Гљивичне лезије ока: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Гљивичне инфекције органа вида познате су већ преко 100 година. Дуго времена ова патологија се сматрала веома ретком, опасне врсте гљивица за очи бројале су се у јединицама, публикације о болестима које изазивају биле су углавном казуистичке. Међутим, почев од 1950-их, извештаји о таквим болестима постају све чешћи. Често се даје значајан број запажања, описују се раније непознате гљивичне лезије ока и нови представници гљивичне флоре који их изазивају за офталмологе, наводи се клиничка слика, дијагностика и превенција, предлажу се ефикасније методе лечења офталмомикозе.

Тренутно се до 50 врста гљивица сматра патогеним за орган вида. Најважније од њих су квасце, плесни, дерматофити итд.

Код већине пацијената са офталмомикозом, гљивице продиру у очно ткиво из околине или се уносе из микотичких жаришта на кожи и слузокожи других делова тела, ређе долазе из таквих и дубљих извора хематогеним путем. Егзогена гљивична инфекција обично изазива микозе апендикса и предњег дела очне јабучице. Ендогено уношење често изазива тешке интраокуларне процесе.

Од великог значаја у инокулацији гљивичне инфекције у ткива капака, коњунктиве и очне јабучице су повреде потоњих, најчешће мале огреботине и ерозије, површинска страна тела коњунктиве и рожњаче, посебно деривати биљног света. На пример, од 33 пацијента са кератомикозом које су посматрали Ф. М. Полак и др. (1971), само 4 нису имала историју оштећења ока. Гљивице продиру у око кроз продорне ране. Најчешће, офталмомикоза погађа сеоске становнике, раднике у силосима, складиштима жита, млиновима, фабрикама за прераду памука, ткаоницама, продавницама сточне хране, сточаре итд.

Гљивичне болести се лакше развијају и погоршавају, посебно у раном детињству, када је организам ослабљен због општих инфекција, поремећаја у исхрани, метаболичких поремећаја. За такве пацијенте, чак и најбезопасније гљивице - људски сапрофити - постају патогене.

За разлику од заразних болести ока бактеријске и вирусне генезе, терапија лековима је неефикасна код гљивичних болести. Сви аутори једногласно признају широко распрострањену, не увек рационалну, локалну и општу употребу антибиотика и кортикостероида за лечење широког спектра људских болести као један од важних разлога за раст гљивичних болести ока последњих деценија.

Валидност овог мишљења потврђују клиничка запажања и експерименталне студије. Тако су Х.В. Нема и др. (1968) након једномесечног лечења коњунктиве открили претходно одсутну гљивичну флору у коњунктивалној кесици код 41,2% пацијената лечених хидрокортизоном и код 28,7% пацијената који су примали тетрациклин. Сличне податке дају Л. Нолимсон и др. (1972) у вези са бетаметазоном и неомицином. Према И.И. Меркулову, антибиотици нарушавају антагонистички однос између бактерија и гљивица у корист потоњих, а кортикостероиди смањују заштитне способности ткива. Поред тога, неке гљивице, посебно Candida albicans и Aspergillus niger, боље расту и постају патогеније у присуству кортикостероида. Раст гљивица, посебно Candida albicans, такође подстичу витамини Б.

Горе поменуте карактеристике гљивичне инфекције карактеристичне су не само за очне процесе; оне се манифестују и у многим другим локализацијама микоза. Ипак, за офталмологе је важно да орган вида није изузетак од општих образаца гљивичних лезија код људи. Ако је пацијент који тражи офталмолошку помоћ развио инфламаторну болест ока на позадини микозе у другим деловима тела, болести је претходила чак и мања повреда, пацијент је могао да се инфицира гљивичном инфекцијом због услова живота и рада, а покушај лечења антибиотицима, сулфонамидима и кортикостероидима није био успешан, онда постоји сваки разлог за сумњу на офталмомикозу. У случајевима када клиничка слика очне болести садржи знаке карактеристичне за гљивичну инфекцију, горе наведени фактори су додатни подаци. Међутим, да би се поставила тачна дијагноза очне микозе, потребно је изоловати гљивичну културу, одредити њен тип, потврдити да је управо овај патоген изазвао болест ока код овог пацијента и разјаснити осетљивост изоловане културе на антифунгалне агенсе. Брзи и недвосмислени одговори на ова питања не могу се увек добити. У широко распрострањеној пракси, етиологија очне болести се често процењује као миколошка само на основу анамнестичких података, клиничке слике очног процеса, откривања екстраокуларних жаришта микозе и пробног лечења антифунгалним средствима. Наравно, са овим приступом, неке офталмомикозе, посебно када се суперпонирају са вирусним и бактеријским очним болестима, остају непрепознате. Препоручљиво је што чешће прибегавати лабораторијским миколошким испитивањима када се сумња на офталмомикозу.

Упркос разноликости патогена и манифестација гљивичних лезија ока, њихове клиничке карактеристике карактеришу неке заједничке особине. Тако, период инкубације од тренутка увођења гљивичне инфекције до појаве првих знакова очних болести варира од 10 сати до 3 недеље. Симптоми се, по правилу, развијају споро, а процес је често хроничне природе без тенденције ка спонтаном слабљењу. Увек постоје спољашње манифестације упале изражене у различитом степену: хиперемија, гнојни исцедак, инфилтрација и улцерација ткива, одложена репарација дефеката. Низ гљивичних инвазија ока карактерише се формирањем чворова типа гранулома у кожи капака, коњунктиви, орбити, васкуларном тракту, њиховим гнојењем са развојем фистула, кожних мостова, присуством зрна гљивичног мицелијума у секрету, формирањем конкреција у сузним каналима и жлездама коњунктиве, мрвичастом природом инфилтрата, њиховом жућкастом или сивкасто-жутом бојом итд. Истовремено, већину гљивичних инфекција ока карактеришу индивидуалне разлике у зависности од врсте гљивице, локализације и преваленције лезије, стања ткива које претходи микози, општег здравственог стања, реактивности организма, чак и наследне предиспозиције за гљивичне болести. Прва група знакова олакшава општу дијагнозу микозе ока, друга помаже да се посумња на одређену врсту гљивице, што је важно при избору метода и средстава лечења.

Хистолошки, у препаратима и пресецима очних ткива захваћених гљивицама, оштећењима интегритета епитела и перформанси његових ћелија, утврђују се неспецифични грануломи леукоцита, лимфоцита, хистиоцита, епителиоидних и других ћелија, псеудобиолошке и дистрофичне промене око таквих гранулома. Уз помоћ посебних боја (Гридл, Гоморијеве, итд. методе), мицелијум и споре патогена се често откривају у таквим препаратима, као и у струготинама са чирева коњунктиве и рожњаче. Неке врсте гљивица, као што је Кандида албиканс, изазивају само леукоцитну и еозинофилну инфилтрацију мембрана и гнојење унутрашњег медијума очне јабучице.

Гљивична патологија ока и његовог помоћног апарата није узрокована само директним уношењем патогена у њихова ткива. Често се развија као алергијска реакција на гљивичне алергене који долазе из микотичких жаришта удаљених од ока. Код упорних очних процеса који не зарастају годинама, таква жаришта се налазе испод круница и мостова зуба у усној дупљи, у интердигиталним наборима стопала, у вагини. Понекад је узрок алергија била онихомикоза. Оштро изражена реакција на трихофитозу (тест коже) и брз опоравак очију након елиминације екстраокуларних жаришта су јак доказ алергијске природе ове патологије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лечење гљивичних болести органа вида

Лечење гљивичних болести код људи уопште тренутно се спроводи првенствено специјалним антимикотичким средствима, чији је арсенал значајан, а ефикасност прилично висока. Благовремено започињање и циљана терапија, одабрана у складу са клиничким подацима и карактеристикама изолованих култура патогена, је најуспешнија. Најчешће од других средстава такве терапије у општој микологији, прибегавају се антифунгалним антибиотицима: нистатину, активном против квасца и плесни, амфотерицину Б и амфоглукокамину, који делују на узрочнике кокцидиоидомикозе, криптококозе, бластомикозе, плесни и других гљивица, леворину, који делује на гљивице рода Candida, гризеофулвину, ефикасном против епидермофитозе, трихофитозе, микроспорије. Од осталих фунгицидних средстава која делују на гљивице, декамин и декаметоксин, корисни за кандидомикозу, нитрофурилен, нитрофран, есулан, амиказол, масти „Цинкундан“, „Ундецин“ и низ других лекова се користе углавном у дерматологији.

Приликом прописивања општег третмана фунгицидним средствима, треба се строго придржавати горе поменутог упутства, јер су многа од ових средстава, посебно амфотерицин Б, гризеофулвин итд., веома токсична. Постоје многе контраиндикације за њихову употребу и захтевају поштовање низа услова за њихову употребу. Очни облици фунгицидних средстава за локалну употребу су: капи за очи са амфотерицином Б (0,25%, 0,5% и 1%) и маст за очи (0,5%), капи за очи леворин (1% и 2,5%) и маст за очи (2,5%), капи за очи нистатина (1%), раствор за субкоњунктивалне ињекције (1-2,5%) и маст за очи (5%). Рецепти за раствор за субкоњунктивалну ињекцију амфотерицина Б (0,015 г у 0,2 мл воде), капи за очи гриземина (0,5%) и декамина (0,1%) дати су у приручнику за офталмологију објављеном 1967. године. Користећи рецепте дате у овим приручницима, офталмолози имају могућност да допуне општи третман офталмомикозе локалном применом најефикаснијих антифунгалних средстава, понекад се ограниче само на локални третман, а такође користе ова средства за санацију коњунктивалне шупљине од гљивичне флоре. Електрофореза антифунгалних лекова је успешно тестирана у офталмологији.

У лечењу одређених врста гљивичних инфекција видног органа, јодни препарати, анилинске боје, дезинфекциона средства, која се користе већ дуго времена, нису изгубили на значају. Хируршке интервенције, од једноставног стругања жаришта и отварања апсцеса до кератопластике и витреектомије, често дају добре резултате.