Хемофагоцитни синдром код деце: примарни, секундарни

Ретка и тешко дефинисана болест је хемофагоцитни синдром, иначе познат као хемофагоцитна лимфохистиоцитоза. Ова тешка болест је повезана са појавом отказивања многих органа као резултат неконтролисане активације ефекторске компоненте ћелијске имунолошке одбране.

Код хемофагоцитног синдрома долази до снажног повећања функционалности токсичних Т-лимфоцита и макрофага, што доводи до производње бројних антиинфламаторних цитокина. Заузврат, овај процес повлачи за собом интензивну системску инфламаторну реакцију и дисфункцију многих органа великих размера.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци хемофагоцитни синдром

Хемофагоцитни синдром је најчешће примаран, односно наследне природе као резултат генетског поремећаја у функционисању макрофага.

Секундарни хемофагоцитни синдром се назива и стеченим: повезан је са различитим инфективним патологијама, туморским процесима, аутоимуним болестима и конгениталним метаболичким поремећајима.

У класичној варијанти наследног типа хемофагоцитног синдрома, деца се често смештају на лечење на одељење интензивне неге или јединицу интензивне неге у инфективним болницама, дијагностикујући септичке компликације или интраутерину генерализовану инфекцију. Дијагноза хемофагоцитног синдрома се често поставља након смртног исхода.

Међутим, чак и наизглед обичне заразне болести вирусног или микробног порекла могу изазвати такву компликацију као што је хемофагоцитни синдром који угрожава живот.

Хемофагоцитни синдром код одраслих је скоро увек секундарни: најчешће се патологија развија на позадини лимфопролиферативних болести и хроничних ЕПВ инфекција.

Хемофагоцитни синдром код деце може бити примаран или секундаран - као резултат претходних заразних болести (варичеле, менингоенцефалитис итд.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми хемофагоцитни синдром

Симптоми синдрома су први пут описани средином прошлог века. Идентификовани су следећи карактеристични симптоми:

• стабилно фебрилно стање;
• смањење нивоа хематопоетских супстанци;
• увећање јетре и слезине;
• експресивни хеморагични синдром.

Пацијенти могу показивати отказивање јетре, високе нивое феритина и трансаминаза, јасне неуролошке налазе са дисфункцијом ЦНС-а, високе нивое серумских триглицерида, убрзано згрушавање крви и коагулопатију.

Често, пацијенти имају увећане лимфне чворове, осип на кожи, жућење склере, коже и слузокоже, као и оток.

Паренхим слезине, синусоидни капилари јетре, синуси лимфних чворова, коштана срж и централни нервни систем карактеришу се дифузном инфилтрацијом активним макрофагима на позадини хемофагоцитних симптома. Долази до исцрпљивања лимфоидног ткива. Преглед јетре открива лезије типичне за хронични облик перзистентне упале.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Обрасци

Постоје два клиничка облика, која је у почетку прилично тешко разликовати.

1. Примарна хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, која је аутозомно рецесивна патологија, у чијем развоју је мутација перфоринског гена од примарног значаја.
2. Секундарни облик хемофагоцитне лимфохистиоцитозе који се развија као резултат прекомерне имунолошке активности мононуклеарног фагоцитног ланца.

[ 12 ], [ 13 ]

Компликације и посљедице

• Додавање инфекције са накнадном интоксикацијом. Ова компликација карактерише се постепеним губитком функције главних органа и система, грозницом и исцрпљеношћу пацијента.
• Малигна трансформација ћелија. Малигнитет обично представља развој лимфома, леукемије и других малигних болести.
• Аутоимуне патологије су врста агресивне реакције сопствене имунолошке одбране пацијента.
• Константно смањење имунитета са развојем имунодефицијенције.
• Недостатак функције бубрега и јетре.
• Унутрашње крварење, хеморагије.
• Смрт пацијента од потпуне дисфункције органа или од септичних компликација.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Дијагностика хемофагоцитни синдром

Ако породична историја није оптерећена, веома је тешко утврдити примарну или секундарну природу хемофагоцитног синдрома. Да би се поставила тачна дијагноза, неопходно је спровести хистолошку диференцијацију хемофагоцитозе.

Многе болести је тешко дијагностиковати користећи само информације добијене из биопсија ткива: лимфних чворова, јетре и коштане сржи.

Спровођење имунолошких студија које нам омогућавају да видимо потиснуту функцију НК-ћелијских структура и повећање садржаја рецептора интерлеукин-2 не може послужити као основа за постављање дијагнозе. Поред тога, узимају се у обзир карактеристике клиничке слике, оштећења и дисфункције централног нервног система и промене у саставу крви пацијента.

Коначна тачка у постављању дијагнозе су подаци молекуларно-генетске анализе.

[ 18 ], [ 19 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцирање болести је изузетно тешко, а приступ треба одредити у зависности од старости пацијента. У педијатрији је важно што раније открити генетске облике хемофагоцитног синдрома, анализирајући све могуће факторе који могу указивати на наследни тип патологије.

Дакле, брзи развој синдрома током првих 12 месеци живота са некомпликованом породичном историјом типичан је за примарни облик хемофагоцитног синдрома. Експресија перфорина на NK-ћелијским структурама, откривена помоћу проточне цитофлуорометрије и молекуларно-генетског тестирања перфорина, помаже у успостављању тачне дијагнозе у приближно 30% случајева наследног хемофагоцитног синдрома. Истовремена појава болести на позадини албинизма откривена је код следећих синдрома:

• Чедијак-Хигашијев синдром;
• Гриселов синдром.

Ако је наслеђивање X-повезано, односно када се болест развија код сродних мушкараца са мајчине стране, онда је највероватније присуство аутоимуног лимфопролиферативног синдрома.

Код секундарног хемофагоцитног синдрома, главна ствар је благовремено откривање малигних тумора, који су најчешће узрок синдрома у одраслом добу.

Третман хемофагоцитни синдром

Лечење хемофагоцитног синдрома је прилично сложено: успех таквог лечења у великој мери зависи од старости пацијента и колико је болест благовремено откривена.

Терапеутски режими за хемофагоцитни синдром укључују употребу глукокортикостероида (дексаметазон), цитостатика (етопозид, циклоспорин А). Цитостатици се прописују за сузбијање проинфламаторног дејства фагоцита са накнадном алогеном трансплантацијом матичних ћелија.

Јединствени режим лечења који се користи за хемофагоцитни синдром још увек није утврђен. Етиотропни третман се сматра недовољним за борбу против синдрома, а употреба имуносупресива може негативно утицати на ток вирусно-бактеријског процеса.

Препоручују се ињекције високих доза имуноглобулина, на основу количине од 1-2 мг по килограму тежине пацијента дневно.

Плазмафереза се може прописати као део патогенетског третмана за праћење хиперцитокинемије.

Главна метода лечења је спленектомија и трансплантација коштане сржи од донора.

Превенција

Стручњаци тренутно немају јасне информације о методама спречавања примарног хемофагоцитног синдрома, јер узроци развоја ове патологије нису у потпуности проучени.

Што се тиче секундарног хемофагоцитног синдрома, превентивне мере могу укључивати следеће:

• компетентно и благовремено лечење вирусних и микробних инфекција;
• квалификовано лечење аутоимуних патологија под надзором медицинског специјалисте реуматологије.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Прогноза

Прогноза за хемофагоцитни синдром се сматра изузетно неповољном, што се може видети из статистичких података: шест смртних случајева међу седам пацијената. Максимално време преживљавања тренутно је две године.

Хемофагоцитни синдром се сматра веома сложеном и подмуклом болешћу, која се данас „такмичи“ само са инфекцијом вирусом хумане имунодефицијенције, а по учесталости последица чак превазилази ХИВ.

[ 27 ]