Ексудативни плеуритис - Дијагноза

Програм испитивања за ексудативни плеуритис

1. Општа анализа крви и урина.
2. Биохемијски тест крви: одређивање укупних протеина, протеинских фракција, билирубина, аминотрансфераза, холестерола, глукозе, лактат дехидрогеназе, серомукоида, хаптоглобина, фибрина, сијалинске киселине, лупусних ћелија, реуматоидног фактора.
3. Рентгенски преглед плућа и компјутеризована томографија плућа.
4. Ултразвук срца.
5. ЕКГ.
6. Плеурална пункција и преглед плеуралне течности: процена физичких и хемијских својстава (одређивање протеина, лактат дехидрогеназе, лизозима, глукозе), цитолошки и бактериолошки преглед.
7. Консултације са фтизијатром.

Лабораторијски подаци

1. Општа анализа крви - карактеристична неутрофилна леукоцитоза са померањем леукоцитне формуле улево, токсична грануларност леукоцита, нагло повећање ЕСР. Многи пацијенти имају умерено изражену анемију нормохромног или хипохромног типа.
2. Општа анализа урина - на врхунцу болести, код неких пацијената се открива блага протеинурија (обично мања од 1), појединачни свежи еритроцити и ћелије бубрежног епитела.
3. Биохемијска анализа крви - најкарактеристичније су изражена диспротеинемија (смањен ниво албумина и повећан а2- и гама-глобулина) и „синдром биохемијске инфламације“ (повећан ниво сијалних киселина, серомукоида, фибрина, хаптоглобина, појава Ц-реактивног протеина). Често се детектује блага хипербилирубинемија, а могуће је повећање аланин и аспарагин аминотрансфераза (као манифестација токсичних ефеката на јетру) и лактат дехидрогеназе.

Инструменталне студије код ексудативног плеуритиса

Рендгенски преглед плућа

Рендгенски преглед плућа је водећа доступна метода која омогућава поуздану дијагнозу присуства излива у плеуралној шупљини. Међутим, треба узети у обзир да рендгенска метода открива запремину течности од најмање 300-400 мл, а латероскопија - најмање 100 мл. Најчешће се код слободног излива у плеуралној шупљини детектује интензивно хомогено затамњење са косом горњом границом која иде надоле и ка унутра, медијастинум је померен на здраву страну. Велики изливи изазивају затамњење великог дела плућног поља (2/3-3/4 па чак и скоро целог плућног крила). Код малих излива, затамњење може заузимати само костофренични синус, док се примећује висок положај куполе дијафрагме. Накнадно, како се количина течности у плеуралној шупљини повећава, купола дијафрагме се спушта. Мале количине течности у плеуралној шупљини детектују се методом латероскопије, односно радиографије која се изводи у хоризонталном положају на оболелој страни. У присуству слободне, некапсулиране течности, детектује се паријетална сенка у облику траке.

Када се формирају плеуралне адхезије, јављају се инкапсулирани изливи, који се радиолошки лако препознају. У зависности од локализације, разликују се инкапсулирани костофренични, паракостални, апикални, парамедијастинални, супрадијафрагмални и интерлобарни изливи.

Инкапсулирани плеуритис треба разликовати од фокалне пнеумоније, тумора плућа и медијастинума, плеуралних адхезија и, ређе, ехинококних циста.

Рентгенски преглед плућа треба обавити пре и после евакуације излива из плеуралне шупљине, што нам омогућава да утврдимо природу патолошког процеса (туберкулоза, пнеумонија, тумор) у одговарајућем плућу. За прецизнију дијагнозу често је потребно извршити компјутеризовану томографију плућа након евакуације течности.

Компјутерска томографија плућа се користи за откривање плућне патологије у случају распрострањеног оштећења плеуре: пнеумоније, апсцеса плућа, бронхогеног карцинома и других болести. Уз помоћ ове методе истраживања, плеуралне компактације изазване мезотелиомом се добро препознају. Инкапсулирани плеуритис се такође добро открива.

Ултразвучни преглед

Слободна течност у плеуралној шупљини се лако открива ултразвучним прегледом. Преглед треба обавити не само док пацијент лежи, већ и седи и стоји. Грудни кош се скенира у уздужним равнима дуж аксиларне, паравертебралне и парастерналне линије. На месту акумулације плеуралне течности, сензор се распоређује дуж интеркосталног простора и врши се попречно скенирање подручја од интереса.

В. И. Репик (1997) препоручује да се преглед грудног коша започне од базалних пресека док пацијент стоји. Под дејством гравитације, течност ће прво заузети простор између плућа и дијафрагме у постеролатералним пресецима. Код пацијента у лежећем положају, постероинфериорне пресеке плеуралног простора треба прегледати кроз јетру, ако је излив локализован десно, и слезину, ако је излив локализован лево. У случају инкапсулираног плеуралног излива, треба извршити темељно скенирање подручја сумњивог патолошког процеса.

Ехографска слика у присуству плеуралног излива зависи од количине течности. Ако је запремина излива мала, изгледа као клинасто обликована ехо-негативна подручја. Како се количина течности повећава, ехо-негативни простор се шири, задржавајући клинасти облик. Плеурални листови се раздвајају акумулираном течношћу. Плућно ткиво, које изгледа као хомогена ехогена формација, помера се ка корену (горе и ка центру грудног коша).

Фибринске нити формиране у ексудату се детектују током ултразвучног прегледа као ехогене линије различите дужине и дебљине.

Када је инкапсулирана течност локализована у интерлобарним просторима, ултразвучни преглед понекад може бити неефикасан.

Преглед плеуралног излива

Плеурална пункција је од великог значаја, јер омогућава не само потврђивање присуства излива, већ и спровођење диференцијалне дијагностике. С обзиром на то, плеуралну пункцију треба сматрати обавезном процедуром код пацијената са ексудативним плеуритисом. Процењују се физичка и хемијска својства добијене течности, врши се њен цитолошки, биохемијски, бактериолошки преглед и спроводи се диференцијална дијагностика (видети доле).

Торакоскопија

Метода омогућава испитивање плућне и паријеталне плеуре након евакуације течности. Дијагностичка вредност методе лежи, пре свега, у чињеници да омогућава, с једне стране, да се констатује присуство запаљенског процеса плеуре, а с друге стране, да се утврди специфична или неспецифична природа лезије. Неспецифични запаљенски процес плеуре карактерише се хиперемијом, крварењима, плеуралним адхезијама, фибринским наслагама и, уз ове знаке, очувањем прозрачности плућног ткива. Специфичне промене у облику сивкастих или жућкастих туберкула омогућавају претпоставку присуства туберкулозног или туморског процеса, разјашњење се врши помоћу биопсије и анализе клиничких и лабораторијских података.

Торакоскопска биопсија може добити плеурални биопсију из најизмењенијих подручја плеуре, што омогућава, пре свега, да се постави тачна дијагноза туберкулозе или малигног тумора и тиме разликују ове болести од неспецифичног ексудативног плеуритиса.

Торакоскопска плеурална биопсија се изводи под општом анестезијом са вештачком вентилацијом.

Хируршка плеурална биопсија се изводи када је торакоскопија немогућа (у присуству плеуралних адхезија). Хируршка плеурална биопсија се изводи из малог реза у одговарајућем међуребарном простору.

Пункцијска биопсија плеуре је ефикасна и прилично једноставна метода етиолошке дијагностике плеуралних излива. Практично нема контраиндикација за ову методу. Карактеристични симптоми неспецифичног ексудативног плеуритиса су:

• изражена лимфоидно-хистиоцитна инфилтрација у плеури и субплеуралном слоју;
• фиброза задебљане плеуре.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]