не само у мировању, већ и током физичке активности, што је посебно важно за идентификацију поремећаја у раној фази болести.

Проучавање гасног састава артеријске крви. У раним стадијумима болести, смањење парцијалног напона кисеоника се примећује само током физичког напора, али како болест напредује, хипоксемија се открива и у мировању. У терминалној фази идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса развија се хиперкапнија (нагло повећање засићења крви угљен-диоксидом).

Отворена биопсија плућа - ова метода се сматра „златним стандардом“ за дијагностиковање идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса. Информативност методе прелази 94%. Биопсија се врши из неколико области плућа - са највећим и најмањим променама према рендгенској и компјутеризованој томографији плућа. Препоручује се узимање 2-4 узорка из горњег и доњег режња плућа. Узорци биопсије се подвргавају морфолошким, бактериолошким, вирусолошким, имунофлуоресцентним, имуногастохемијским и електронско-микроскопским испитивањима. Ове методе откривају промене типичне за идиопатски фиброзирајући алвеолитис.

Последњих година, биопсија плућа уз помоћ телевизије постала је све распрострањенија.

Перкутана пункцијска биопсија плућа је такође предложена за дијагнозу идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса; њен информативни садржај је око 90%, али је број компликација (првенствено пнеумоторакса) око 30%.

Трансбронхијална биопсија плућа се ретко користи због ниске информативности у дијагнози идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса, али је важна за диференцијалну дијагнозу са саркоидозом, облитерирајућим бронхиолитисом и бронхогеним карциномом.

ЕКГ - одређују се промене карактеристичне за хроничну плућну болест срца (знаци хипертрофије миокарда десне коморе, одступање електричне осе срца удесно).

Дијагностички критеријуми за идиопатски фиброзни алвеолитис

Главни критеријуми који омогућавају дијагнозу идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса могу се сматрати следећим:

• прогресивна краткоћа даха (није узрокована било којом другом болешћу);
• дифузна пепељасто-сива цијаноза;
• скраћивање фаза удисаја и издисаја;
• константна „нежна“ крепитација која се чује изнад оба плућна крила;
• претежно интерстицијалне промене у оба плућна крила,
• билатерално инфилтративно затамњење различитог интензитета и обима, образац „саћастих плућа“ на рендгенском прегледу плућа);
• рестриктивни тип респираторне инсуфицијенције (према подацима спирографије);
• хипоксија без хиперкапније у мировању или само током физичког напора;
• карактеристична морфолошка слика плућних биопсија;
• одсуство везе између појаве именованих критеријума и било ког поузданог етиолошког фактора.

Диференцијална дијагноза

Најчешће, идиопатски фиброзни алвеолитис мора се разликовати од следећих болести.

1. Синдром фиброзирајућег алвеолитиса код дифузних болести везивног ткива. Знаци који разликују овај синдром од идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса су:
   • присуство изражених системских манифестација (оштећење коже, бубрега, мишића, зглобова, нервног система); клиничке карактеристике ових манифестација карактеристичне су за одређене нозолошке облике дифузних болести везивног ткива;
   • често присуство полисерозитис синдрома (посебно код системског еритематозног лупуса);
   • артикуларни синдром;
   • одређивање аутоантитела у крви која су специфична за одређене нозолошке облике дифузних болести везивног ткива (антинуклеарна антитела код системског еритематозног лупуса, реуматоидни фактор код реуматоидног артритиса итд.);
   • одсуство стално прогресивног кратког даха.
2. Саркоидоза плућа се разликује од идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса по следећим карактеристичним особинама:
   • системска природа лезије (најчешће су погођени хиларни лимфни чворови, плућа, кожа, зглобови, ређе јетра, слезина, срце, нервни и ендокрини систем);
   • присуство Лефгреновог синдрома (комбинација лимфаденопатије, еритема нодозума, полиартритиса);
   • позитивна Квејмова реакција (видети „ Саркоидоза “);
   • повећан ниво ензима који конвертује ангиотензин у крви;
   • одсуство тешке прогресивне респираторне инсуфицијенције рестриктивног типа (код неких пацијената могуће су њене умерене манифестације);
   • релативно бенигни и асимптоматски ток;
   • присуство специфичних саркоидних туберкула на бронхијалној слузокожи (откривено током бронхоскопије);
   • детекција карактеристичних гранулома епителиоидних ћелија у биопсијама плућног ткива добијеним током трансбронхијалне биопсије.
3. Дисеминована плућна туберкулоза. За разлику од идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса, дисеминовану плућну туберкулозу карактерише:
   • анамнестички подаци (контакт са пацијентом са туберкулозом, претходна туберкулоза плућа или других органа);
   • рекурентни фибринозни или ексудативни плеуритис;
   • честа туберкулоза других органа и система (бубрези, кичма итд.);
   • карактеристичне радиолошке промене (вишеструке симетричне мале фокалне сенке по свим плућним пољима величине 1-2 мм са зоном перифокалне упале, понекад и формирање шупљина);
   • позитивни туберкулински тестови;
   • откривање туберкулозних бактерија у спутуму и бронхијалним испирима.
4. Егзогени алергијски алвеолитис. Карактеристична одлика егзогеног алергијског алвеолитиса је јасна веза између развоја болести и познатог етиолошког фактора.
5. Пнеумокониоза. Најважније карактеристике које разликују пнеумокониозу од идиопатског фиброзирајућег алвеолитиса су:
   • веза између развоја болести и рада у прашњавом производном објекту;
   • претежна локализација радиолошких промена у средњим бочним плућним пољима и тенденција спајања малих фокалних сенки у средње и велике;
   • детекција силикотичних гранулома у биопсијама плућног ткива.
6. Идиопатска хемосидероза плућа. Главна карактеристика хемосидерозе плућа је комбинација хемоптизе, анемије и рестриктивне респираторне инсуфицијенције.

Програм анкетирања

1. Комплетна крвна слика.
2. Имунолошке студије: одређивање садржаја Б- и Т-лимфоцита, субпопулација Т-лимфоцита, имуноглобулина, циркулишућих имуних комплекса.
3. Биохемијски тест крви: одређивање укупних протеина, протеинских фракција, хаптоглобина, серомукоида, билирубина, аланин и аспартат аминотрансфераза, урее, креатинина.
4. ЕКГ.
5. Рендгенски снимак грудног коша (пожељна је компјутеризована томографија плућа).
6. Одређивање састава гасова у крви.
7. Спирометрија.
8. Проучавање течности бронхијалног лаважа: одређивање ћелијског састава, липида и сурфактантних протеина, протеолитичких ензима, муцинских антигена.
9. Отворена биопсија плућа.

Примери формулације дијагнозе

1. Идиопатски фиброзни алвеолитис, акутни ток, респираторна инсуфицијенција II стадијума.
2. Идиопатски фиброзни алвеолитис, хронични ток, споро прогресивна варијанта, респираторна инсуфицијенција II стадијума, хронична компензована плућна болест срца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]