Кератомикоза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Гљивичне болести рожњаче, које су последњих година постале све чешће и често се одвијају тешко и са лошим исходом, имају водећи значај у патологији органа вида изазваној гљивицама. Њихова дијагноза и лечење су тешки. У развоју ових болести, прво место припада аспергили, затим цефалоспоријуму, кандиди, фузаријуму, пеницилијуму и другим гљивицама. Код већине пацијената, гљивични кератитис је примаран, јер паразит улази споља, а његово уношење је често олакшано мањим повредама рожњаче биљним и другим штетним агенсима.

Болест се лакше јавља и тежи је облик код особа са смањеном отпорношћу организма услед дијабетеса, анемије, цирозе јетре, радиотерапије, леукемије, а такође и код хроничне иритације коњунктиве. Понекад се гљивична инфекција надовезује на херпетични кератитис, пролећни катар, друге болести рожњаче, погоршавајући њихову тежину и компликује дијагнозу.

Клиничка слика микотичких процеса који се јављају у рожњачи у великој мери зависи од врсте патогена који је претходио његовом увођењу, стања ока и тела, њихове реактивности и стадијума болести.

Најчешћи и стога најпознатији тип гљивичног улкуса рожњаче узрокован је буђи и другим гљивицама. Заузимајући одређени део рожњаче, најчешће њен центар или парацентрално подручје, такав улкус почиње појавом дисколиког жућкасто-сивог инфилтрата у субепителним или дубљим слојевима строме, који се брзо претвара у дисколики, прстенасти или овални улкус пречника од 2-3 до 6-8 мм. Ивице улкуса су подигнуте и штрче као сивкасто-жута осовина, а центар изгледа сиво, неравномерно, суво, понекад са гомилом мрвичастих честица или беличастим сирастим премазом. Када се обоји флуоресцеином, открива се дубљи дефект ткива дуж унутрашњег обода осовине која окружује улкус. Понекад се инфилтрација шири из ове осовине у свим правцима, дајући улкусу најкарактеристичнији изглед. Међутим, чешће нема таквог сјаја, а биомикроскопски се око улкуса утврђује провидна зона интракорнеалног инфилтрата, видљиви су набори Десцеметове мембране и преципитати.

Код 1/3-1/2 пацијената, чир је праћен хипопионом. Иритација ока је оштро изражена од самог почетка болести, често се јавља серозно-пластични или пластични иридоциклитис. Касније, чир добија хроничан ток, не тежи спонтаном зарастању и не реагује на антибактеријску терапију. У неким случајевима, са или без таквог лечења, чир се шири у дубину, перфорира рожњачу и може се завршити ендофталмитисом.

Болест се прилично дуго одвија без урастања крвних судова у рожњачу, затим пре или касније, ако се не започне антифунгална терапија, крвни судови се појављују у различитим слојевима строме, окружују чир и расту у рожњачу. Опасност од перфорације у таквим случајевима се смањује, али се постепено формира васкуларизовани леуком.

Осетљивост оболеле рожњаче је оштећена прилично рано, посебно око чира, али остаје у здравом оку, што разликује гљивичну инфекцију од вирусне.

Код неких пацијената, гљивични чир рожњаче од самог почетка изгледа слично пузајућем чиру: формира се поткопана инфилтрирана ивица, дефект ткива се брзо шири у ширину и дубину. Сличност са улкус серпенсом појачана је високим вискозним хипопионом, оштро израженом иритацијом ока.

Површинска кератомикоза, најчешће узрокована Candida albicans, је блажа и оставља мање трагова. Према Г. Х. Кудојарову и М. К. Каримову (1973), код таквих пацијената се на рожњачи развијају сивкасто-бели инфилтрати који се издижу изнад епитела, подсећају на честице прашине, представљају веће тачке или су растресите грудвице бизарних обриса. Лако се уклањају влажним ватним туфером, али је епител испод њих истањен или ексфолиран. Иритација ока је умерена; без лечења, инфилтрати се брзо поново појављују. Могу се појавити и као густе беле плоче које расту дубоко и постају некротичне, формирајући фистуле рожњаче.

У дијагностиковању кератомикозе, од великог значаја су анамнеза и клиничка слика болести, њена торпидност, отпорност на антибактеријску и другу терапију. Етнологија се најтачније препознаје на основу резултата микроскопског прегледа брисева, стругања, биопсија, трефинатопсије током кератопластике, сетве овог материјала на посебне подлоге и инфекције животиња.

Хистолошки, микозе рожњаче карактеришу знаци хроничне упале, посебно претежно лимфоцитна инфилтрација између стромалних слојева, где се може наћи и гљивични мицелијум. Најчешће се патоген детектује, идентификује и тестира на осетљивост на лекове у културама које расту, а инфекција животиња потврђује његову патогенезу. Ако је таква дијагноза немогућа, пробни третман антифунгалним средствима може помоћи у препознавању гљивичне инфекције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење коњунктивалне микозе

Лечење се спроводи горе поменутим фунгицидним антибиотицима, јодом и другим лековима, који се прописују локално и орално, а ређе се примењују парентерално. За локалну терапију погодни су само офталмолошки облици ових лекова, а при њиховој употреби могу се пратити различите шеме. На пример, неки офталмолози препоручују укапавање раствора нистатина (100.000 ИЈ у 1 мл) свака 2 сата током дана, наношење 1% пимарицинске масти увече и укапавање раствора антибиотика три пута дневно како би се утицало на могућу пратећу бактеријску флору. Када се патоген изолује, користе се средства на која је осетљив. Међутим, треба имати на уму да откривена гљивица није увек крива за болест ока; може бити само један од конјунктивалних сапрофита, који се овде налазе прилично често. Тако су Б. Аниеј и др. (1965) пронашли такве сапрофите код 27,9% пацијената примљених на екстракцију катаракте и код 34,6% пацијената са немикотичним обољењима конјунктиве и рожњаче.

Лечење кератомикозе

Лечење се састоји од терапијског и другог деловања на жаришта инфекције у рожњачи и опште примене микостатика. Стругање гљивичних чирева и инфилтрата или њихово уклањање другим механичким методама, које се користи од почетка века, није изгубило на значају. Приликом стругања (уклањање трепаном, тампоном итд.), подручје рожњаче очишћено од микотичке подлоге и некротичних маса премазује се 5-10% алкохолним раствором јода или јодоформа, напудреним прахом амфотерицина Б. Понекад се прибегава каутеризацији чира. Већ прво премазивање доноси олакшање пацијенту и зауставља процес. Стругању претходи и наставља се после укапавањем 0,15-0,3% раствора амфотерицина Б у коњунктивалну кесу сваких 0,5-1 сат током прва 2-3 дана, затим 4 пута дневно. Нистатин се даје орално у дози до 1.500.000-2.000.000 ИЈ дневно, леворин. У тешким случајевима је индикована интравенска примена амфотерицина Б. Калијум јодид остаје стари, проверени лек за лечење микоза рожњаче, од 2 до 10 г се дневно прописује орално. Може се применити 10% раствор интравенозно, зар не? Може се укапати 1-2% раствор у коњунктивалну кесу. Лечење се спроводи у болници 4-6 недеља.

За актиномицете су индиковани антибиотици широког спектра и сулфонамиди.

Ефикасност локалне терапије може се повећати електрофорезом микостатика, посебно натријум нистатина и натријум леворина кроз купке (10.000 јединица у 1 мл, са катоде при струји од 0,5-4 mA, 10-15 мин, дневно, током 15 процедура). Како су известили М. К. Каримов и А. Р. Валијахметова (1980), који су развили и применили ову методу лечења код 45 пацијената, она је много ефикаснија од инстилација истих средстава. Форезом се јасније примећује аналгетички ефекат, фунгицидно дејство, стимулација имуногенезе, лекови дубље продиру у ткиво рожњаче. Поред антифунгалне терапије, пацијенти са кератомикозом добијају симптоматско лечење (мидријатици, кератопластични агенси итд.). Топлота, као и хипертонични раствори натријум хлорида испод коњунктиве, индиковани су само у случају изражених манифестација иридоциклитиса који компликују болест. Да би се елиминисала могућа бактеријска флора, антибиотици треба примењивати у првој недељи лечења. Терапеутски или терапијски у комбинацији са механичким третманом је најуспешнији код површинских лезија рожњаче гљивицама. Продор инфекције дубље од 2/3 њене строме захтева активније мере. Како сведоче Л. К. Парфенов и М. К. Каримов, Ф. М. Полак и др., Г. Гинтер и многи други аутори, само слојевита или пенетративна, делимична или тотална кератопластика може спасити око од смрти код дубоке микозе рожњаче, под условом да се предузме благовремено, спроведе уз потпуно уклањање лезија и у комбинацији са антимикотичком терапијом. Ређе се користи коњунктивални премаз рожњаче или се допуњује кератопластиком.