Ласа хеморагијска грозница.

Ласа хеморагијска грозница је акутна зоонотска природна фокална вирусна болест коју карактерише развој хеморагичног синдрома, улцерозног некротичног фарингитиса, упале плућа, миокардитиса, оштећења бубрега и висока стопа смртности. Синоним - Ласа грозница.

МКБ-10 код

А96.2. Ласа грозница.

Епидемиологија хеморагичне грознице Ласа

Извор и резервоар узрочника хеморагичне грознице Ласа је пацов Mastomys natalensis, који живи у већини афричких земаља у близини људских насеља. Вирус је такође изолован и код других афричких глодара (M. erythroleucus, M. huberti). Животиње ослобађају вирус у животну средину путем измета и пљувачке.

Механизми преношења патогена: аеросол, феко-орални, контакт. Путеви преношења: ваздушним путем, храном, водом, контактом. Фактори преношења: прехрамбени производи, вода и предмети контаминирани урином глодара. Инфекција људи у природним жариштима може настати удисањем аеросола који садржи измет глодара: пијењем воде из заражених извора: недовољно термички обрађеним месом заражених животиња.

Болесна особа представља велику опасност за друге. Главни фактор преношења је крв, али се вирус налази и у излучевинама пацијента. Инфекција се јавља капљичним путем у ваздуху, контактом и сексуално. Вирус могу излучивати пацијенти и до месец дана или дуже. Инфекција се јавља путем микротрауме када крв или излучевине пацијента доспеју на кожу. Регистровани су случајеви оболевања медицинског особља приликом коришћења инструмената контаминираних патогеном, извођења хируршких операција и обдукција.

Осетљивост је висока. Све популационе групе су осетљиве на патоген, без обзира на старост и пол.

Постинфекциони имунитет је интензиван и дуготрајан, а поновљени случајеви болести нису описани. У ендемским подручјима, антитела се детектују код 10-15% популације, што указује на могућност асимптоматског или благог тока болести.

Посебност епидемијског процеса је у томе што пренос узрочника са особе на особу ваздушно-капсуларним путем доводи до појаве секундарних унутарпородичних епидемија, као и до појаве нозокомијалних епидемија, праћених високом смртношћу. Поред тога, могућ је увоз ласа грознице у неендемске земље и појава жаришта болести тамо уз контактни пренос узрочника. Ласа грозница је широко распрострањена у земљама Западне и Централне Африке, јужно од Сахаре (Нигерија, Сијера Леоне, Гвинеја, Либерија, Мозамбик, Сенегал, Мали итд.).

Сезонскост хеморагичне грознице Ласа није изражена, инциденца је константна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује хеморагичну грозницу Ласа?

Ласа хеморагичну грозницу изазива Ласа вирус из рода Arenavirus породице Arenaviridae; припада комплексу аренавируса Старог света LChM/Lassa. Има антигенски срод са другим аренавирусима (узрочницима лимфоцитног хориоменингитиса и хеморагичне грознице Јужне Америке). Вирус има сферни капсид са пречником честица од 50-300 nm, прекривен липидном мембраном која укључује гликопротеине (G1 и G2). Нуклеокапсид се састоји од протеина (N) и РНК, од којих два фрагмента (L и S) кодирају синтезу вирионских компоненти у зараженој ћелији; нема хемаглутинина. Патоген је за неке врсте мајмуна, беле мишеве, заморце. У Веро ћелијској култури, репликација вируса је праћена цитопатским ефектом. Отпоран је на факторе околине. Инфективност вируса у крвном серуму и мукозним секретима се не смањује дуго времена без посебног третмана. Вирус се може инактивирати масним растварачима (етар, хлороформ, итд.).

Патогенеза хеморагичне грознице Ласа

Улазне тачке за патогена су слузокоже респираторних и дигестивних органа, оштећена кожа. На месту уношења вируса након његове примарне репликације у лимфоидним елементима, развија се виремија са хематогеном дисеминацијом патогена, погађајући многе органе и системе. Вирус има тропизам за различите људске органске системе и изазива некротичне промене у ћелијама јетре, миокарда, бубрега, ендотела малих крвних судова, што одређује ток болести. У тешким случајевима, због цитопатског дејства вируса и ћелијских имуних реакција, оштећење ендотелних ћелија у комбинацији са поремећеном функцијом тромбоцита доводи до повећане „крхкости“ и пропустљивости васкуларног зида. Јављају се дубоки поремећаји хемостазе са развојем синдрома дисеминоване интраваскуларне коагулације и коагулопатије потрошње.

Симптоми хеморагичне грознице Ласа

Период инкубације хеморагичне грознице Ласа траје 3-20 дана, чешће 7-14 дана.

Не постоји општеприхваћена класификација. Постоје благи, умерени и тешки облици болести.

Почетак Ласа хеморагичне грознице је субакутан или постепен. Идентификују се следећи симптоми Ласа хеморагичне грознице: општа малаксалост, умерено бол у мишићима и главобоља, ниска температура, коњунктивитис. Током овог периода, већина пацијената (80%) развија карактеристичну лезију фаринге у облику улцерозног некротичног фарингитиса, као и повећање цервикалних лимфних чворова. До краја прве недеље болести, телесна температура достиже 39-40°C; симптоми Ласа хеморагичне грознице се повећавају: придружују се мучнина, повраћање, бол у грудима и стомаку; развија се дијареја, што доводи до дехидрације. Од друге недеље може се појавити макулопапулозни осип: идентификују се хеморагичне манифестације (субкутана крварења, назална, плућна, матерична и друга крварења). Јављају се брадикардија, артеријска хипотензија; могући су губитак слуха, напади и фокалне неуролошке клиничке манифестације. У неповољним случајевима јавља се оток лица и врата, открива се слободна течност у плеуралној и абдоминалној шупљини, а хеморагични синдром се појачава. У тешким случајевима, смрт наступа 7-14. дана. Код преживелих пацијената, телесна температура се литички смањује након 2-4 недеље. Опоравак је спор. Општа слабост траје неколико недеља, у неким случајевима долази до губитка косе и развија се глувоћа; могући су рецидиви болести.

Компликације хеморагичне грознице Ласа

Пнеумонија, миокардитис, акутна бубрежна инсуфицијенција, шок, акутна психоза.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Морталитет и узроци смрти

Морталитет је 30-50% и већи (посебно висок код трудница у трећем тромесечју). Узроци смрти: инфективно-токсични шок, хиповолемијски шок, акутна бубрежна инсуфицијенција, хеморагични синдром.

Дијагноза Ласа хеморагичне грознице

Рана клиничка дијагноза Ласа грознице је тешка, јер не постоје специфични симптоми Ласа хеморагичне грознице. Од клиничких манифестација, највећу дијагностичку вредност имају: субакутни почетак; комбинација грознице, улцерозног фарингитиса, хеморагичног синдрома и бубрежне инсуфицијенције. Од великог значаја су епидемиолошки подаци (боравак у епидемијском жаришту) у комбинацији са резултатима вирусолошких и серолошких студија.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Специфична и неспецифична лабораторијска дијагностика хеморагичне грознице Ласа

Ласа хеморагијска грозница се дијагностикује вирусолошким и серолошким методама у специјалним лабораторијама са нивоом биолошке безбедности IV. Апсолутни дијагностички знак болести је изолација вируса из крви пацијента, брисева грла, пљувачке, урина и ексудата (плеуралног, перикардијалног, перитонеалног); као и од преминулог - из узорака унутрашњих органа. Ефикасне дијагностичке методе: ELISA и RNIF. Дијагноза се потврђује серолошки (повећањем титра антитела на Ласа вирус за 4 или више пута). Реакција фиксације комплемента има ретроспективну вредност.

Неспецифична лабораторијска дијагностика Ласа хеморагичне грознице обухвата комплетну крвну слику (открива леукопенију која прелази у леукоцитозу, померање неутрофилне формуле улево, тромбоцитопенију, повећану седиментацију еритроцита); биохемијски тест крви (карактерише се хипопротеинемијом; повећаном активношћу аминотрансфераза, азотемијом); одређивање коагулограма (карактерише се хипокоагулацијом) и ацидобазне равнотеже крви (изражени су знаци декомпензоване ацидозе); општу анализу урина (открива протеинурију, хематурију, цилиндрурију).

Диференцијална дијагноза Ласа хеморагичне грознице

Диференцијална дијагностика Ласа хеморагичне грознице спроводи се са болестима које се јављају са продуженом грозницом (тифус и тифус, сепса, маларија), дијарејом (вирусна дијареја), хеморагичним синдромом (друге хеморагичне грознице), лептоспирозом, херпес ангином, стрептококним фарингитисом, дифтеријом, упалом плућа.

Диференцијална дијагноза Ласа грознице

Болести	Сличности	Разлике
Маларија	Главобоља, висока температура, болови у телу и мишићима. Могуће су жутица и олигурија.	Маларија не изазива улцерозни некротични стоматитис, увећање периферних лимфних чворова, али за разлику од хеморагичне грознице, карактерише се знојењем, бледилом и неправилном температуром (код тропске маларије). Хеморагични синдром код маларије се ретко развија и изражава се у мањој мери него код Ласа грознице.
Висококвалитетни фрижидер (HFRS)	Мишићне и главобоље, висока температура, хеморагични синдром, склеритис, коњунктивитис, олигурија	Код ХСНП нема фарингитиса, дијареје или поновљеног повраћања. За разлику од Ласа грознице, олигурија код ХСНП се развија од друге недеље болести на позадини нормалне температуре. Поред тога, код ХСНП, од првих дана болести јављају се јака слабост, сува уста и жеђ.
Лептоспироза	Висока температура, главобоље, мијалгија, хеморагичне манифестације. олигурија. коњунктивитис. склеритис. Могућа је жутица.	Лептоспирозу не карактеришу улцерозни некротични фарингитис, бол у стомаку, повраћање, дијареја, кашаљ, бол у грудима, релативна брадикардија, леукопенија, често се открива код Ласа грознице.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Диференцијална дијагностика Ласа хеморагичне грознице са болестима које имају сличну клиничку слику или које погоршавају ток хеморагичне грознице спроводи се паралелно са неопходним консултацијама релевантних специјалиста: пулмолога, гастроентеролога, нефролога, неуролога итд.

Индикације за хоспитализацију

Сви пацијенти подлежу хоспитализацији и строгој изолацији у специјализованим одељењима за заразне болести болница.

Лечење хеморагичне грознице Ласа

Режим и исхрана

Пацијенту је потребан строг одмор у кревету и стални медицински надзор током целог дана.

Пожељна је дијета од полутечне, лако сварљиве хране без ограничавања количине протеина и кухињске соли, што одговара табели бр. 4 према Певзнеру.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечење лековима хеморагичне грознице Ласа

Антивирусни третман хеморагичне грознице Ласа спроводи се интравенском применом рибавирина током 10 дана (почетна доза лека је 2 г, затим се 1 г примењује на сваких 6 сати током 4 дана и 0,5 г на сваких 8 сати током наредних 6 дана). У раним фазама болести, у бројним ендемским регионима се користи реконвалесцентна плазма.

Патогенетски третман хеморагичне грознице Ласа усмерен је на сузбијање шока, хеморагичног синдрома, срчане и респираторне инсуфицијенције, као и на мере детоксикације и инфузиону рехидратацију физиолошким растворима. Антибиотици се користе за бактеријске компликације.

Клинички преглед

Ласа хеморагијска грозница не захтева амбулантно посматрање.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Информативни лист за пацијента

Препоручује се комплетна исхрана користећи лако сварљиве производе, без икаквих посебних ограничења; придржавање физичког режима.

Приближни периоди неспособности за рад

У случају повољног исхода, опоравак је дуг. С обзиром на тежину болести, реконвалесценти се сматрају неспособним 4-6 недеља након отпуста из болнице.

[ 29 ]

Како се спречава хеморагијска грозница Ласа?

Специфична профилакса за хеморагичну грозницу Ласа није развијена.

Неспецифична превенција Ласа хеморагичне грознице састоји се у заштити просторија од продора глодара и мерама дератизације у природним жариштима. Медицинско особље мора бити обучено за бригу о заразним пацијентима и мора радити у заштитној одећи, респираторима или газним маскама, рукавицама и наочарима. Препоручује се строга изолација пацијената (пожељно у посебним пластичним или стакло-металним кабинама са аутономном животном подршком) најмање 30 дана од почетка болести. Праћење особа које су биле у контакту са пацијентима наставља се 17 дана. Спроводи се завршна дезинфекција. За хитну превенцију Ласа грознице користи се рибавирин (орално 0,2 г 4 пута дневно током 10 дана). Карантинске мере се спроводе за фебрилне пацијенте који долазе из Централне и Западне Африке.

Прогноза хеморагичне грознице Ласа

Ласа хеморагијска грозница има озбиљну прогнозу. У тешким случајевима, стопа смртности је висока (до 50% и више). Смањује се благовременим свеобухватним лечењем. У благим и умереним случајевима, прогноза је повољна. Период опоравка је продужен.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]