Хронични бронхитис - Лечење

Хронични бронхитис је хронични инфламаторни процес у бронхијама, праћен кашљем са спутумом најмање 3 месеца годишње током 2 или више година, док не постоје болести бронхопулмоналног система и ОРЛ органа које би могле изазвати ове симптоме.

Лечење хроничног бронхитиса у великој мери је одређено клиничким обликом болести и карактеристикама њеног тока.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Програм лечења хроничног бронхитиса

1. Елиминација етиолошких фактора хроничног бронхитиса.
2. Стационарно лечење и одмор у кревету за одређене индикације.
3. Терапеутска исхрана.
4. Антибактеријска терапија током периода погоршања гнојног хроничног бронхитиса, укључујући методе ендобронхијалне примене лекова.
5. Побољшање дренажне функције бронхија: експекторанси, бронходилататори, позициона дренажа, масажа грудног коша, биљни лекови, терапија хепарином, лечење калцитрином.
6. Детоксикациона терапија током погоршања гнојног бронхитиса.
7. Корекција респираторне инсуфицијенције: дуготрајна терапија кисеоником ниског протока, хипербарична оксигенација, екстракорпорална мембранска оксигенација крви, удисање влажног кисеоника.
8. Лечење плућне хипертензије код пацијената са хроничним опструктивним бронхитисом.
9. Имуномодулаторна терапија и побољшање функције локалног бронхопулмоналног одбрамбеног система.
10. Повећана неспецифична отпорност тела.
11. Физиотерапија, терапија вежбањем, вежбе дисања, масажа.
12. Лечење у санаторијумима и одмаралиштима.

Елиминација етиолошких фактора

Елиминација етиолошких фактора хроничног бронхитиса у великој мери успорава прогресију болести, спречава погоршање болести и развој компликација.

Пре свега, неопходно је категорично одустати од пушења. Велики значај се придаје елиминисању професионалних опасности (разне врсте прашине, киселих испарења, алкалија итд.), темељној санацији жаришта хроничне инфекције (у ОРЛ органима итд.). Веома је важно створити оптималну микроклиму на радном месту и код куће.

У случају изражене зависности почетка болести и њених накнадних погоршања од неповољних временских услова, препоручљиво је преселити се у регион са повољном сувом и топлом климом.

Пацијентима са развојем локалне бронхиектазије често се показује хируршко лечење. Елиминација извора гнојне инфекције смањује учесталост погоршања хроничног бронхитиса.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Стационарно лечење хроничног бронхитиса и мировање у кревету

Стационарно лечење и одмор у кревету су индиковани само за одређене групе пацијената у присуству следећих стања:

• тешко погоршање хроничног бронхитиса са повећањем респираторне инсуфицијенције, упркос активном амбулантном лечењу;
• развој акутне респираторне инсуфицијенције;
• акутна пнеумонија или спонтани пнеумоторакс;
• манифестација или погоршање инсуфицијенције десне коморе;
• потреба за спровођењем одређених дијагностичких и терапијских процедура (нарочито, бронхоскопије);
• потреба за хируршком интервенцијом;
• значајна интоксикација и изражено погоршање општег стања пацијената са гнојним бронхитисом.

Преостали пацијенти са хроничним бронхитисом се лече амбулантно.

Терапеутска исхрана за хронични бронхитис

Пацијентима са хроничним бронхитисом препоручује се уравнотежена исхрана са довољним садржајем витамина. Препоручљиво је у исхрану укључити сирово поврће и воће, сокове, напитке од квасца.

Код хроничног бронхитиса са одвајањем велике количине спутума долази до губитка протеина, а код декомпензоване плућне срчане болести примећује се повећан губитак албумина из васкуларног корита у цревни лумен. Овим пацијентима је приказана исхрана богата протеинима, као и интравенозна трансфузија албумина и препарата аминокиселина (полиамин, нефрамин, алвезин).

Код декомпензоване плућне срчане болести, дијета бр. 10 се прописује са ограничењем енергетске вредности, соли и течности и повећаним садржајем калијума.

Код тешке хиперкапније, оптерећење угљеним хидратима може изазвати акутну респираторну ацидозу због повећаног стварања угљен-диоксида и смањене осетљивости респираторног центра. У овом случају, предлаже се употреба хипокалоријске дијете од 600 kcal са ограничењем уноса угљених хидрата (30 г угљених хидрата, 35 г протеина, 35 г масти) током 2-8 недеља. Позитивни резултати су примећени код пацијената са прекомерном и нормалном телесном тежином. Након тога, прописује се дијета од 800 kcal дневно. Дијететски третман хроничне хиперкапније је прилично ефикасан.

Антибиотици за хронични бронхитис

Антибактеријска терапија се спроводи током периода погоршања гнојног хроничног бронхитиса током 7-10 дана (понекад са тешким и продуженим погоршањем током 14 дана). Поред тога, антибактеријска терапија се прописује код развоја акутне пнеумоније на позадини хроничног бронхитиса.

Приликом избора антибактеријског средства, узима се у обзир и ефикасност претходне терапије. Критеријуми за ефикасност антибактеријске терапије током егзацербације:

• позитивна клиничка динамика;
• мукозни карактер спутума;

Смањење и нестанак индикатора активног инфективног и запаљенског процеса (нормализација ЕСР, број леукоцита, биохемијски индикатори упале).

За хронични бронхитис могу се користити следеће групе антибактеријских средстава: антибиотици, сулфонамиди, нитрофурани, трихопол (метронидазол), антисептици (диоксидин), фитонциди.

Антибактеријски лекови се могу примењивати у облику аеросола, орално, парентерално, ендотрахеално и ендобронхијално. Последње две методе употребе антибактеријских лекова су најефикасније, јер омогућавају антибактеријској супстанци да директно продре у место упале.

Антибиотици се прописују узимајући у обзир осетљивост флоре спутума на њих (спутум се мора испитати Мулдеровом методом или спутум добијен током бронхоскопије мора се испитати на флору и осетљивост на антибиотике). За прописивање антибактеријске терапије пре добијања резултата бактериолошке студије, корисна је микроскопија спутума са Грам бојењем. Обично погоршање инфективног и запаљенског процеса у бронхијама није узроковано једним инфективним агенсом, већ удружењем микроба који су често отпорни на већину лекова. Често се међу патогенима налазе грам-негативна флора и микоплазмена инфекција.

Прави избор антибиотика за хронични бронхитис одређују следећи фактори:

• микробни спектар инфекције;
• осетљивост инфективног агенса на инфекцију;
• дистрибуција и продирање антибиотика у спутум, у бронхијалну слузокожу, бронхијалне жлезде и плућни паренхим;
• цитокинетика, тј. способност лека да се акумулира унутар ћелије (ово је важно за лечење инфекција изазваних „интраћелијским инфективним агенсима“ - хламидија, легионела).

Ју. Б. Белоусов и др. (1996) наводе следеће податке о етиологији акутног и егзацербације хроничног бронхитиса:

• Хемофилус инфлуенце 50%
• Стрептококус пнеумоније 14%
• Псеудомонас аеругиноса 14%
• Мораксела (Neiseria или Branhamella) catarrhalis 17%
• Стафилококус ауреус 2%
• Осталих 3%

Према Ју. Новикову (1995), главни узрочници погоршања хроничног бронхитиса су:

• Стрептоцоццус пнеумониае 30,7%
• Хемофилус инфлуенце 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Стафилококус ауреус 13,4%
• Псеудомонас аеругиноса 5%
• Микоплазма 4,9%
• Неидентификовани патоген 14%

Доста често се код хроничног бронхитиса открива мешовита инфекција: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Према З. В. Булатoвој (1980), удео мешане инфекције у погоршању хроничног бронхитиса је следећи:

• микроби и микоплазма - у 31% случајева;
• микроби и вируси - у 21% случајева;
• микроби, вируси микоплазме - у 11% случајева.

Инфективни агенси ослобађају токсине (на пример, H. influenzae - пептидгликане, липоолигосахариде; Str. pneumoniae - пнеумолизин; P. aeruginosae - пиоцијанин, рамнолипиде), који оштећују цилијарни епител, успоравају цилијарне осцилације и чак узрокују одумирање бронхијалног епитела.

Приликом прописивања антибактеријске терапије након утврђивања врсте патогена, узимају се у обзир следеће околности.

H. influenzae је отпоран на бета-лактамске антибиотике (пеницилин и ампицилин), што је последица производње ензима TEM-1, који уништава ове антибиотике. Еритромицин је такође неактиван против H. influenzae.

Недавно су објављени извештаји о значајном ширењу сојева Str. pneumoniae отпорних на пеницилин и многе друге бета-лактамске антибиотике, макролиде и тетрациклин.

М. catarrhal је нормална сапрофитска флора, али често може изазвати погоршање хроничног бронхитиса. Карактеристика Моракселе је њена висока способност пријањања на ћелије орофаринкса, а то је посебно типично за особе старије од 65 година са хроничним опструктивним бронхитисом. Мораксела је најчешћи узрок погоршања хроничног бронхитиса у подручјима са високим загађењем ваздуха (центри металуршке и угљарске индустрије). Око 80% сојева Моракселе производи бета-лактамазе. Комбиновани препарати ампицилина и амоксицилина са клавуланском киселином и сулбактамом нису увек активни против сојева Моракселе који производе бета-лактамазе. Овај патоген је осетљив на септим, бактрим, бисептол, а такође је веома осетљив на 4-флуорокинолоне и еритромицин (међутим, 15% сојева Моракселе није осетљиво на њега).

У случају мешовите инфекције (Мораксела + Хаемофилус инфлуензае) која производи β-лактамазе, ампицилин, амоксицилин, цефалоспорини (цефтриаксон, цефуроксим, цефаклор) могу бити неефикасни.

Приликом избора антибиотика за пацијенте са погоршањем хроничног бронхитиса, могу се користити препоруке П. Вилсона (1992). Он предлаже идентификацију следећих група пацијената и, сходно томе, група антибиотика.

• Група 1 - Претходно здраве особе са поствирусним бронхитисом. Ови пацијенти обично имају вискозни гнојни спутум, антибиотици не продиру добро у бронхијалну слузокожу. Овој групи пацијената треба саветовати да пију доста течности, узимају експекторансе и биљне инфузије са бактерицидним својствима. Међутим, ако нема ефекта, користе се антибиотици попут амоксицилина, ампицилина, еритромицина и других макролида, и тетрациклини (доксициклин).
• Група 2 - Пацијенти са хроничним бронхитисом, пушачи. За њих важе исте препоруке као и за особе у Групи 1.
• Група 3 - Пацијенти са хроничним бронхитисом са истовременим тешким соматским болестима и великом вероватноћом присуства резистентних облика патогена (мораксела, хемофилни бацил). Овој групи се препоручују цефалоспорини стабилни на бета-лактамазе (цефаклор, цефиксим), флуорокинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, итд.), амоксицилин са клавуланском киселином.
• Група 4 - Пацијенти са хроничним бронхитисом са бронхиектазијама или хроничном пнеумонијом, која лучи гнојни спутум. Користе се исти лекови који су препоручени за пацијенте из групе 3, као и ампицилин у комбинацији са сулбактамом. Поред тога, препоручује се активна дренажна терапија и физиотерапија. Код бронхиектазије, најчешћи патоген који се налази у бронхијама је Haemophylus influenzae.

Код многих пацијената са хроничним бронхитисом, погоршање болести је узроковано хламидијом, легионелом и микоплазмом.

У овим случајевима, макролиди и, у мањој мери, доксициклин су веома активни. Посебно су вредни пажње високо ефикасни макролиди озитромицин (сумамед) и рокситромицин (рулид), ровамицин (спирамицин). Након оралне примене, ови лекови добро продиру у бронхијални систем, дуго остају у ткивима у довољној концентрацији и акумулирају се у полиморфонуклеарним неутрофилима и алвеоларним макрофагима. Фагоцити достављају ове лекове на место инфективног и инфламаторног процеса. Рокситромицин (рулид) се прописује у дози од 150 мг 2 пута дневно, азитромицин (сумамед) - у дози од 250 мг 1 пут дневно, ровамицин (спирамицин) - у дози од 3 милиона ИУ 3 пута дневно орално. Трајање лечења је 5-7 дана.

Приликом прописивања антибиотика треба узети у обзир индивидуалну толеранцију лекова, ово посебно важи за пеницилин (не треба га прописивати код тешког бронхоспазмодичног синдрома).

Антибиотици у аеросолима се тренутно ретко користе (антибиотски аеросол може изазвати бронхоспазам, поред тога, ефекат ове методе није велики). Најчешће се антибиотици користе интерно и парентерално.

Када се открије грам-позитивна кокна флора, најефикаснији третман је полусинтетичким пеницилинима, углавном комбинованим (ампиокс 0,5 г 4 пута дневно интрамускуларно или орално), или цефалоспоринима (кефзол, цефалексин, клафоран 1 г 2 пута дневно интрамускуларно), са грам-негативном кокном флором - аминогликозидима (гентамицин 0,08 г 2 пута дневно интрамускуларно или амикацин 0,2 г 2 пута дневно интрамускуларно), карбеницилином (1 г интрамускуларно 4 пута дневно) или цефалоспоринима најновије генерације (фортум 1 г 3 пута дневно интрамускуларно).

У неким случајевима, ефикасни могу бити антибиотици широког спектра, макролиди (еритромицин 0,5 г 4 пута дневно орално, олеандомицин 0,5 г 4 пута дневно орално или интрамускуларно, ерициклин - комбинација еритромицина и тетрациклина - у капсулама од 0,25 г, 2 капсуле 4 пута дневно орално), тетрациклини, посебно са продуженим ослобађањем (метациклин или рондомицин 0,3 г 2 пута дневно орално, доксициклин или вибрамицин у капсулама од 0,1 г 2 пута дневно орално).

Дакле, према савременим схватањима, лекови прве линије у лечењу погоршања хроничног бронхитиса су ампицилин (амоксицилин), укључујући и у комбинацији са инхибиторима бета-лактамазе (клавуланска киселина Аугментин, Амоксиклав или сулбактам Унасин, Сулацилин), орални цефалоспорини друге или треће генерације, флуорокинолонски лекови. Уколико се сумња на улогу микоплазми, хламидије, легионеле у погоршању хроничног бронхитиса, препоручљиво је користити макролидне антибиотике (посебно азитромицин - сумамед, рокситромицин - рулид) или тетрациклине (доксициклин, итд.). Могућа је и комбинована употреба макролида и тетрациклина.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Сулфаниламидни лекови за хронични бронхитис

Сулфаниламидни лекови се широко користе у акутним случајевима хроничног бронхитиса. Имају хемотерапеутску активност против грам-позитивне и ненегативне флоре. Обично се прописују лекови са продуженим ослобађањем.

Бисептол у таблетама од 0,48 г. Прописује се орално, 2 таблете 2 пута дневно.

Сулфатон у таблетама од 0,35 г. Првог дана се прописују 2 таблете ујутру и увече, наредних дана 1 таблета ујутру и увече.

Сулфамонометоксин у таблетама од 0,5 г. Првог дана се прописује 1 г ујутру и увече, наредних дана 0,5 г ујутру и увече.

Сулфадиметоксин се прописује на исти начин као и сулфамонометоксин.

Недавно је утврђен негативан ефекат сулфонамида на функцију цилијарног епитела.

Нитрофурански лекови

Нитрофурански лекови имају широк спектар деловања. Фуразолидон се углавном прописује по 0,15 г 4 пута дневно након оброка. Метронидазол (Трихополум), лек широког спектра, такође се може користити у таблетама од 0,25 г 4 пута дневно.

Антисептици

Међу антисептицима широког спектра деловања, диоксидин и фурацилин заслужују највише пажње.

Диоксидин (0,5% раствор од 10 и 20 мл за интравенозну примену, 1% раствор у ампулама од 10 мл за шупљинску и ендобронхијално примену) је лек са широким антибактеријским дејством. 10 мл 0,5% раствора у 10-20 мл изотоничног раствора натријум хлорида се полако примењује интравенозно. Диоксидин се такође широко користи у облику аеросолних инхалација - 10 мл 1% раствора по инхалацији.

[ 12 ], [ 13 ]

Фитонцидни препарати

Фитонциди укључују хлорофилипт, препарат направљен од листова еукалиптуса који има изражено антистафилококно дејство. Орално се узима 1% алкохолни раствор, 25 капи 3 пута дневно. Може се примењивати интравенозно полако, 2 мл 0,25% раствора у 38 мл стерилног изотоничног раствора натријум хлорида.

Фитонциди такође укључују бели лук (инхалацијом) или орално узимање.

Ендобронхијална санитација

Ендобронхијална санација се врши ендотрахеалним инфузијама и фибробронхоскопијом. Ендотрахеалне инфузије помоћу ларингеалног шприца или гуменог катетера су најједноставнија метода ендобронхијалне санације. Број инфузија се одређује ефикасношћу поступка, количином спутума и тежином његовог загнојавања. Обично се прво у трахеју убризгава 30-50 мл изотоничног раствора натријум хлорида загрејаног на 37 °C. Након искашљавања спутума, примењују се антисептици:

• раствор фурацилина 1:5000 - у малим порцијама од 3-5 мл током инхалације (укупно 50-150 мл);
• раствор диоксидина - 0,5% раствор;
• Сок каланхоеа разблажен 1:2;
• Ако су присутне бронхоектазије, може се применити 3-5 мл раствора антибиотика.

Фибер бронхоскопија под локалном анестезијом је такође ефикасна. За санацију бронхијалног стабла користе се: раствор фурацилина 1:5000; 0,1% раствор фурагина; 1% раствор риванола; 1% раствор хлорофиллипта у разблажењу 1:1; раствор димексида.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Аеросолтерапија

Аеросол терапија фитонцидима и антисептицима може се спроводити помоћу ултразвучних инхалатора. Они стварају уједначене аеросоле са оптималном величином честица које продиру до периферних делова бронхијалног стабла. Употреба лекова у облику аеросола обезбеђује њихову високу локалну концентрацију и равномерну расподелу лека у бронхијалном стаблу. Уз помоћ аеросола могу се удисати антисептици фурацилин, риванол, хлорофилипт, сок од црног или белог лука (разблажен са 0,25% раствором новокаина у односу 1:30), инфузија јеле, кондензат листа бруснице, диоксидин. Након аеросол терапије, врши се постурална дренажа и вибрациона масажа.

Последњих година, аеросолни препарат биопароксокобтал се препоручује за лечење хроничног бронхитиса. Садржи једну активну компоненту, фусафунгин, препарат гљивичног порекла који има антибактеријска и антиинфламаторна дејства. Фусанфунгин је активан против претежно грам-позитивних кока (стафилококе, стрептококе, пнеумококе), као и интрацелуларних микроорганизама (микоплазма, легионела). Поред тога, има антифунгално дејство. Према Вајту (1983), антиинфламаторни ефекат фусафунгина повезан је са сузбијањем производње кисеоничних радикала макрофагима. Биопарокс се користи у облику дозираних инхалација - 4 удисаја на свака 4 сата током 8-10 дана.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Побољшање дренажне функције бронхија

Рестаурација или побољшање дренажне функције бронхија је од великог значаја, јер подстиче појаву клиничке ремисије. Код пацијената са хроничним бронхитисом повећава се број ћелија које формирају слуз и спутума у бронхијама, његова природа се мења, постаје вискознији и густији. Велика количина спутума и повећање његове вискозности ремети дренажну функцију бронхија, односе вентилације и перфузије, смањује активност локалног бронхопулмоналног одбрамбеног система, укључујући локалне имунолошке процесе.

Да би се побољшала дренажна функција бронхија, користе се експекторанси, постурална дренажа, бронходилататори (у присуству бронхоспастичног синдрома) и масажа.

Експекторанси, биљни лекови

Према дефиницији Б.Е. Вотчала, експекторанси су супстанце које мењају својства спутума и олакшавају његово пражњење.

Не постоји општеприхваћена класификација експекторанса. Препоручљиво је класификовати их према механизму деловања (ВГ Кукес, 1991).

Класификација експекторанса

1. Средства која подстичу искашљавање:
   • лекови који делују рефлексно;
   • ресорптивни лекови.
2. Муколитички (или секретолитички) лекови:
   • протеолитички лекови;
   • деривати аминокиселина са SH групом;
   • мукорегулатори.
3. Рехидратори мукозних секрета.

Спутум се састоји од бронхијалног секрета и пљувачке. Нормално, бронхијална слуз има следећи састав:

• вода са раствореним јонима натријума, хлора, фосфора, калцијума (89-95%); конзистенција спутума зависи од садржаја воде, течни део спутума је неопходан за нормално функционисање мукоцилијарног транспорта;
• нерастворљива макромолекуларна једињења (високо- и нискомолекуларни, неутрални и кисели гликопротеини - муцини), која одређују вискозну природу секрета - 2-3%;
• сложени протеини плазме - албумини, гликопротеини плазме, имуноглобулини класа А, Г, Е;
• антипротеолитички ензими - 1-антихимотрилсин, 1-а-антитрипсин;
• липиди (0,3-0,5%) - фосфолипиди сурфактанта из алвеола и бронхиола, глицериди, холестерол, слободне масне киселине.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Бронходилататори за хронични бронхитис

Бронходилататори се користе за хронични опструктивни бронхитис.

Хронични опструктивни бронхитис је хронична дифузна неалергијска упала бронхија, која доводи до прогресивног оштећења плућне вентилације и размене гасова опструктивног типа и манифестује се кашљем, отежаним дисањем и спутумом који нису повезани са оштећењем других органа и система (Консензус о хроничном опструктивном бронхитису Руског конгреса пулмолога, 1995). Како хронични опструктивни бронхитис напредује, развија се плућни емфизем, међу чијим узроцима су исцрпљеност и оштећена производња инхибитора протеазе.

Главни механизми бронхијалне опструкције:

• бронхоспазам;
• инфламаторни едем, инфилтрација бронхијалног зида током погоршања болести;
• хипертрофија бронхијалних мишића;
• хиперкринија (повећана количина спутума) и дискринија (промена реолошких својстава спутума, постаје вискозан, густ);
• колапс малих бронхија током издисаја због смањења еластичних својстава плућа;
• фиброза бронхијалног зида, облитерација њиховог лумена.

Бронходилататори побољшавају бронхијалну проходност елиминисањем бронхоспазма. Поред тога, метилксантини и бета2-агонисти стимулишу функцију цилијарног епитела и повећавају излучивање спутума.

Бронходилататори се прописују узимајући у обзир дневне ритмове бронхијалне проходности. Као бронходилататори користе се симпатомиметички агенси (стимуланси бета-адренергичких рецептора), антихолинергички лекови, деривати пурина (инхибитори фосфодиестеразе) - метилксантини.

Симпатомиметички агенси стимулишу бета-адренергичке рецепторе, што доводи до повећане активности аденил циклазе, акумулације цАМП-а и затим бронходилататорног ефекта. Користити ефедрин (стимулише бета-адренергичке рецепторе, што обезбеђује бронходилатацију, као и алфа-адренергичке рецепторе, што смањује оток бронхијалне слузокоже) 0,025 г 2-3 пута дневно, комбиновани лек теофедрин 1/2 таблете 2-3 пута дневно, бронхолитин (комбиновани лек, од којих 125 г садржи глауцин 0,125 г, ефедрин 0,1 г, уље жалфије и лимунску киселину по 0,125 г) 1 кашика 4 пута дневно. Бронхолитин изазива бронходилататорни, антитусивни и експекторантни ефекат.

Посебно је важно прописати ефедрин, теофедрин и бронхолитин у раним јутарњим сатима, јер је то време када бронхијална опструкција достиже врхунац.

При лечењу овим лековима могући су нежељени ефекти повезани са стимулацијом и бета1 (тахикардија, екстрасистола) и алфа-адренергичких рецептора (артеријска хипертензија).

У том смислу, највећа пажња се посвећује селективним бета2-адренергичким стимулансима (селективно стимулишу бета2-адренергичке рецепторе и практично немају утицаја на бета1-адренергичке рецепторе). Обично се користе солбутамол, тербуталин, вентолин, беротек, а такође и делимично бета2-селективни стимуланс астмопент. Ови лекови се користе у облику дозираних аеросола, 1-2 инхалације 4 пута дневно.

Уз продужену употребу стимуланса бета-адренергичких рецептора, развија се тахифилакса - смањење осетљивости бронхија на њих и смањење ефекта, што се објашњава смањењем броја бета2-адренергичких рецептора на мембранама глатких мишића бронхија.

Последњих година у употребу су ушли дуготрајни бета2-адренергички стимуланси (трајање дејства око 12 сати) - салметерол, фортемол у облику дозираних аеросола 1-2 инхалације 2 пута дневно, спиропент 0,02 мг 2 пута дневно орално. Ови лекови ређе изазивају тахифилаксију.

Деривати пурина (метилксантини) инхибирају фосфодиестеразу (ово подстиче акумулацију цАМП-а) и аденозинске рецепторе бронхија, што узрокује бронходилатацију.

У случају тешке бронхијалне опструкције, еуфилин се прописује у дози од 10 мл 2,4% раствора у 10 мл изотоничног раствора натријум хлорида интравенозно веома споро, интравенозно кап по кап, да би се продужило његово дејство - 10 мл 2,4% раствора еуфилина у 300 мл изотоничног раствора натријум хлорида.

У случају хроничне бронхијалне опструкције, могуће је користити препарате еуфилина у таблетама од 0,15 г 3-4 пута дневно орално након оброка или у облику алкохолних раствора, који се боље апсорбују (еуфилин - 5 г, 70% етил алкохол - 60 г, дестилована вода - до 300 мл, узимати 1-2 кашике 3-4 пута дневно).

Посебно су интересантни препарати теофилина са продуженим дејством који делују 12 сати (узимају се два пута дневно) или 24 сата (узимају се једном дневно). Теодур, теолонг, теобилонг, теотард се прописују по 0,3 г два пута дневно. Унифилин обезбеђује уједначен ниво теофилина у крви током целог дана и прописује се по 0,4 г једном дневно.

Поред бронходилататорног ефекта, теофилини са продуженим ослобађањем такође изазивају следеће ефекте код бронхијалне опструкције:

• смањити притисак у плућној артерији;
• стимулише мукоцилијарни клиренс;
• побољшати контрактилност дијафрагме и других респираторних мишића;
• стимулисати ослобађање глукокортикоида од стране надбубрежних жлезда;
• имају диуретички ефекат.

Просечна дневна доза теофилина за непушаче је 800 мг, за пушаче - 1100 мг. Ако пацијент претходно није узимао препарате теофилина, онда лечење треба започети са мањим дозама, постепено (након 2-3 дана) повећавајући их.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Антихолинергички агенси

Користе се периферни М-антихолинергици; они блокирају ацетилхолинске рецепторе и тиме подстичу бронходилатацију. Предност се даје инхалационим облицима антихолинергика.

Аргументи у прилог шире употребе антихолинергика код хроничног опструктивног бронхитиса су следеће околности:

• Антихолинергици изазивају бронходилатацију у истој мери као бета2-адренергички стимуланси, а понекад чак и израженије;
• ефикасност антихолинергика се не смањује чак ни уз продужену употребу;
• Са повећањем старости пацијента, као и са развојем плућног емфизема, број бета2-адренергичких рецептора у бронхијама прогресивно се смањује и, последично, ефикасност стимуланса бета2-адренергичких рецептора се смањује, док осетљивост бронхија на бронходилататорски ефекат антихолинергика остаје.

Користи се ипратропијум бромид (Атровент) - у облику дозираног аеросола 1-2 инхалације 3 пута дневно, окситропијум бромид (Оксивент, Вентилат) - дуготрајно дејство антихолинергик, прописује се у дози од 1-2 инхалације 2 пута дневно (обично ујутру и пре спавања), ако нема ефекта - 3 пута дневно. Лекови су практично без нежељених ефеката. Показују бронходилататорски ефекат након 30-90 минута и нису намењени за ублажавање напада гушења.

Антихолинергици се могу прописати (у одсуству бронходилатационог ефекта) у комбинацији са бета2-адренергичким стимулансима. Комбинација атровента са бета2-адренергичким стимулансом фенотеролом (беротек) доступна је у облику дозираног аеросола беродуала, који се користи 1-2 дозе (1-2 инхалације) 3-4 пута дневно. Истовремена употреба антихолинергика и бета2-агониста појачава ефикасност бронходилатационе терапије.

Код хроничног опструктивног бронхитиса, неопходно је индивидуално одабрати основну терапију бронходилататорним лековима у складу са следећим принципима:

• постизање максималне бронходилатације током целог дана, основна терапија се бира узимајући у обзир циркадијалне ритмове бронхијалне опструкције;
• Приликом избора основне терапије, руководе се и субјективним и објективним критеријумима за ефикасност бронходилататора: форсирани експираторни волумен у 1 с или вршни експираторни проток у л/мин (мерено помоћу индивидуалног вршног протока);

У случају умерене бронхијалне опструкције, бронхијална проходност се може побољшати комбинованим леком теофедрин (који, заједно са осталим компонентама, укључује теофилин, беладону, ефедрин) 1/2, 1 таблета 3 пута дневно или узимањем прахова следећег састава: ефедрин 0,025 г, платифимин 0,003 г, еуфилин 0,15 г, папаверин 0,04 г (1 прах 3-4 пута дневно).

Препоручују се следеће тактике лечења хроничног опструктивног бронхитиса.

Лекови прве линије су ипратротум бромид (атровент) или окситропијум бромид; ако нема ефекта од лечења инхалационим антихолинергичким лековима, додају се стимуланси бета2-адренергичких рецептора (фенотерол, салбутамол, итд.) или се користи комбиновани лек беродуал. У будућности, ако нема ефекта, препоручује се секвенцијално додавање продужених теофилина претходним фазама, затим инхалациони облици глукокортикоида (Ингакорт (флунизолид хемихидрат) је најефикаснији и најбезбеднији; ако није доступан, користи се Бекотид, и коначно, ако су претходне фазе лечења неефикасне, користе се кратки курсеви оралних глукокортикоида. О. В. Александров и З. В. Воробјова (1996) сматрају следећу шему ефикасном: преднизолон се прописује са постепеним повећањем дозе на 10-15 мг током 3 дана, затим се постигнута доза користи 5 дана, а затим се постепено смањује током 3-5 дана. Пре фазе прописивања глукокортикоида, препоручљиво је бронходилататорима додати антиинфламаторне лекове (Интал, Тајлед), који смањују оток бронхијалног зида и бронхијалну опструкцију.

Орална примена глукокортикоида је, наравно, непожељна, али у случајевима тешке бронхијалне опструкције у одсуству ефекта горе наведене терапије бронходилататорима, може бити неопходно да се користе.

У овим случајевима, пожељно је користити лекове кратког дејства, тј. преднизолон, урбазон, покушати користити мале дневне дозе (3-4 таблете дневно) током кратког времена (7-10 дана), са накнадним преласком на дозе одржавања, које је препоручљиво прописивати ујутру интермитентно (двострука доза одржавања сваког другог дана). Део дозе одржавања може се заменити инхалацијом бекотида, ингакорта.

Препоручљиво је спровести диференцирани третман хроничног опструктивног бронхитиса у зависности од степена оштећења спољашње респираторне функције.

Постоје три степена тежине хроничног опструктивног бронхитиса у зависности од форсираног експирационог волумена у првој секунди (ФЕВ1):

• благо - ФЕВ1 једнак или мањи од 70%;
• просечно - ФЕВ1 унутар 50-69%;
• тежак - ФЕВ1 мањи од 50%.

Позициона дренажа

Позициона (постурална) дренажа је коришћење одређеног положаја тела ради боље експекторације. Позициона дренажа се изводи код пацијената са хроничним бронхитисом (посебно код гнојних облика) са смањеним рефлексом кашља или превише вискозним спутумом. Такође се препоручује након ендотрахеалних инфузија или увођења експекторанса у облику аеросола.

Изводи се два пута дневно (ујутру и увече, али може и чешће) након претходног узимања бронходилататора и експекторанса (обично инфузија термопсиса, подбела, дивљег рузмарина, боквице), као и врућег чаја од липе. Након 20-30 минута, пацијент наизменично заузима положаје који подстичу максимално пражњење спутума из одређених сегмената плућа под дејством гравитације и „струје“ ка рефлексогеним зонама кашља. У сваком положају, пацијент прво изводи 4-5 дубоких спорих покрета дисања, удишући ваздух кроз нос и издишући кроз стиснуте усне; затим, након спорог дубоког удаха, кашље 3-4 пута, 4-5 пута. Добар резултат се постиже комбиновањем дренажних положаја са различитим методама вибрације грудног коша преко дренираних сегмената или његовог компресовања рукама при издисају, масаже, изведене довољно снажно.

Постурална дренажа је контраиндикована у случајевима хемоптизе, пнеумоторакса или значајне диспнеје или бронхоспазма који се јављају током процедуре.

Масажа за хронични бронхитис

Масажа је део комплексне терапије хроничног бронхитиса. Она подстиче искашљавање и има ефекат опуштања бронха. Користе се класична, сегментна и тачкаста масажа. Последња врста масаже може изазвати значајан ефекат опуштања бронха.

Терапија хепарином

Хепарин спречава дегранулацију мастоцита, повећава активност алвеоларних макрофага, има антиинфламаторно дејство, антитоксично и диуретичко дејство, смањује плућну хипертензију и подстиче искашљавање.

Главне индикације за хепарин код хроничног бронхитиса су:

• присуство реверзибилне бронхијалне опструкције;
• плућна хипертензија;
• респираторна инсуфицијенција;
• активни инфламаторни процес у бронхијама;
• ICE-сивдром;
• значајно повећање вискозности спутума.

Хепарин се прописује у дози од 5000-10.000 ИЈ 3-4 пута дневно под кожу абдомена. Лек је контраиндикован код хеморагичног синдрома, хемоптизе и пептичног улкуса.

Трајање лечења хепарином је обично 3-4 недеље, након чега следи постепено укидање смањењем појединачне дозе.

Употреба калцитонина

Године 1987, В. В. Наместникова је предложила лечење хроничног бронхитиса колцитрином (калцитрин је ињекциони медицински облик калцитонина). Он има антиинфламаторно дејство, инхибира ослобађање медијатора из мастоцита и побољшава бронхијалну проходност. Користи се код опструктивног хроничног бронхитиса у облику аеросолних инхалација (1-2 јединице у 1-2 мл воде по 1 инхалацији). Ток лечења је 8-10 инхалација.

Терапија детоксикације

За потребе детоксикације током периода погоршања гнојног бронхитиса користи се интравенска кап по кап инфузија 400 мл хемодеза (контраиндиковано у случају тешке алергије, бронхоспастичног синдрома), изотонични раствор натријум хлорида, Рингеров раствор, 5% раствор глукозе. Поред тога, препоручује се пијење доста течности (сок од бруснице, декокција шипка, чај од липе, воћни сокови).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Корекција респираторне инсуфицијенције

Прогресија хроничног опструктивног бронхитиса и плућног емфизема доводи до развоја хроничне респираторне инсуфицијенције, што је главни разлог за погоршање квалитета живота и инвалидитет пацијента.

Хронична респираторна инсуфицијенција је стање организма у коме, због оштећења спољашњег респираторног система, или није обезбеђено одржавање нормалног гасног састава крви, или се то постиже првенствено активирањем компензаторних механизама самог спољашњег респираторног система, кардиоваскуларног система, система за транспорт крви и метаболичких процеса у ткивима.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]