Генитални херпес

Генитални херпес је годинама остајао ван пажње практичних лекара, што је првенствено било због недовољних лабораторијских дијагностичких могућности за херпесвирусну инфекцију, потцењивања улоге вируса херпес симплекса (HSV) у људској инфективној патологији и недостатка ефикасних метода лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија гениталног херпеса

Херпес је честа вирусна инфекција код људи и представља озбиљан медицински и социјални проблем. Почетком 1970-их забележен је нагли пораст учесталости гениталног херпеса у Сједињеним Државама и европским земљама, који се до 1980-их повећао 10 пута и износио је 80 случајева на 100.000 људи у Енглеској и Француској, а 178 случајева на 100.000 у Сједињеним Државама. Према подацима СЗО, болести које преноси вирус херпеса су други најчешћи узрок смрти (15,8%) после грипа (35,8%).

Сада је утврђено да је око 90% градског становништва у свим земљама света инфицирано једним или више типова херпес вируса. Клиничке манифестације инфекције присутне су код 20% њих. Рекурентне херпес инфекције се примећују код 9-12% становника различитих земаља. Највећа инциденца гениталног херпеса забележена је у старосној групи од 20-29 година и 35-40 година.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци гениталног херпеса

Узрочник гениталног херпеса су два серотипа вируса херпес симплекса: вирус херпес симплекса тип 1 (HSV-1) обично изазива орално-лабијални херпес, вирус херпес симплекса тип 2 (HSV-2) често изазива гениталне лезије. Поседујући неуродермотропизам, HSV утиче на кожу и слузокожу, централни нервни систем и очи. HSV изазива патологију трудноће и порођаја, често доводећи до „спонтаних“ побачаја и смрти фетуса. Након инфекције, вирус је латентан у локално лоцираном сензорном ганглију и периодично се реактивира, узрокујући симптоматске лезије, или долази до асимптоматског, али не мање заразног, излучивања вируса. Инфекција било којим од ових вируса може изазвати идентичну прву епизоду болести. Међутим, учесталост накнадних рецидива је већа код HSV-2 инфекције него код HSV-1 инфекције.

Инфекција се јавља контактом, обично контактом кожа на кожу. Период инкубације је 2 до 12 дана (у просеку 6 дана).

С обзиром на то да током периода инкубације и током рецидива болести постоји висока заразност, неопходно је уздржати се од сексуалних односа током овог времена. Ризик од преноса је већи са мушкарца на жену. Примарна инфекција вирусом HSV смањује ризик од сероконверзије у HSV-2 код серодискордантних парова. Генитални херпес је чешћи код жена и код црнаца у поређењу са белцима. Генитална инфекција изазвана HSV-1 рецидивира много ређе него код гениталне локализације жаришта инфекције изазване HSV-2, што чини 95% од укупног броја пацијената са рекурентним гениталним херпесом (RGH). HSV карактерише неуротропизам (тенденција да живи у нервним ћелијама).

Главне везе у патогенези херпесне инфекције су:

• инфекција сензорних ганглија аутономног нервног система и доживотна перзистенција ХСВ-а;
• Тропизам ХСВ-а према епителним и нервним ћелијама, што одређује полиморфизам клиничких манифестација херпесне инфекције.

Под одређеним условима, HSV се умножава у Т и Б лимфоцитима пацијента.

Последњих година је утврђено да ХСВ такође перзистира у епидермоцитима коже, слузокоже и секрета. Различите клиничке манифестације и тежина инфекције објашњавају се особеностима локалног и општег имунитета.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми гениталног херпеса

50-70% пацијената заражених вирусом херпес симплекса се не жали или се жали само на бол и пецкање. У клиничком току ХСВ-а уобичајено је разликовати примарни и рекурентни херпес.

Примарни херпес је акутна болест која се јавља током првог контакта особе са ХСВ-ом у одсуству специфичних антитела против њега.

Примарни генитални херпес се јавља првенствено код жена као вулвовагинитис, али може бити захваћен и грлић материце. Примарни херпетични вулвовагинитис карактерише се појавом израженог едема и хиперемије великих и малих усана, вагиналне слузокоже, перинеалног подручја и често унутрашње стране бутина. Примећују се бол, свраб, дизурија, вагинални исцедак или исцедак из уретре.

Код мушкараца, примарни елементи су често локализовани на главићу, телу пениса, врату главе, скротуму, бутинама и задњици. Појављују се груписане везикуле, прво са провидним, а затим мутним садржајем. Након отварања везикула, формирају се опсежне влажне ерозије округлог облика. Спајањем, формирају опсежне чиреве са влажном површином. Епителни дефекти зарастају за 2-4 недеље, остављајући за собом хиперпигментисане мрље. Обично нема ожиљака.

Када је захваћена слузокожа уретре, јавља се често мокрење, а понекад се развија и циститис. У атипичним случајевима, везикуле могу бити одсутне, а хиперемија се развија у пределу кожице, примећује се пецкање и свраб. У тешким случајевима јављају се ерозивне и улцеративне лезије, едем коже, тешка интоксикација и грозница. Чести рецидиви доводе до лимфостазе и елефантијазе гениталија.

Такве продромалне појаве код рекурентног гениталног херпеса, као што су пецкање или пецкање, претходе појави осипа. Код рекурентног гениталног херпеса, елементи осипа су исти као код примарног херпеса, али су мање изражени. Хиперемична плоча пречника 2 цм прекривена је везикулама. Након отварања, формирају се ерозије, које зарастају за 1-2 недеље. У случају рецидива, елементи лезије се код мушкараца налазе на телу и главићу пениса, код жена - на великим и малим уснама, у перинеуму и на унутрашњој површини бутина. Регионални лимфни чворови у другој или трећој недељи постају увећани, густи, болни, нема флуктуације, лезија је обично једнострана. Ако су захваћени карлични лимфни чворови, јавља се бол у доњем делу стомака. Болест је често праћена главобољом, грозницом, малаксалошћу и мијалгијом. Код атипичних облика гениталног херпеса преовладава једна од фаза развоја запаљеног процеса у лезији (еритем, стварање пликова) или једна од компоненти упале (едем, хеморагија, некроза) или субјективни симптоми (свраб), што даје одговарајуће име атипичном облику гениталног херпеса (еритематозни, булозни, хеморагични, некротични, свраб итд.).

Атипични облици су чешћи код жена него код мушкараца. Код већине пацијената, генитални херпес је атипичан и праћен је симптомима који се лако могу заменити са другим гениталним инфекцијама или дерматозама.

Ток гениталног херпеса

Према току рекурентног гениталног херпеса, постоје 3 степена тежине:

• благе - егзацербације 3-4 пута годишње, ремисије најмање 4 месеца;
• умерено-тешки - егзацербације 4-6 пута годишње, ремисије - 2-3 месеца;
• тешке - месечне егзацербације.

Реактивација вируса након примарне инфекције у року од годину дана јавља се код 50-80% пацијената. Антивирусни лекови само смањују титар вируса који пацијент ослобађа у животну средину, и смањују ризик од преноса инфекције за 100-1000 пута.

Хистопатологија

Патолошке промене су исте као код једноставног везикуларног лишаја.

Лечење гениталног херпеса

Антивирусна терапија треба да се користи у свим случајевима дијагнозе гениталног херпеса. Њени циљеви су ублажавање тежине симптома болести, спречавање компликација и рецидива.

Сексуални партнери пацијената са херпес инфекцијом урогениталног тракта подлежу активној идентификацији. Лечење треба спроводити при појави клиничких манифестација херпеса. Препоручује се уздржавање од сексуалне активности или употреба кондома током погоршања.

Лечење почетне епизоде гениталног херпеса је ацикловиром, валацикловиром или фамцикловиром.

За примарну епизоду гениталног херпеса, ацикловир (Улкарил, Херпсевир, итд.) се користи у дози од 400 мг 3 пута дневно или 200 мг орално 5 пута дневно током 7-10 дана (у САД) или 5 дана (у Европи). Ово смањује трајање излучивања вируса и клиничке манифестације. Поред тога, ацикловир може утицати на ток неуролошких компликација као што су асептични менингитис и задржавање урина.

Протефлазит се широко користи у пракси, јер има антивирусни и имунокорективни ефекат. Лек се прописује 15-20 капи 2 пута дневно. Ефикасност терапије се повећава када се Протефлазит примењује на погођена подручја.

У тешким случајевима праћеним неуролошким компликацијама, ацикловир се примењује интравенозно у дози од 5-10 мг/кг 3 пута дневно. Упоредна студија употребе високе оралне дозе ацикловира (4 г/дан) и стандардне дозе (1 г/дан) за лечење гениталне херпесне инфекције није открила никакве клиничке предности веће дозе.

У Сједињеним Државама, валацикловир је одобрен за лечење примарне епизоде гениталног херпеса у дози од 1000 мг два пута дневно током 7-10 дана.

Фамцикловир 250 мг 3 пута дневно током 5-10 дана је једнако ефикасан као и ацикловир у почетној епизоди гениталног херпеса.

Током рецидива болести, ацикловир се примењује орално у дози од 400 мг 3 пута дневно или 200 мг 5 пута дневно током 5 дана. Иако овај третман доводи до смањења трајања вирусног излучивања и манифестације симптома појединачних епизода, он не елиминише интервал између рецидива.

Валацикловир се препоручује за епизодно лечење рекурентног гениталног херпеса у дози од 500 мг орално два пута дневно током 5 дана.

Фамцикловир се користи као епизодни третман за рекурентни генитални херпес у дози од 125 мг орално два пута дневно током 5 дана.

Превентивни третман гениталног херпеса

Превентивни (превентивни, супресивни) третман гениталног херпеса састоји се од употребе ацикловира, валацикловира или фамцикловира у дугорочном континуираном режиму. Такав третман је индикован пацијентима са учесталошћу егзацербација од 6 епизода годишње.

Дневни унос 400 мг ацикловира орално 2 пута дневно спречава развој рецидива гениталног херпеса. Уз такву употребу, учесталост егзацербација се смањује за 80%, а код 25-30% пацијената се уопште не јављају током целог периода узимања ацикловира.

Валацикловир се препоручује за супресивну терапију у дози од 500 мг орално једном дневно (за пацијенте са не више од 10 рецидива годишње) или једном дневно (за пацијенте са више од једног рецидива годишње).

Фамикловир је такође ефикасан у сузбијању рекурентног гениталног херпеса у дози од 250 мг орално два пута дневно.

Спољашњи третман је исти као и код једноставног везикуларног лишаја.