Дисплазије (деформације) спољашњег носа: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Пирамида носа је најистакнутији део лица, играјући, заједно са другим главним спољашњим идентификационим органима главе (очи, уста, уши), најважнију козметичку улогу у лепоти индивидуалне физиогномске слике особе. Приликом сусрета са било којом особом, поглед се прво зауставља на њеном носу, затим на очима, уснама итд., што доказују најзанимљивији експерименти са директном регистрацијом покрета очију помоћу посебне технике, које је спровео А. Л. Јарбус (1965) у својој студији окуломоторних реакција укључених у процес испитивања различитих предмета, дела ликовне уметности и људског лица.

Учесталост одступања облика носа од општеприхваћених „класичних“ канона је прилично висока, ако не узмемо у обзир да ова одступања чине 90%. Дефекти носа се деле на урођене и стечене. Урођени дефекти носа, заузврат, деле се на генетски одређене и трауматске интранаталне. Међутим, такозвани нормални облици носа разликују се како по породичним (наследним) карактеристикама, тако и у зависности од етнографске и расне припадности особе.

Нормално, облик носне пирамиде зависи од расне припадности. Три главне групе раса се најјасније разликују у саставу савременог човечанства - негроидне, кавкасоидне и монголоидне; често се називају главним расама. Негроиди се карактеришу умереном истуреношћу јагодица, снажно истуреним вилицама (прогнатизам), слабо истуреним широким носом, често са попречно, тј. паралелно равни лица, смештеним ноздрвама, задебљаним уснама (овде су дате само физиогномске карактеристике назначених раса). Белокосци се одликују слабом истуреношћу јагодица, незнатном истуреношћу вилица (ортогијатизам), уским истуреним носом са високим мостом носа, обично танким или средњим уснама. Монголоиди се карактеришу спљоштеним лицем са снажно истуреним јагодицама, уским или средње широким носом са ниским мостом носа, умерено задебљаним уснама, присуством посебног кожног набора горњег капка који покрива сузну квргу у унутрашњим угловима очију (епикантус). Амерички Индијанци (тзв. америчка раса), код којих је епикантус редак, нос обично снажно истурен, општи монголоидни изглед је често изглађен. Што се тиче специфичног облика носа, неки аутори га класификују на следећи начин: нос негроидне расе, нос „жутих“ раса (тј. монголоидна), нос римског, грчког и семитског облика.

Коначно фиксирање индивидуалног облика носа „у норми“, као и одређене конгениталне дисплазије формирају се полним сазревањем јединке. Међутим, могу се посматрати до 14-15 година старости, посебно конгениталне. Али чак ни ове „ране“ дисплазије не могу се коначно идентификовати до 18-20 година старости, током којих долази до коначног формирања анатомских структура лица, укључујући и носну пирамиду.

Већина дисплазија носне пирамиде су дефекти трауматског порекла, што се тиче дисплазије унутрашњег носа, оне су, поред трауматских, узроковане и морфогенетским (интраутериним) и онтогенетским карактеристикама развоја скелета лица. Доста често, посебно последњих година, у вези са развојем и усавршавањем метода пластичне хирургије, посебно често се поставља питање хируршке промене облика спољашњег носа. У вези са овим ставом, прикладно је навести неке класичне информације о формирању идеја о естетским параметрима носне пирамиде. Пре свега, треба нагласити да свака диспластична промена носне пирамиде има своје патолошке и анатомске карактеристике. Штавише, те карактеристике или нарушавају или, такорећи, у извесном смислу „хармонизују“ „иконографију“ лица и одређују посебну слику појединца. Пример овог другог су познати француски глумци Жан-Пол Белмондо и Жерар Депардје, чији су носеви далеко од класичних канона, али дају изгледу уметника посебан значај и атрактивност.

Патолошка анатомија. Дисплазије могу захватити било који део носне пирамиде - кост, хрскавицу или меко ткиво које покрива горе поменуте делове, или се могу карактерисати комбинацијом овог другог. У вези са наведеним, посебно је интересантна етиолошка и патогенетска класификација деформитета носа коју су почетком 20. века предложили француски ринолози Сибилеау и Дифурмантел. Према овој класификацији, деформитети носа се деле на следећи начин:

1. деформације које настају као резултат губитка дела ткива носне пирамиде као резултат трауматске повреде или као резултат одређене болести која уништава анатомске структуре носа са накнадном цикатрицијалном деформацијом (сифилис, туберкулоза, лепра, лупус);
2. деформације које нису узроковане губитком ткива и меких ткива носа, а настају као резултат „есенцијалне“ дисморфогенезе носне пирамиде, што доводи до деформација њеног коштаног и хрскавичастог скелета; ова група укључује:
   1. хиперпластичне деформације носа, које узрокују повећање његове величине због коштаног ткива у сагиталној равни („грбав“ нос) или у фронталној равни (широк нос); овој групи деформација припада и дуг нос, који је био типичан, на пример, за Јана Хуса, Сирана де Бержерака и Н. В. Гогоља, „захваљујући“ свом облику прекомерном развоју хрскавичног ткива у дужини, или дебео нос, формиран развојем хрскавице у ширини;
   2. хипопластичне деформације носа различитих врста - депресија (колапс) моста носа и његове базе, конвергенција крила носа и хипоплазија њихове хрскавичаве базе, потпуни колапс носа, кратак нос, скраћена крила носа итд.;
   3. малформације коштано-хрскавичаве основе носа са дислокацијом у фронталној равни, дефинисане као различите врсте кривог носа са кршењем облика ноздрва;
3. деформације носа изазване трауматским оштећењем или неком деструктивном болешћу, код којих се могу јавити све горе наведене врсте поремећаја облика носа; посебност ових деформација је да код изражених поремећаја облика носне пирамиде, који настају као резултат прелома или дробљења њеног коштано-хрскавичавог скелета или његовог уништења патолошким процесом, нема губитка покровних ткива носа.

За формализовану репрезентацију абнормалности облика носа „у профилу“ Сибилу, Дифурментел и Жозеф су развили генерализовани дијаграм елемената носне преграде подложних деформацији, које су поделили са две хоризонталне паралелне линије на три нивоа, који чине „компоненте профила“: I - ниво костију; II - ниво хрскавице; III - ниво крила и врха носа. Позиција А приказује дијаграм хипопластичне варијанте деформације носа, позиција Б - хиперпластичне варијанте деформације носа. Наведене деформације спољашњег носа се визуализују само када се прегледају „у профилу“. Ако се ове деформације допуне абнормалностима у положају носне пирамиде у фронталној равни у односу на средњу линију, али не мењају облик профила, онда су оне приметне само током фронталног прегледа носа.

Н. М. Михелсон и др. (1965) деле деформације носа према њиховом типу у пет главних група:

1. рецесија моста носа (седласти нос);
2. дуг нос;
3. грбав нос;
4. комбиноване деформације (дугачак и грбав нос);
5. деформације терминалног дела носа.

Мерењима облика носа, спроведеним на делима великих уметника (Рафаел, Леонардо да Винчи, Рембрант) и вајара (Мирон, Фидија, Поликлет, Праксител), утврђено је да идеалан угао носа (врх угла је у корену носа, вертикална линија спаја врх угла са брадом, коса линија прати мост носа) не би требало да прелази 30°.

Међутим, приликом утврђивања индикација за одређену интервенцију, субјективни став пацијента према њој и његове естетске аспирације играју не мање важну улогу од самог облика носа. Стога, пре него што „пацијенту“ понуди једну или другу врсту хируршке интервенције, лекар мора пажљиво проучити психичку равнотежу пацијента. Руководећи се овим ставом, француски ринолог Жозеф предложио је следећу класификацију индивидуалног естетског става пацијената према деформитету њиховог носа:

1. особе са нормалним ставом према свом естетском дефекту; такви пацијенти објективно процењују овај дефект, њихова искуства у вези са његовим присуством су минимална, а њихови естетски захтеви у погледу резултата хируршке интервенције су исправни и реални; по правилу, ове особе позитивно оцењују резултате успешне операције, задовољне су њоме и увек су захвалне хирургу;
2. људи са равнодушним ставом према свом естетском недостатку; ови људи, без обзира на то колико је значајан недостатак њиховог носа, односе се према овој чињеници равнодушно, а неки од њих чак верују да их тај недостатак краси и осећају се срећно;
3. особе са повећаним (негативним) психоемоционалним ставом према свом естетском дефекту; ова категорија особа укључује пацијенте код којих чак и мање промене у облику носа изазивају велику емоционалну патњу; њихови естетски захтеви према облику носа су значајно преувеличани, штавише, многи од њих верују да је узрок њихових животних неуспеха управо тај козметички дефект, са чијим отклањањем повезују све своје наде за „боља времена“; треба напоменути да у огромној већини случајева трећи тип става према деформацији носа укључује представнице лепшег пола; овај тип укључује жене које немају илузије о свом личном животу, глумце и певаче без талента, неке неуспешне људе који теже јавној политици итд.; такво психоемоционално стање чини да се ови људи осећају несрећно, па чак и размишљају о самоубиству; индикације за хируршку интервенцију код таквих пацијената морају бити пажљиво осмишљене, законски прописане, а хирург мора бити спреман на чињеницу да ће чак и након успешне операције пацијент и даље изражавати незадовољство њоме;
4. особе са искривљеним (илузорним) психоемоционалним ставом према облику свог носа; ове особе се жале на очигледне (непостојеће) неправилности у облику свог носа; упорно, по сваку цену, покушавају да постигну отклањање овог „мане“, а након што добију одбијање, изражавају крајње незадовољство, све до тужбе;
5. лица која желе да промене облик свог носа (профила), чија мотивација лежи у жељи да промене свој изглед како би се сакрили од правосудних органа; таква лица се обично траже због почињених кривичних дела; за извођење таквих пластичних операција на њима, лекар, ако се докаже његова саучесност са криминалцем, може бити кривично одговоран.

Задатак аутора у писању овог одељка не укључује детаљан опис метода пластичне хирургије, што, у суштини, спада у надлежност посебних смерница о пластичној хирургији лица. Међутим, како би се широка публика оториноларинголога у пракси упознала са овим проблемом, аутори, уз основне принципе хируршке рехабилитације облика носа, дају и неке методе ове рехабилитације.

Елиминација деформитета носа једна је од метода пластичне хирургије, којих постоји бесконачан број и чија је суштина одређена природом деформитета носа. У извесном смислу, рад пластичног хирурга је рад вајара, само много одговорнији. Чувени румунски ринолог В.Раковјану, на основу Јосифових шема и сопствених клиничких запажања, саставио је серију графичких цртежа, својеврсну колекцију или визуелну класификацију промена у профилу носа, које се најчешће срећу у пракси пластичног хирурга.

Основни принципи хируршког преобликовања носа су следећи:

1. у случајевима хипоплазије и абнормалности облика носа повезаних са губитком ткива носне пирамиде, недостајући волумени и облици се надокнађују употребом ауто-, хомо- и алопластичних трансплантата и материјала;
2. код хиперпластичних дисплазија, вишак ткива се уклања, дајући носној пирамиди волумен и облик који испуњава општеприхваћене захтеве за ове параметре;
3. у случају дислокације појединих делова носне пирамиде или целог спољашњег носа, они се мобилишу и враћају у нормалан положај;
4. Код свих хируршких интервенција за поремећаје облика носа, неопходно је осигурати потпуно покривање површина ране кожом или слузокожом како би се спречиле накнадне деформације кроз ожиљке, као и формирање одговарајућег коштано-хрскавичавог оквира носне пирамиде како би се одржао дати облик;
5. У свим случајевима, потребно је тежити одржавању прихватљиве респираторне функције носа и приступа ваздушне струје олфакторном прорезу.

Пре било какве пластичне операције на лицу, а посебно у вези са деформацијом носа било које генезе и врсте, хирург мора да поштује одређена правила како би се заштитио од могућих накнадних потраживања пацијента. Ова правила се првенствено односе на избор пацијената у складу са њиховим физичким и менталним здрављем и припрему одређених формалних докумената, укључујући фотографије пацијента анфас, у профилу или у другим положајима који најтачније одражавају оригинални дефект, одливке њиховог лица или носа, рендгенске снимке, лист сагласности пацијента за операцију, који мора да наводи ризике ове операције и да је пацијент упознат са њима. Поред тога, припрема за операцију подразумева елиминисање свих могућих извора инфекције у лицу, параназалним синусима, ждрелу, усној дупљи уз обавезну документарну потврду ове чињенице. У присуству било каквих болести унутрашњих органа, неопходно је проценити њихов могући негативан утицај на ток постоперативног периода и, ако се таква чињеница утврди, заказати консултације са одговарајућим специјалистом ради утврђивања контраиндикација за хируршку интервенцију или, напротив, њиховог одсуства.

Неке методе рехабилитације облика носа код различитих врста његових поремећаја. Дисплазије изазване губитком ткива носне пирамиде. Приликом отклањања горе наведених дисплазија, прво је потребно обновити уништену кожу носа и његову слузокожу изнутра. Постоји неколико метода за то.

Индијска метода се користи када је носна пирамида потпуно изгубљена. Она обезбеђује њену замену помоћу клапнића на дршци за храњење, исечених на површини чела или лица. Ови клапни се расклапају и ушивају у висини изгубљеног носа.

Италијанска метода (Таљакоци) састоји се у замени изгубљених делова носа кожним режњем на педикули, исеченим на рамену или подлактици. Исечени режањ се пришива за предео носа, а рука се фиксира за главу 10-15 дана док се режањ потпуно не зацели, након чега се његова педикула исеца.

Француска метода подразумева покривање дефекта крила носа узимањем коже из периназалних подручја лица; овако исечени режњеви се померају на дефект, ушивају у њега освежавањем коже дуж обода дефекта уз очување дршке за храњење. Након 14 дана, дршка се исеца, а затварање дефекта крила носа се завршава пластичним формирањем ове друге.

Украјинска метода В. П. Филатова састоји се у формирању дршкастог кожног режња на две ноге за храњење (Филатовљева цеваста „ходајућа“ дршка), широко коришћена у свим гранама хирургије. Уз њену помоћ постало је могуће померити део коже са било ког дела тела, на пример, абдомена, на дефект ткива.

Принцип формирања Филатовљеве стабљике је следећи. На одређеном делу тела се праве два паралелна реза како би се оцртала трака коже, тако да је дужина ове траке три пута већа од њене ширине. Обе величине се бирају узимајући у обзир потребну количину материјала за пластичну операцију. Дуж означених паралелних линија, праве се резови на кожи до пуне дубине. Добијена трака се одваја од испод ткива, увија у цев са епидермом окренутим ка споља, а ивице се зашивају. Као резултат тога, формира се цеваста стабљика са две ножице за храњење. Рана испод стабљике се зашива. У овом облику, стабљика се оставља 12-14 дана како би се у њој развили крвни судови. Након тога, један њен крај се може преместити на ново место, најчешће на подлактицу. Након што се стабљика укорени на подлактици, она се одсеца са примарног места (на пример, са стомака), помера се заједно са руком у пределу носа или чела, а исечени крај се поново зашива на место коначног прихватања.

Рестаурација (замена) слузокоже носних отвора врши се преклапањем дела кожног режња у носни предворје, а рестаурација коштано-хрскавичавог скелета ради потпоре трансплантираних носних покривача врши се накнадном имплантацијом хрскавичавих или коштаних аутографтова у носну шупљину.

Дисплазије изазване деформацијом носне пирамиде. Циљ хируршке интервенције код горе наведених дисплазија је, као и код свих претходно описаних поремећаја облика носа, враћање потоњег у стање које задовољава пацијента. Природа и метод ових хируршких интервенција су у потпуности одређени врстом дисплазије, а пошто постоји значајан број ових типова, постоји и изузетно велики број метода за њихову корекцију. Међутим, све методе хируршке корекције деформација носне пирамиде заснивају се на неким општим принципима. Пре свега, то је очување ткива које покрива деформисане делове носа, што је хирурзима дало основу да траже такве методе интервенције које не би укључивале спољашње резове и не би стварале ожиљке и трагове шавова. Као резултат тога, настао је принцип ендоназалног приступа деформисаним деловима носне пирамиде и њихове ендоназалне корекције.

Методе хируршке интервенције за назалну хиперплазију. Ове дисплазије укључују:

1. грбави, кукасти и орловски носови;
2. претерано дуги носови са опуштеним врхом.

Код грбавог и других сличних деформација носа, операција се састоји у ресекцији вишка коштаног и хрскавичног ткива које узрокује овај дефект, за шта се користе различити хируршки инструменти специјално дизајнирани за пластичну хирургију на носу. Затим се мобилни оквир носне дупље репозиционира, његов облик се враћа у предвиђене границе, а пирамида носа се имобилише помоћу моделирајућег (фиксирајућег) завоја до потпуног зарастања и консолидације ткива.

Операција за овај облик хиперплазије обухвата следеће фазе: локалну анестезију, апликацију и инфилтрацију - 1% раствор новокаина са 0,1% раствором адреналина хлорида (3 капи на 10 мл анестетика). Новокаин се убризгава субмукозно између септума и бочног зида носа са обе стране, затим ендоназално испод ткива моста носа и његових падина до корена носа. Могућ је рез са коже врха носа у облику „птице“ са накнадним поткожним одвајањем меких ткива ради откривања дефекта (грбе) и његове ресекције, или се прави интраназални рез.

Потоњи се прави у предворју носа дуж његовог спољашњег зида, дужине 2-3 цм, са прелазом на супротну страну и дисекцијом периоста дорзума носа. Кроз овај рез се одвајају мека ткива дорзума носа заједно са периостом и открива се деформишуће подручје коштаног ткива на дорзуму носа. Грб се ресекује помоћу одговарајућег инструмента (длето, Јозефове или Војачекове турпије).

Након уклањања коштаних фрагмената испод одвојених ткива (уклањају се носним или ушним пинцетама, а затим испирањем јаким млазом стерилног антисептичког раствора), настале коштане избочине на мосту носа се изравнавају помоћу посебне хируршке расцепе усне и непца (према Ф. М. Хитрову, 1954).

Након тога, операциона шупљина се поново испере и носни мост се моделира притиском на њега како би се добио нормалан средњи положај и довео у контакт са носном преградом. Ако то није могуће притиском прста, коштано ткиво се мобилише ударцима чекићем и одговарајућим инструментима. Ово узрокује преломе преосталих коштаних формација у пределу уклоњене грбе, што доводи до жељеног резултата моделирања, али треба бити опрезан због руптура слузокоже у пределу носног свода. Операција се завршава чврстом тампонадом носа по Микулићу и применом компресивног завоја на носни мост, преко којег се ставља алуминијумска или пластична удлага у облику плоче савијене да би се прилагодила облику носа; потоња се фиксира лепљивом траком. Препоручује се уклањање интраназалних тампона 4. или 5. дана, а уклањање спољашњег завоја 8-10 дана након операције.

У случају претерано дугог носа или скраћивања врха носа, користи се низ операција за уклањање хрскавице која узрокује ову деформацију. Тако, када врх носа штрчи напред, прави се хоризонтални рез у основи носног предворја испод вишка хрскавичног ткива са прелазом на супротну страну, вишак хрскавице се одваја и уклања у границама у којима ће врх носа бити у потребном положају. По потреби се вишак коже исецка са стране носног предворја.

За масивније продужење врха носа користи се Рауерова операција и њена модификација по Јозефу.

Код ове методе операције, прави се ендоназални билатерални рез у предворју носа и одвајају се мека ткива носне преграде до њеног корена. Затим се хрскавица у предњем делу носне преграде пресеца у њеној основи и ресекује се вишак хрскавичастог ткива, формирајући деформацију носа у облику троугла, усмереног базом напред. Унутар ових граница, исецкају се и хрскавице крила носа тако да ове друге одговарају новоформираном врху носа. За то је неопходно да се ивице хрскавица крила носа и носне преграде, које су преостале након ресекције поменуте троугласте хрскавице, поклопе када се упореде и зашију. Шавови се наносе танким свиленим концем. Врх носа се подиже навише померањем меких ткива моста носа навише. Операција се завршава тампонадом носа и применом компресивног завоја на мост носа, преко којег се наноси горе поменута алуминијумска или пластична угаона удлага.

Методе хируршке интервенције код хипоплазије носа. Ове деформације укључују равне и седласте носове. Елиминација ових дефеката састоји се од тунеловања меких ткива у пределу дорзума носа и увођења у настали простор протеза направљених од реактивних алопластичних материјала или, пожељно, аутотрансплантације хрскавице или коштаног ткива, претходно моделованих према величини дефекта.

У историјском аспекту треба поменути да су се у прошлости као материјали за производњу козметичких протеза за корекцију назалне хипоплазије користили вазелин, парафин, целулоид, гума, затим су почели да се користе слонова кост (кљове), седеф, кост, хрскавица, мишићи и апонеуроза. Коришћени су и разни метали: алуминијум, сребро, злато, па чак и платина.

Тренутно се у огромној већини случајева користи аутопластични материјал у облику фрагмената костију или хрскавице узетих из ребра, потколенице, горње илијачне кичме итд. Уз аутотрансплантацију, широко се користи и метод хомотрансплантације коришћењем кадаверичног материјала.

У новијим случајевима удубљења дорзума носа изазваног фронталним ударцем, његово репозиционирање је могуће деловањем на удубљена ткива изнутра подизањем назалним распаторијумом на претходни ниво, након чега следи билатерална чврста тампонада носа по Микулићу. У хроничним случајевима користи се ендоназална метода увођења „протезе“. Суштина ове хируршке интервенције је формирање тунела након реза у предворју носа, који иде дуж косине дорзума носа у правцу дефекта, и имплантација протезе одговарајуће величине од хомо- или аутопластичног материјала у њега, моделирајући нормалан облик носа. На рану у предворју носа се стављају шавови. Носна шупљина се тампонира, а ставља се и спољашњи фиксирајући завој.

Методе интервенције код дислокација носних пирамида. Ове деформације укључују криве носове (девијација врха носа или његовог моста), дефинисане термином „коси нос“ или, према В.И. Војачеку, „носна сколиоза“. Постоје два начина за исправљање таквих дефеката. У новијим случајевима косог носа, који је настао као резултат бочног ударца у мост носа са преломом његових костију са померањем, могућа је ручна репозиција. Локална анестезија - ендоназална примена, инфилтрација 2% раствором новокаина кроз кожу моста носа у пределу прелома носних костију. Након репозиције, примењује се фиксирајући гипс или колоидни завој.

Ако је траума носа изазвала теже оштећење интегритета његовог скелета, као што су згњечене кости и оштећење интегритета интегумента, онда је, према В. И. Војачеку (1954), индикована сложенија процедура: поломљени и померени делови (контрола помоћу радиографије) се фиксирају у правилан положај интраназалним тампонима, гуменим дреновима или посебним држачима причвршћеним за главу пацијента. На спољашњу рану се стављају вертикални и хоризонтални завоји у облику праћке. Дефекти који се нису могли исправити у блиској будућности подлежу секундарном третману (уклањају се гнојни секвестри, фрагменти се репозиционирају).

Код хроничних дислокација носне пирамиде, хируршка интервенција се изводи плански, поштујући сва горе наведена правила. Операција се изводи ендоназално. Код искривљеног носа, врши се остеотомија носних костију и узлазног наставка максиле. На исти начин могу се мобилисати деформишући коштани фрагменти, који се, заједно са носним костима и фрагментом максиле, постављају у жељени положај. На нос се ставља имобилишући завој 19-12 дана. Овај завој мора бити компресиван како би се избегао постоперативни едем и крварење.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]