Хируршко лечење хроничног фронтитиса

Хируршко лечење хроничног фронталног синуситиса има следеће циљеве: отварање фронталног синуса у мери неопходној за његову ревизију, уклањање патолошки измењене слузокоже и других патоморфолошких формација (гранулационо ткиво, полипи, некротична подручја коштаног ткива итд.), ревизија физиолошке или формирање нове перзистентне фронтоназалне анастомозе ради обезбеђивања дренажне и вентилационе функције фронталног синуса. У присуству истовремених болести у другим параназалним синусима - њихова једностепена хируршка санација. У свим случајевима формирања нове фронтоназалне анастомозе, индикована је медијална луксација предњег краја средње носне шкољке и уклањање свих периинфундибуларних ћелија етмоидног лавиринта, што обезбеђује могућност функционисања природног канала, а такође олакшава процес формирања нове фронтоназалне анастомозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Операције за хронични фронтални синуситис

Сви приступи у хируршком лечењу хроничног фронталног синуситиса подељени су на спољашње трансфронталне (трепанација предњег зида фронталног синуса према Огстон-Луку, према Кунту - тотална ресекција предњег зида фронталног синуса, надочног лука и доњег зида фронталног синуса са инвагинацијом кожног режња у предео задњег зида фронталног синуса); спољашње трансорбиталне (трепанација доњег зида фронталног синуса према Јансен-Жаку); трансназалне (уклањање коштане масе испред фронтоназалног канала са претходним уметањем у овај други закривљене водилице сонде у облику дугмета према Хале-Ваке-Денију). Многе друге методе отварања фронталног синуса, заправо, представљају модификације горе наведених метода. Треба напоменути да се Кунтова операција тренутно не користи због своје трауматске природе и козметичког дефекта који настаје након ње.

Спољна Огстон-Лукова метода

Овај хируршки приступ отварању фронталног синуса је нека врста аналога операције Калдвел-Лука за максиларни синус. У иностранству је ова метода најпопуларнија због своје деликатности, мале трауматизације, доброг приступа „унутрашњости“ синуса, присуства јасних индикација за његову употребу и добрих услова за негу постоперативне шупљине.

Индикације: неефикасност нехируршких третмана (трепанопунктура, антибиотска терапија, деконгестиви итд.); немогућност ендоназалне дренаже фронталног синуса кроз природни фронтоназални канал; хронични фронтални синуситис са вишекоморном структуром фронталног синуса, полипозни фронтални синуситис, посттрауматски фронтални синуситис, присуство коштаних фрагмената и страних тела трауматског порекла у фронталном синусу, орбиталне компликације, акутни менингоенцефалитис као компликација хроничног фронталног синуситиса, сифилитичка гума фронталне кости итд.

Контраиндикације: акутни некомпликовани фронтални синуситис, деца млађа од 14 година, опште системске болести које су привремена или трајна контраиндикација за било коју хируршку интервенцију. Питање хируршке интервенције на фронталном синусу за виталне индикације у присуству одређених контраиндикација одлучује се у складу са конкретним клиничким случајем и проценом степена ризика.

Преоперативна припрема је типична, описана за операцију Колдвел-Лук.

Инфилтрациона анестезија укључује регионалну и локалну.

Регионална анестезија:

• анестезија фронталног нерва инфилтрацијом 3-5 мл 1% раствора новокаина у подручје суперцилијарног лука благо ка унутра од његове средине; игла дужине 3 цм се убацује док не додирне горњи зид орбите;
• анестезија грана етмоидног нерва унутрашњег носног нерва; игла се убацује 1 цм изнад унутрашње комисуре ока до дубине од 2 цм до контакта са кости и након тестирања да ли игла улази у крвни суд, убризгава се 3 мл 1% раствора новокаина.

Локална анестезија се састоји од обилне интрадермалне и поткожне инфилтрације 1% раствором новокаина суперцилијарног лука и околних ткива, чија површина треба да прелази величину реза, укључујући покривање коже 3-4 цм испод корена носа. Поступак анестезије се завршава дубоком апликативном анестезијом одговарајуће половине носа у пределу левка, средње носне шкољке, високих делова носне преграде и олфакторне цепке.

Оперативна техника. „Једноставна трепанација“ (према дефиницији Е. Еската) фронталног синуса састоји се од 5 фаза.

1. Једностепени рез се прави на кожи и периосту дуж целе дужине суперцилијарног лука; хемостаза се постиже лигацијом крвних судова или њиховом термокоагулацијом; око се штити газом; мека ткива се одвајају заједно са периостом помоћу равног широког длета, откривајући фронтални туберкул и предњи зид фронталног синуса; коштана површина се проширује помоћу кукица или два Јансенова експандера.
2. Фронтални синус се трепанира помоћу жлебљеног длета или жлебљених Војачекових длета, померајући се 1 цм ка споља од средње линије; ивице коштане ране се проширују и заглађују костним клештима или постепеним одсецањем ивица коштане ране малим струготинама помоћу жлебљених Војачекових длета.
3. Прегледа се синусна шупљина, утврђују се подручја патолошких промена на слузокожи и присуство патолошких ткива; врши се киретажа шупљине, посебно пажљиво у пределу интерсинусалне септе, која може да се састоји само од једне дупликације слузокоже, како се не би унела инфекција у супротни синус ако није инфициран; киретажу треба пажљиво изводити у пределу медуларног зида синуса; по завршетку ревизије синуса, Г. Лоренс препоручује извођење привремене тампонаде синуса у горњем спољашњем региону.
4. Формира се фронтоназални дренажни канал; у доњем унутрашњем углу синуса налази се горњи отвор природног фронтоназалног канала и у њега се убацује оштра кашичица пречника не већег од 5 мм на дугој дршци и врши се пажљива киретажа канала, при чему оштра ивица кашичице није усмерена ка очној дупљи како се не би оштетили њени зидови.

Инструмент се помера ка унутра, напред, назад, надоле, нагоре, уништавајући ткива природног фронтално-назалног канала и околних ћелија етмоидне кости до величине која омогућава да се врх малог прста убаци у направљену рупу. Пошто је ова фаза праћена значајним крварењем, препоручљиво је пре њене примене извршити задњу назалну тампонаду како би се спречио улазак крви у ждрело и гркљан. Након што се формира вештачки фронтално-назални канал, привремени тампон се уклања из синуса (видети фазу 3) и врши се лабава тампонада фронталног синуса према Микулићу, почевши од удаљених углова синуса, постављајући тампон у облику хармонике тако да његово уклањање не изазове заглављивање других делова тампона у каналу. Крај тампона се убацује у горњи (синусни) отвор канала помоћу назалних пинцета и спушта у носну шупљину, одакле се извлачи и фиксира сидром од памучне газе код ноздрве на страни где је операција извршена. Друга половина носа се оставља слободна. Затим се хоанални тампон уклања (видети фазу 4 операције).

5. Кожна рана се зашива са 3-4 шава помоћу атравматске игле, са газом која се поставља испод шава. Шавови се уклањају 6. дана након операције. Операција се завршава стављањем појаса и завоја за чело.

Фронтоорбитална трепанација фронталног синуса према Кимшану

Ова метода је постала најраспрострањенија у 20. веку, јер комбинује позитивне особине као што су широк приступ оперисаном подручју са могућношћу, ако је потребно, отварања скоро свих ћелија етмоидног лавиринта, па чак и сфеноидног синуса, придржавање принципа потпуног уклањања патолошки измењених ткива и добар козметички резултат, стварање оптималног фронтоназалног вештачког канала са прилично ефикасном методом његовог очувања. Овом методом постоји могућност истовремене операције другог фронталног синуса кроз интерсинусални септум, без прибегавања другој фронтотомији. Како А. С. Кисељов (2000) напомиње, ова операција је пожељнија за средње и посебно велике фронталне синусе. Индикације и контраиндикације су исте као и за Огстон-Лукову методу. В. В. Шапуров (1946) идентификује следеће индикације за Килијанову операцију на фронталном синусу:

1. хронични емпијем фронталног синуса са уништавањем коштаних зидова, посебно церебралног зида;
2. рекурентни фронтални синуситис или синуситис који се не зараста након других хируршких интервенција;
3. тумори фронталног синуса;
4. страна тела као резултат повреда фронталног синуса;
5. интракранијалне компликације акутног и хроничног гнојног фронталног синуситиса.

Анестезија. Користе се и локална и општа анестезија у зависности од индикација и контраиндикација. Тренутно, у одсуству контраиндикација, све хируршке интервенције на параназалним синусима се изводе под општом анестезијом.

Хируршка техника. Назив операције (фронто-орбитална трепанација фронталног синуса или орбитофацијална фронтотомија) потиче од чињенице да се током ове хируршке интервенције отварају фацијални зид фронталног синуса и његов орбитални зид, уз очување Килијевог коштаног моста између отвора у овим зидовима, што обезбеђује физиолошки облик фронто-орбиталне регије као „шпорета“. Технички, класична операција фронталног синуса према Килијану подразумева неколико фаза.

1. Једностепени рез коже и периоста меких ткива дуж линије, дуж обрве од њене спољашње ивице, лучно закривљене, али бочне површине спољашњег носа до назолабијалног набора (ивице пириформног отвора). А. С. Кисељев (2000) препоручује да се не прави рез периоста у пределу суперомедијалне ивице орбите. Пре реза, В. В. Шапуров препоручује прављење управних вођица на линију будућег реза само до дубине епидермиса, неопходних за козметички исправно поклапање ивица ране током њеног коначног шивења. Хемостаза.
2. Раздвајање меких ткива дуж линије реза навише од горње ивице орбите за 1-1,5 цм без одвајања периоста, уз посебну пажњу на осигуравање да периост у суперомедијалном углу ока остане причвршћен за кост. Овај услов је неопходан за нормалну исхрану будућег коштано-периосталног режња.
3. Рез периоста паралелан првом резу, 0,5-1 цм изнад њега. Ово означава границе будућег Килијановог моста.
4. Одвајање периоста навише од његовог реза и откривање кортикалног слоја површине фронталне кости.
5. Трепанација предњег зида фронталног синуса, која се изводи или жлебљеним длетом или „орањем“ кортекса и уклањањем сунђерастих коштаних иверја помоћу жлебљених длета Војачека. Отвор је у почетку мале величине и служи за одређивање величине и садржаја синуса и оријентације у односу на горњу ивицу будућег моста.
6. Проширење трепанационе рупе у фацијалном зиду фронталног синуса врши се помоћу погодних инструмената (Хекове клешта, костне форцепсе, Војачекове длете итд.). Величина рупе се мери запремином синуса и његовог садржаја (полипи, холестеатом, гранулација, тумор), патолошким стањем његових зидова (остеомијелитис, присуство секвестера и фистула), природом патолошког процеса, и у зависности од ових индикатора, понекад је потребно уклонити цео фацијални зид фронталног синуса.
7. Према Килијану, следећа фаза је била стругање целог садржаја фронталног синуса. Тренутно је такав радикалан приступ слузокожи фронталног синуса неприхватљив. Став према њему диктирају разматрања изнета у опису Колдвел-Лукове операције. У случају интракранијалних компликација (екстра- и субдурални апсцес, апсцес фронталног режња, менингоенцефалитис итд.), хируршка интервенција добија продужени карактер и одређена је врстом интракранијалног патолошког процеса.
8. Периостеум се одваја испод ивице свог реза дуж линије, очувајући периостеум причвршћен за кост између реза 2 и 3 нетакнутим. Одвајање се врши на доњем (орбиталном) зиду фронталног синуса и на бочној површини спољашњег носа. Поменуто одвајање се врши само на унутрашњој трећини површине орбиталног зида, како се не би оштетила тетива горњег косог мишића, која је причвршћена споља. На бочној површини спољашњег носа, периостеум се одваја до горње ивице сузне кесице. Током 8. фазе, око се штити применом газираних салвета и кашичице одговарајуће величине на њега. Током трепанације кости, води се рачуна о папирној плочи.
9. Трепанација доњег зида фронталног синуса почиње испод реза на периосту тако да се обележи доња ивица моста, и наставља се дуж фронталног наставка максиле док не уђе у носну дупљу. Дугмаста сонда уметнута са стране синуса испод моста кроз фронтоназални канал у носну дупљу служи као водич при вађењу кости уским жлебљеним длетом. Кроз отвор направљен у кости и слузокожи носа у постеромедијалном смеру, могуће је, ако је потребно, отворити ћелије етмоидног лавиринта, водећи рачуна о етмоидној кости и папирним плочама. Сфеноидни синус се такође може отворити истим приступом.
10. Шивење ране слој по слој, доњи слојеви кетгутом, кожа атравматском иглом уз поклапање са вођицама.
11. Завршна фаза операције је постављање дренажне цеви направљене од гуме или полимерног материјала. Горњи крај цеви треба да буде у висини дна фронталног синуса, али ако је постављена више, онда се на бочним зидовима дела цеви који се налази у синусу секу прозори тако да акумулирани ексудат и крв улазе у цев и ослобађају се кроз њен доњи крај. Потоњи, који се протеже 1 цм изван предворја носа, се ушива, везује свиленим концем и фиксира за главу тако да цев не испадне из постоперативне шупљине. Ставља се завој-трансформатор. Другог дана, синус се испира антисептичким раствором, у њега се уноси раствор антибиотика, а могуће је користити и инфузије целандина, кантариона, камилице, родиоле и других биљних препарата који подстичу репаративне и регенеративне процесе у фронталном синусу. Цев се уклања након 3 недеље.

Постоперативни третман. Природа постоперативног третмана одређена је почетним стањем синуса, односно патолошким променама које су коришћене као индикације за хируршку интервенцију, запремином потоњег и стањем постоперативне шупљине, присуством или одсуством компликација, укључујући орбиталне и интракранијалне, као и техником која се користи у датој медицинској установи. По правилу, код неусложњеног гнојног фронталног синуситиса без оштећења коштаног ткива са делимично очуваном слузокожом, постоперативни третман је ограничен на парентералну примену антибиотика и свакодневно испирање фронталног синуса једним од горе наведених раствора. У компликованим случајевима (остеомијелитис фронталне кости, разарање можданог зида, орбитални флегмон итд.), рана се лечи отворено: свакодневно испирање раствором антибиотика, промена његовог састава, лабаво тампонирање тампоном натопљеним солкосерил гелом или другим репарантом док се рана не очисти од некротичног ткива и у њој се не појаве нормалне гранулације, које су први знак зарастања рана. Након тога, рана се постепено пуни гранулационим ткивом, док се ожиљно ткиво формира дуж ивица реза, увлачећи их у шупљину.

Ако се овај процес препусти самом себи, формира се увучени, козметички инсолвентни ожиљак. Стога, када је подручје довољно попуњено гранулационим ткивом, ивице ране се освежавају резовима, ожиљно ткиво се исецује и постављају се секундарни шавови, остављајући гумени дренаж у бочном углу ране неколико дана. Да би се спречило затварање вештачког фронтално-носног канала након уклањања цеви, гранулације које се у њему појављују се штипкањем или уклањањем оштром кашиком, или каутеризују сребрно-нитратом, а такође се бужирају Ритеровим фронталним сондама. Ова фаза постоперативног лечења пацијената је најрадно интензивнија и најодговорнија, јер је огромна већина рецидива хроничног фронталног синуситиса и поновљених операција узрокована прекомерним растом фронтално-носног канала. Овај процес је такође олакшан индивидуалном способношћу ткива код неких људи да формирају масивне и грубе ожиљке када су повређени. Да би се спречило сужавање и облитерација фронтоназалног канала у постоперативном периоду, предложене су многе методе коришћењем инертних полимерних материјала, бројних ало- и хетероматеријала, различитих метода бужирања и киретаже. Међутим, као што се увек примећује, успешан резултат је у већини случајева забележен само када је једну или другу методу користио сам аутор.

У том смислу, нашу пажњу је привукла метода коју је у клиници В.Т. Палчун развио Герард Шагер (1990), заснована на коришћењу лиофилизоване артерије ојачане изнутра легуром титанијум никелида, која поседује такозвану структурну меморију, у облику спиралне цеви као протезе за фронтално-назални канал. Охлађена на +10°C, ова спирала се лако растеже у траку и у том облику се убацује у лумен лиофилизоване артерије и, као „дренажни калем“, ојачава се кетгут шавовима у претходно припремљеном коштаном лежишту фронтално-назалног канала. Загревањем на телесну температуру, метална трака поново поприма облик спирале и ојачава зидове артерије, спречавајући њихов колапс. Даља нега анастомозе и синуса спроводи се на општеприхваћен начин. Након 30 дана, метална ојачавајућа спирала се уклања, након претходног прања фронтално-назалног канала охлађеним антисептичким раствором. Хлађење спирале јој даје пластична својства, а лако се уклања пинцетом или форцепсом, истежући се у траку, остављајући за собом добро формирану анастомозу, чији зидови стичу потребну еластичност због формирања везивног ткива на месту лизоване артерије.

Трансорбитално отварање фронталног синуса према Н. В. Белоголовову. Н. В. Белоголовов је своју методу назвао „Халеовом взрјачују“, тј. како пише В. П. Шапуров (1946), „...оно што Хале ради интраназалним пиштољем, Белоголовов ради споља, али приступачност, видљивост синуса, безбедност операције, једноставност чине је пожељнијом од Халеове операције.“ Вероватно, у савременим условима, са све широм употребом микровидеоендохируршке технологије, ендоназална Халеова метода може, под одређеним условима, поново стећи статус „методе избора“, на пример, ако пацијент (углавном жена) има приговор на спољашњи рез.

Индикације су исте као и за Килијанову операцију. Како А. С. Кисељев (2000) примећује, „Ова операција је једна од најнежнијих варијанти фронтотомије и посебно је ефикасна за мале синусе, када нема потребе за продуженом трепанацијом коштаних зидова. Њена оригиналност лежи у уклањању коштане масе са стране пириформног отвора, што значајно поједностављује технику.“

Оперативна техника укључује следеће фазе.

1. Зарези на обрвама за правилно поравнање ивица ране приликом шивења. Килијанов лучни рез; заустављање крварења.
2. Одвајање меког ткива и периоста.
3. Трепанација орбиталног зида фронталног синуса (видети фазу 9 Килијанове операције).
4. Ревизија фронталног синуса кроз увећани отвор у његовом доњем зиду, посебно ефикасна видеохируршком методом. Уклањање патолошког садржаја из синуса. Привремена тампонада.
5. Посебност Белоголовљеве методе је у томе што се отварање фронтално-назалног канала врши са стране пириформног отвора, за шта се жлеб сече у фронталном наставку горње вилице паралелно са шавом између наставка и носне кости. Кост се уклања до слузокоже носа дуж целе дужине формиране коштане празнине, при чему се покушава да се не повреди слузокожа.
6. Из поменуте слузокоже се исеца посебан поклопац, који формира преграду између коштаног отвора и носне шупљине, како би се поставио на ивицу коштане ране. Да би се то урадило, прави се рез на слузокожи дуж предње или задње ивице отвора-жлеба и додатни попречни рез испод. Добијени поклопац се лако преклапа назад на ивицу коштане ране.
7. Гумена или цев од другог материјала се убацује кроз нос у фронтални синус, покушавајући да не помери поклопац и осигуравајући његову фиксацију овом цевчицом.
8. Наношење шавова на ране, завоји. Постоперативни третман се практично не разликује од оног код Килијан операције. Дренажа се уклања након 2-3 недеље. Ако се користи лиофилизована артерија ојачана металном спиралом, спирала се уклања након 30 дана.

Око се брише ујутру и увече ватом натопљеном 3% раствором борне киселине, након чега се у коњунктивалну кесу уносе 1-2 капи 1% раствора коларгола или 20% раствора натријум сулфацила. Након уклањања дренаже, прати се стање вештачког фронтално-назалног канала и, по потреби, врше се одређене манипулације методом средње риноскопије или видусоскопије како би се спречила његова облитерација (уклањање гранулација, бужирање помоћу Ридерових бужија, каутеризација 20% раствором сребро нитрата итд.).

Ендоназална метода отварања фронталног синуса етмоидног лавиринта према Халеу

Пре увођења ендоскопске видеоендохируршке методе у праксу од стране домаћих ринохирурга, Халеова метода није била широко популарна због техничких потешкоћа које су настајале током операције у уском ендоназалном простору. Међутим, овај хируршки приступ не представља посебне потешкоће ако је носна шупљина на оперисаној страни широка и антеропостериорна величина фронталног синуса довољно велика (према латералној рендгенографији лобање). Ипак, ако није могуће уметнути закривљену сонду у фронтални синус кроз природни отвор, онда је, како саветује В. В. Шапуров (1946), потребно напустити Халеову методу и прећи на спољашњу методу. Сонда уметнута у природни отвор је неопходна референтна тачка за извођење коштане фазе ове ендоназалне операције. У савременим условима, употреба ендоскопске хируршке методе засноване на Халеовој методи, посебно када пацијент противи спољашњем резу, постаје донекле релевантна.

Индикације: једноставан хронични емпијем фронталног синуса, једнострани фронтоетмоидитис.

Хируршка техника обухвата следеће фазе операције.

1. Исецање четвороугаоног режња са слузокоже бочног зида носа, који се налази испред средње носне шкољке, прављењем реза у облику слова U до кости и њеним одвајањем уназад и надоле до нивоа предњег краја доње носне шкољке; уметање сонде у облику дугмета у фронтално-назални канал, која служи као главна референтна тачка током коштаног дела хируршке интервенције.
2. Обарање жлебљеним длетом или бушење борером коштаног избочења (agger nasi) које се налази испред сонде, све време се оријентишејући на положај ове друге. Користећи длето или секач, формирајте жлеб од ивице пириформног отвора до дна фронталног синуса.
3. Користећи исти инструмент, дно фронталног синуса се перфорира и проширује до величине која омогућава убацивање уске, оштре кашичице (флексибилне) или кирете у фронтални синус. Користећи видео влакнасту технологију, синус се испитује.
4. Слузокожа фронталног синуса се струже на слепо горе поменутим инструментима док се крварење не заустави, и, наравно, уништавају се она подручја слузокоже која нису претрпела дубоке патоморфолошке промене и способна су за рехабилитацију, па чак и здрава слузокожа. Видео-хируршком методом рада, поступак уклањања патолошког садржаја синуса је изузетно нежан и помаже у смањењу постоперативног периода, развоју репаративних процеса због очуваних острваца нормалне слузокоже способне за регенерацију и покривање изложене кости. Код стругања на слепо, од великог значаја је „осећај инструмента“, помоћу којег хирург додиром утврђује густину, конзистенцију, запремину и друге квалитете ткива које се уклања. У овом случају, посебну пажњу треба обратити на деловање у пределу орбиталног и церебралног зида фронталног синуса. Након завршетка киретаже, у фронтални синус се убацује узак сув брис и њиме се синус коначно чисти од преосталих патолошких фрагмената и крви.
5. Режањ исечен са слузокоже се поставља у претходно формирано коштано легло тако да формира покривач.
6. Операција се завршава уметањем дренажне цеви у фронтални синус кроз отвор направљен у њему тако да се њен крај налази у синусној шупљини, издижући се изнад њеног дна за 4-6 мм. То се постиже одговарајућим спољашњим мерењем, при чему се цев примењује на лице тако да јој је доњи крај 1 цм испод ивице ноздрве, а горњи крај 0,5 цм изнад надочног лука. У зидовима горњег краја цеви секу се 2-3 мала прозора, пречника 2-3 мм, ради ефикасније дренаже синуса. Цев се фиксира са стране носне шупљине тампоном, што није потребно ако се њен спољашњи крај узме на лигатуру и фиксира за главу свиленим концем. У овом случају, памучни филтери се уграђују у предворје носа око цеви и ставља се завој сличан прашци.

Постоперативна нега пацијента је иста као и код Белоголовљеве операције.

[ 10 ]