Хронични фарингитис

Хронични фарингитис је група болести слузокоже ждрела и дифузно лоцираних мукозних жлезда и лимфаденоидних гранула у њему. У зависности од дубине оштећења елемената слузокоже, његове распрострањености, може се дефинисати као дифузни, ограничени, катарални, грануларни, хипертрофични, атрофични и комбиновани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује хронични фарингитис?

Хронични фарингитис је узрокован разним бактеријама које се гнезде у криптама и паренхиму лимфаденоидних формација назофаринкса и ждрела, активираних након аденовирусне инфекције, што оштро слаби локални имунитет ткива.

Патогенеза хроничног фарингитиса

Патогенеза хроничног фарингитиса у великој мери зависи од узрока болести и низа доприносећих фактора. Узроци хроничног фарингитиса могу бити локални и општи. Најчешћи локални узроци који играју важну патогенетску улогу у развоју хроничног фарингитиса укључују хронични ринитис и синуситис, хронични аденоидитис и тонзилитис. Општи узроци и доприносећи фактори укључују метаболичке болести, конституционалну предиспозицију ка болестима слузокоже горњих дисајних путева и лимфаденоидног апарата ждрела, хемодинамске поремећаје у горњим дисајним путевима (загушење које доводи до хипоксије и хипонутрије њихових структура) изазване одговарајућим болестима кардиоваскуларног система, јетре, бубрега и плућа. У опасним производним условима, оштре температурне флуктуације, сув врућ ваздух, атмосферска прашина (цемент, глина у производњи порцелана, брашно у млинарској индустрији) и испарења разних супстанци са слободним радикалима, израженим оксидативним, алкализујућим и одређеним токсичним својствима играју главну улогу у оштећењу ткива горњих дисајних путева. Кућне опасности (пушење, злоупотреба јаких алкохолних пића, посебно сурогата, конзумирање зачињених, топлих јела) играју главну улогу у развоју хроничних болести горњих дисајних путева и, посебно, хроничног фарингитиса.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дифузни катарални хронични фарингитис

У стварности, овај хронични фарингитис је тотална катарална упала ждрела, укључујући слузокожу назофаринкса, често слушну цев и посебно изводне канале предњих параназалних синуса. Хронични фарингитис је чешћи у детињству због значајнијег развоја лимфаденоидног апарата - гнезда хроничне инфекције, а ређи код одраслих, код којих је овај апарат значајно атрофиран.

У патогенези болести, важну улогу игра инфекција носне дупље и оштећено носно дисање, што искључује заштитне функције носне слузокоже из акта дисања и узрокује контакт ваздуха који улази у респираторни тракт са слузокожом ждрела. Орално дисање је значајан афизолошки фактор који негативно утиче на многе ткивне процесе у ждрелу, што на крају доводи до поремећаја локалног метаболизма, хипоксије, исушивања заштитног слоја слузи који садржи биолошки активне супстанце које штите слузокожу ждрела од штетних атмосферских фактора, и коначно, све ово заједно доводи до кршења ћелијске хомеостазе и недостатка локалног имунитета. Сви ови фактори, делујући на различите изданке слузокоже, доводе до различитих патоморфолошких промена, што се огледа у клиничким називима различитих облика фарингитиса.

Симптоми хроничног фарингитиса

Симптоми хроничног фарингитиса заснивају се на тегобама пацијента, његовом општем и локалном објективном стању. Субјективни знаци хроничног дифузног катаралног фарингитиса ван егзацербације су одсутни код деце, код одраслих се манифестују умереним тегобама на бол у грлу, вискозни, тешко искашљавајући секрет, повећан рефлекс повраћања са накупљањем краста, кашаљ. Пацијенти често прибегавају гргљању ноћу. У јутарњим сатима, горе наведени симптоми су израженији.

[ 8 ], [ 9 ]

Како препознати хронични фарингитис?

Током фарингоскопије, на позадини опште не баш светле хиперемије слузокоже на задњем зиду ждрела, меком непцу, одређују се вискозни мукозни депозити, које је тешко уклонити пинцетом. У хладној сезони, хиперемија слузокоже се повећава, количина мукозних секрета се повећава, постају течнији.

Када је ждрело инфицирано аденовирусима или бактеријама (њиховим сопственим опортунистичким микробиотом), мукозни исцедак постаје мукопурулентан и упала добија клиничке знаке акутног или субакутног бактеријског дифузног фарингитиса. Појављују се главобоља, субфебрилна телесна температура и сви знаци умерене интоксикације.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечење дифузног катаралног хроничног фарингитиса

Лечење хроничног дифузног катаралног фарингитиса састоји се првенствено у отклањању основног узрока болести - хроничног синуситиса или хроничног аденоидитиса, као и патолошки измењених остатака палатинских крајника, ако су остали након њиховог уклањања у прошлости. У случају погоршања запаљеног процеса, користи се исти третман као и код акутног катаралног фарингитиса.

Хипертрофични хронични фарингитис

Хронични хипертрофични фарингитис најчешће служи као следећа фаза развоја хроничног дифузног катаралног фарингитиса, узрокованог горе описаним разлозима. Најчешће се хипертрофија лимфаденоидних формација фаринге тумачи као компензаторна (заштитна) реакција која повећава запремину локалних ћелијских имунитетних структура.

Симптоми хроничног фарингитиса

Клинички, хронични хипертрофични фарингитис се сматра аденофарингитисом узрокованим и одржаваним истом риносинусом или аденоидном хроничном инфекцијом. Дуготрајан, током многих месеци и година, контакт слузокоже ждрела са мукопурулентним секретима који садрже продукте распада крвних зрнаца, слузи и интерстицијалног ткива, који имају токсично-алергијска својства у односу на слузокожу, доводи не само до хипертрофије површинских ткива ждрела, већ и доњег мишићног и интерстицијалног ткива, због чега назофарингеална шупљина делује сужено, слузокожа задебљана, назофарингеални отвори „закопани“ у едематозном и хипертрофираном ткиву. Ове промене негативно утичу на функцију слушне цеви, стога се многи људи који пате од хроничног хипертрофичног фарингитиса жале и на губитак слуха.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Како препознати хипертрофични хронични фарингитис?

Током фарингоскопије, слузокожа ждрела, меког непца и палатинских лукова је хиперемична, прекривена танким мукопурулентним секретом који истиче из назофаринкса, палатинални лукови и бочни гребени ждрела су задебљани, испод секрета се одређује хиперемична слузокожа, која после неког времена на одређеним малим површинама почиње да бледи и постаје танка, што, у суштини, означава прелазак у следећу фазу хроничног фарингитиса - атрофичну. На путу до ове фазе, код половине пацијената се јавља такозвани грануларни хронични фарингитис, који је широко распрострањен код атрофичног фарингитиса.

[ 18 ], [ 19 ]

Грануларни хронични фарингитис

Грануларни хронични фарингитис се манифестује хипертрофијом лимфоидних гранула које покривају задњи зид ждрела. Процес хипертрофије гранула почиње променом мукопурулентног секрета који се слива низ задњи зид ждрела; са даљим развојем процеса, оне постају вискозне, густе, суше се у коре које је тешко уклонити. У овој фази, слузокожа задњег зида ждрела бледи, а грануле се повећавају у величини и поцрвене. Ове грануле формирају мала острвца лимфоидног ткива на задњем зиду ждрела, која су, у суштини, аналози инфицираних гранула палатинских крајника, само у диспергованом стању, и изазивају исте локалне и опште патолошке појаве као и хронични тонзилитис.

На бочним зидовима ждрела, иза задњих лукова меког непца, фоликули се спајају у латералне лимфоидне наборе ждрела, који се такође инфицирају и хипертрофирају, стварајући утисак додатних задњих палатинских лукова. Њихова упала и хипертрофија се дефинишу као латерални фарингитис, што је, заправо, само један од знакова хроничног хипертрофичног фарингитиса.

Мукопурулентни секрети који се сливају низ задњи зид ждрела доспевају до ларингеалног дела ждрела и, посебно, до интераритеноидног простора. Овде мацерирају слузокожу улаза у гркљан, имају на њу исти патолошки ефекат као и на остатак слузокоже ждрела, исушујући се, претварајући се у коре и иритирајући нервне завршетке горњег ларингеалног живца, изазивајући кашаљ и узрокујући промуклост гласа.

Касније, хронични фарингитис прелази у стадијум са израженим процесима дистрофије ткива.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Хронични епифарингитис

Хронични епифарингитис, као узрок акутних и хроничних инфламаторних процеса у доњим деловима ждрела, може се јавити као независна болест, са аденоидним вегетацијама као „хранилиштем“ за инфекцију (хронични аденоидитис), или бити узрокован хроничном риносинуситис инфекцијом. Слузокожа назофаринкса, за разлику од слузокоже ждрела, прекривена је респираторним епителом, који је осетљивији на инфективне агенсе и увек јаче реагује на инфекцију него вишеслојни (равни) епител који покрива слузокожу орофаринкса.

Хронични епифарингитис у првој фази манифестује се као хронична катарална упала слузокоже, која је хиперемична и прекривена мукопурулентним секретом. Пацијент се жали на сувоћу и осећај страног тела иза меког непца, посебно ујутру. Ови осећаји настају као резултат стварања сувих кора у назофаринксу током ноћи, које је тешко уклонити чак и уз значајан напор пацијента. Укапавање алкалних или уљаних капи у нос помаже у њиховом омекшавању и уклањању. Врло често хронични епифарингитис изазива главобоље дубоке локализације, које подсећају на оне код хроничне упале задњих параназалних синуса.

У другој фази долази до задебљања слузокоже, посебно у пределу јајовода, због чега назофарингеална шупљина изгледа сужена и испуњена мукопурулентним секретом који се слива низ задњи зид ждрела. Упала ждрелових крајника и хронични тубоотитис код хроничног епифарингитиса је честа појава, која погоршава клиничку слику опште болести губитком слуха, болом у назофаринксу и периодичним егзацербацијама хроничног аденоидитиса. Ова фаза хроничног епифарингитиса је обично комбинована са хроничним хипертрофичним ринитисом.

Трећа фаза хроничног епифарингитиса карактерише се растом атрофичних појава, које се јављају након много година и најчешће се примећују код старијих особа, као и код радника штетних професија, код људи вокалних професија, код младих са синдромом дебилитације, у претуберкулозној фази, након шарлаха и дифтерије. Међутим, хронични епифарингитис може се јавити првенствено, као конституционална болест. Слузокожа у фази атрофије изгледа бледо, равна, прекривена сувим корама, по изгледу подсећа на коре код озена, али се од њих разликује по одсуству специфичног мириса.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Хронични фарингитис код пушача

Хронични пушачки фарингитис се јавља код људи који су рано почели да пуше и настављају ову штетну навику практично током целог живота. Пушење дувана (никотинизам) један је од најчешћих облика кућне зависности од дрога узрокован зависношћу организма од никотина. Приликом пушења долази до суве дестилације дувана уз формирање значајне количине различитих производа: никотина, водоник-сулфида, сирћетне, мравље, цијановодоничне и бутерне киселине, пиридина, угљен-моноксида итд. Ове супстанце су по свом хемијском саставу токсини, природно су стране организму и када уђу у њега, наносе му штету, утичући на различите органе и системе.

Пушење дувана није физиолошка потреба организма. Како примећује Л.В. Брусиловски (1960), то је пре патолошки чин, узрокован прво имитацијом, а затим даљим пушењем хронично уништава организам. Не улазећи у детаље штете коју никотин наноси организму, напоменућемо само да се његов негативан утицај тиче готово свих виталних органа и система (централни нервни систем, кардиоваскуларни систем, ендокрини и бронхопулмонални систем, репродуктивни систем, гастроинтестинални тракт, јетра, бубрези, панкреас, интерстицијално ткиво), док су сви типови метаболизма, адаптивно-трофичка функција аутономног нервног система, имунитет поремећени у једном или другом степену, јављају се дистрофични процеси у горњим дисајним путевима, ждрелу, једњаку итд.

Никотин делује директно на слузокожу уста, носа, ждрела, гркљана, вршећи изражено штетно дејство на њу. Зуби су обично прекривени специфичним жутим плаком и брзо их погађа каријес. Пушење често изазива саливацију и лош задах. Код пушача луле, иритација усана муштиком често узрокује рак доње усне. Пушачи често пате од разних болести слузокоже усне дупље. Оштећење ждрела никотином манифестује се израженом хиперемијом и сувоћом слузокоже (пушачког ждрела), што изазива константан кашаљ и вискозни сиви исцедак у облику тешко искашљавајућег спутума, посебно ујутру. Престанак пушења нормализује слузокожу ждрела у року од 3-4 недеље.

Никотин директно утиче на слузокожу једњака, желуца и црева, услед чега се код ових особа развија хронична катарална упала ових органа, а код особа које су посебно осетљиве на никотин могу се развити чир на желуцу или чак рак. Према мишљењу бројних истраживача, продужено удисање дуванског дима изазива деструктивне промене у кичменој мождини и периферном нервном систему код експерименталних животиња. Код радника запослених дуги низ година у дуванској индустрији, поред оштећења респираторног и дигестивног тракта, развија се неуролошки комплекс који подсећа на tabes dorsalis (према А. Штрумпелу, „никотински tabes“).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Професионални хронични фарингитис

Професионални хронични фарингитис се примећује код скоро свих радника у индустријама повезаним са емисијом честица прашине и испарења агресивних супстанци у атмосферу. Прва фаза - катарална упала код новопридошлог у производњи, траје не дуже од 3-5 месеци, затим долази фаза атрофичног процеса са формирањем кора и појавом периодичних назалних и фарингеалних крварења из малих крвних судова. Често, у присуству идиосинкразије на одређене индустријске опасности, радници развијају такозвани нетолерантни фарингитис.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Хронични фарингитис идиосинкратичне генезе

Хронични фарингитис идиосинкратичне генезе карактерише се дифузним црвенилом слузокоже ждрела, осећајем сувоће и пецкања, непријатним осећајима при гутању. Овај хронични фарингитис се јавља неколико минута након директног контакта слузокоже са реактогеном супстанцом (лек, одређени зачин или пиће које садржи одређени конзерванс итд.) или хематогено апсорпцијом супстанце кроз горње дисајне путеве или гастроинтестинални тракт. У овом случају, реакција се може јавити за 10-15 минута. Хронични фарингитис идиосинкратичне генезе се класификује као алергијски или токсични. Најчешћи тип токсичне фарингеалне лезије је хронични фарингитис алкохоличара, узрокован не толико локалним пецкањем и дехидратацијским ефектом јаких алкохолних пића, колико присуством тешке алкохолне авитаминозе (А, Б6, ПП и Ц) код ове категорије пацијената.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Сенилни хронични фарингитис

Сенилни хронични фарингитис изазван инволуционим процесима повезаним са старењем један је од синдрома системског старења организма, што је општи биолошки образац својствен свим живим бићима. Према дефиницији Ју.Н. Доброволског (1963), „Старост је завршна фаза развоја процеса старења, завршни период онтогенезе, који претходи завршетку животног циклуса - смрти“. По правилу, сенилни хронични фарингитис се не јавља у израженом облику током физиолошког старења, које треба схватити као природно настајући и постепено развијајући процес промена повезаних са старењем, праћен смањењем нивоа (али не и изобличења!) метаболизма, променом адаптивних способности организма, што доводи до смањења толеранције организма на факторе околине, лекове итд., као и превлашћу природног пропадања ткива над њиховом репродукцијом. С.П. Боткин је указао на потребу разликовања концепта физиолошког старења и превременог старења. Овај концепт је добио широко признање од водећих личности руске биолошке науке (И. И. Мечников, И. П. Павлов, А. А. Богомолец, А. В. Нагорни, итд.), који су у својим радовима били пионири у светској науци о старости. Прерано старење треба класификовати као патолошки феномен који настаје као резултат утицаја на организам низа штетних фактора, чије је порекло последица или начина живота појединца, или стечених болести, повреда, интоксикација, или наследне предиспозиције за убрзање физиолошких процеса старења. Управо код превременог (патолошког) старења примећују се карактеристични знаци субатрофичног и атрофичног фарингитиса (ринитис, ларингитис, езофагитис, трахеитис, итд.), који су део општих морфолошких промена у свим ткивима организма који стари.

Карактеристична одлика инволуционих процеса који се одвијају у слузокожи горњих дисајних путева је селективна атрофија елемената слузокоже, при чему слузокожне жлезде задржавају своју функцију, повећавајући своју активност под утицајем ноћне активације вагусног нерва (жалбе старијих особа на обиље слузи у носу, ждрелу, гркљану ноћу), истовремено долази до атрофије цилијарног епитела, интерстицијалног ткива, субмукозног слоја и лимфоидних елемената. Током дана, слузокожа изгледа сува, бледа са видљивим крвним судовима кроз њу. Грануле на задњем зиду ждрела су одсутне, палатинске крајнице и бочни гребени практично нису одређени. Због атрофије мишићних слојева ждрела, меког непца, палатиналних лукова, ждрела и ждрела су увећани. Рефлекси сензорних нерава су смањени или одсутни.

[ 43 ]

Лечење хроничног фарингитиса

Лечење хроничног фарингитиса одређује клинички облик патолошког процеса и фаза у којој се овај клинички облик налази.

Лечење хроничног дифузног катаралног и хипертрофичног фарингитиса, као и сваке друге болести, без обзира на етиологију и патогенезу, треба да буде свеобухватно, ако је могуће, етиотропно, у већини случајева патогенетско и увек симптоматско. С обзиром на то да је узрок хроничног дифузног катаралног фарингитиса у огромној већини случајева инфламаторна обољења носне дупље, сву пажњу треба посветити првенствено санацији носа и параназалних синуса (елиминација гнојне инфекције, елиминација узрока оштећеног носног дисања, санација лимфаденоидних формација и, пре свега, фарингеалних крајника). Поред тога, треба обратити пажњу на опште стање организма, искључити болести других органа и система, присуство алергија, идиосинкразија, неких генетски одређених дисморфија носне дупље, усне дупље и ждрела. Ове опште одредбе важе и за лечење других облика хроничног фарингитиса.

Лечење хроничног дифузног катаралног фарингитиса треба спроводити узимајући у обзир присуство катаралне упале изазване вулгарним патогеним микробиотом који се гнезди у слојевима слузокоже, чију вируленцију подржава оштећена трофика и смањење локалног ћелијског и хуморалног имунитета. На основу тога, етиотропски третман хроничног фарингитиса треба да буде усмерен на идентификацију патогеног микробиота и његово циљање одговарајућим бактерицидним средствима. Овај утицај треба првенствено усмерити на патогени фокус инфекције, а тек секундарно на слузокожу ждрела. Најефикаснији лек у овом случају је макролид Кларитромицин (Биноклар, Клабакс, Кларицин, Клацид, Фромилид), који се користи перорално. Овај лек је активан против многих интрацелуларних микроорганизама, грам-позитивних и грам-негативних бактерија.

Од великог значаја у лечењу хроничног дифузног катаралног фарингитиса су методе које повећавају укупну отпорност организма, употреба антиалергијских, десензибилизирајућих и седативних лекова, лекова који нормализују метаболичке процесе, витаминска терапија, надокнађивање недостатка микроелемената који играју виталну улогу у одржавању хомеостазе слузокоже тела.

Локално лечење хроничног фарингитиса

Локално лечење хроничног фарингитиса може се само делимично сматрати патогенетским, наиме у оним случајевима када се имуни, метаболички, трофички и репаративни процеси стимулишу на слузокожи ждрела уз помоћ лекова и физиотерапеутских средстава. Комплетан скуп наведених метода дат је у претходним одељцима; искусан лекар треба само да састави адекватан и ефикасан састав истих, узимајући у обзир индивидуалне карактеристике целог организма и локални патолошки процес. Пошто су дифузни катарални хронични фарингитис и хронични хипертрофични фарингитис, у суштини, комбиноване фазе истог инфламаторног процеса, методе које се користе за њихово лечење су практично идентичне, осим што су код хипертрофичног фарингитиса оне (методе) радикалније и инвазивније. Код хроничног катаралног и хипертрофичног фарингитиса користе се адстрингентна и антиинфламаторна средства за смањење ексудације и отока слузокоже, а код хипертрофичног облика хроничног фарингитиса користе се каутеризујућа средства (10% раствор сребро-нитрата, кристална трихлорсирћетна киселина након анестезије са 1% раствором дикаина), која се примењују на појединачна хипертрофирана подручја лимфаденоидног ткива (грануле на задњем зиду ждрела, бочни гребени). Међутим, треба бити опрезан са претераним ентузијазмом за каутеризацију ових жаришта предстражја у борби против инфекције и центара трофичке регулације слузокоже, у супротном постоји ризик од преласка хроничног дифузног катаралног фарингитиса и хроничног хипертрофичног фарингитиса у стадијум атрофичног процеса, који у већини случајева остаје неповратан.

Лекови избора за локално лечење хроничног дифузног катаралног фарингитиса и хроничног хипертрофичног фарингитиса укључују Буров раствор, раствор резорцинола (0,25-0,5%), раствор прополисног алкохола (30%), тинктуру еукалиптуса (10-15 капи по чаши воде за испирање 3 пута дневно) итд. Као адстрингенти и дезинфекциона средства користе се: 0,5-1% раствор јод-глицерина (Луголов раствор), 1-2% раствор сребро-нитрата, 2-3% раствор протаргола или коларгола, танин помешан са глицерином, ментол у уљу брескве, 0,5% раствор цинк сулфата.

Уз благовремено, адекватно и ефикасно лечење, узимајући у обзир елиминацију жаришта инфекције у горњим дисајним путевима, санацију (ако је потребно) других органа и система, елиминацију кућних и професионалних опасности, поштовање режима рада и одмора, личну хигијену и периодично бањско лечење „на водама“, хронични фарингитис у огромној већини случајева регресира и потпуно нестаје у року од 2-3 месеца. Међутим, упркос најинтензивнијем лечењу, конзумирање алкохола и пушење поништавају све напоре лекара и пацијента, док је постигнути ефекат привремен и безначајан, а хронични фарингитис наставља да напредује, прелазећи у стадијум хроничног субатрофичног и атрофичног фарингитиса.