Атрезија и сужавање носних пролаза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Атрезија и сужавање носних пролаза могу бити урођени или стечени. У овом другом случају, могу бити узроковани инфламаторно-гнојним болестима неспецифичне и специфичне природе, које се завршавају ожиљним процесом са формирањем синехија или тоталних ожиљака, потпуно искључујући једну или обе половине носа из респираторног процеса. Према својој анатомској локацији, ова патолошка стања се деле на предња, везана за ноздрве и предворје носа, средња, која се налазе у средњим деловима унутрашњег носа, и задња, која се налазе у нивоу хоана.

Предња атрезија и стеноза носног вестибулума. Оклузија ноздрва може бити урођена или стечена. Урођена оклузија је ретка и манифестује се присуством кожне мембране, ређе - везивног ткива и изузетно ретка - хрскавичаве или коштане преграде. Појава ове деформације је последица кршења ресорпције епителног ткива, које зачепљује ноздрве фетуса, до 6. месеца интраутериног живота. Стечена оклузија се примећује чешће, узрокована процесом ожиљавања који се јавља код болести као што су сифилис, лупус, мале богиње, дифтерија, шарлах, траума, честа поновљена каутеризација у наведеном подручју. Обично је оклузија ноздрва једнострана, а ретко билатерална. Обтурирајућа дијафрагма може бити различите дебљине и густине, чврста или перфорирана, маргинална или садржати један или два отвора.

Лечење је хируршко, дуготрајно и често неуспешно због изражене тенденције ка обнављању оклузије пролиферацијом ожиљног ткива и контракцијом ткива која формирају ноздрве. Понављане операције често доводе до још већих деформација носног предворја, што често изазива сукоб између пацијента и лекара.

Главни принцип лечења атрезије носног улаза је исецање вишка ткива и покривање површине ране танким кожним режњем на педикулу узетом са најближег дела лица. Режње се фиксира шавовима за косу и тампонима или еластичном гуменом цеви, која не сме да притиска режње, иначе ће се одумрети, већ само да га држи у контакту са површином ране која се налази испод ње.

Инсуфицијенција („слабост“) носних крила. Ова развојна аномалија је узрокована билатералном атрофијом мишића спољашњег носа: мишића који подиже горњу усну и крило носа, и самог носног мишића, који се састоји од два снопа - попречног, који сужава носне отворе, и алара, који повлачи крило носа надоле и шири ноздрву. Функција ових мишића је да при повећаном дисању при удисају шире улаз у нос, раздвајајући крила носа, а при издисају их спајају. Атрофију ових мишића прати и атрофија хрскавице. Са атрофијом ових мишића, хрскавице бочног зида носа такође су подложне атрофији, због чега крило носа постаје танко и губи чврстину. Ове промене доводе до губитка физиолошке функције ноздрва, крила носа се претварају у пасивне вентиле који се при удисају колабирају, а при издисају се шире под утицајем ваздушне струје.

Према запажањима В. Раковјануа, инсуфицијенција носних крила се развија током дужег временског периода (15-20 година) са хроничним поремећајима носног дисања (аденоидизам, назална полипоза, хоанална атрезија итд.).

Лечење ове аномалије састоји се у прављењу клинастих резова на унутрашњој површини носних крила и шивењу њихових ивица како би се носним крилима дала одређена крутост или ношење цевастих протеза. Под одговарајућим анатомским условима, могуће је имплантирати аутохрскавичне плоче узете из носне преграде.

Медијална атрезија и стеноза носних пролаза. Ова врста опструкције носних пролаза узрокована је формирањем синехија (влакнастих нити) између носне преграде и носних шкољки, најчешће доње. Формирање синехија може бити узроковано поновљеним хируршким интервенцијама у носу, код којих је нарушен интегритет слузокоже површина које се налазе једна насупрот другој. Гранулације формиране са обе стране, расту и додирују се, организују се у ожиљно ткиво, затежући латералне и медијалне површине носних пролаза, сужавајући их, све до потпуног облитерирања. Узрок синехија могу бити и повреде унутрашњег носа, код којих није пружена благовремена специјализована нега, као и разне заразне баналне и специфичне болести.

Лечење је хируршко, састоји се од волуметријске ресекције адхезија и раздвајања површина ране помоћу тампона или посебних уложака, као што је прочишћени рендгенски филм. Код масивних адхезија, да би се постигао позитиван резултат, понекад се не само адхезије исецавају, већ се ресекцира и шкољка или шкољке, а у случају девијације носне преграде према исецканим адхезијама, врши се кристотомија или субмукозна ресекција носне преграде.

Још један облик средње стенозе назалних пролаза може бити дисгенеза неких морфолошких елемената унутрашњег носа са променама у њиховом облику, локализацији и запремини. У основи, ова врста аномалије обухвата хиперплазију назалних шкољки, која утиче и на њихова мека ткива и на коштани скелет. У овом случају, у зависности од врсте хиперплазије, врши се субмукозна ресекција назалних шкољки или њихова латерална дислокација присилним ломљењем помоћу грана Килијановог носног огледала. У овом другом случају, да би се шкољке држале у датом положају, врши се чврста тампонада носа на страни операције, која се одржава до 5 дана.

Ако је немогуће померити доњу носну шкољку на описани начин, Б. В. Шевригин (1983) препоручује следећу манипулацију: носна шкољка се хвата целом дужином јаким пинцетама и ломи на месту причвршћивања подизањем нагоре (механизам полуге). Након тога, лакше ју је померити према бочном зиду носа.

У случају медијалног положаја средње носне шкољке, која покрива олфакторну пукотину и спречава не само носно дисање већ и олфакторну функцију, латерални положај ове шкољке се врши према методи Б. В. Шевригина и М. К. Манјука (1981). Суштина ове методе је следећа: након анестезије, носна шкољка се попречно пресеца Струјкеновим маказама на месту највеће кривине. Затим се закривљени сегмент помера латерално гранама Килијановог огледала и између њега и носне преграде се убацује чврсто смотани ваљак од газе. У случају закривљености предњег дела шкољке, аутори препоручују допуњавање операције резом на месту њеног причвршћивања, што ће обезбедити њену већу покретљивост.

Узроци средње опструкције носних пролаза могу такође укључивати дистопије појединачних анатомских структура носне дупље, које карактерише чињеница да се нормалне структуре у свом развоју завршавају на необичном месту. Такве аномалије укључују булозну средњу носну конху (concha bullosa), дистопије носне преграде и њених делова итд.

Најчешћа аномалија развоја ендоназалних структура је була средње носне шкољке - једне од ћелија етмоидне кости. Порекло була може бити последица конституционалне карактеристике развоја етмоидне кости, која се може комбиновати са другим аномалијама развоја скелета лица, али може бити и последица хроничног дуготрајног етмоидитиса, што доводи до повећања запремине ћелија, укључујући и ћелију средње носне шкољке, најчешће се изводи ексцизијом фенестрираним конхотомом, али то често доводи до формирања синехија, па бројни аутори препоручују извођење за ову врсту дисплазије или сублизатне ресекције пнеуматизованог дела була (за мале и средње величине), или такозване костно-пластичне хирургије за велике булаке.

Прва метода подразумева вертикални рез слузокоже изнад буларе, њено одвајање од коштаног дела, ресекцију коштаног мехура, постављање добијеног режња слузокоже на бочни зид носа и фиксацију тампоном.

Друга метода се разликује по томе што се не уклања цела коштана кеса, већ само део који је уз носну преграду. Преостали део се мобилише и користи за формирање нормалне средње носне шкољке. Режње слузокоже се користи за покривање формиране шкољке, у супротном изложена кост може бити прекривена гранулационим ткивом, након чега следи ожиљак и стварање прираслица.

Задња атрезија.

Патолошка анатомија. Ова врста патолошких стања карактерише се углавном атрезијом хоана, која може бити потпуна или делимична, билатерална или једнострана, са присуством неколико отвора у оклузивном ткиву, при чему је ово последње фиброзно, хрскавично или коштано, као и комбинацијама три врсте ткива. Дебљина дијафрагме која одваја носну дупљу од назофаринкса варира од 2 до 12 мм. Најчешће се примећује једнострана оклузија хоана. Порекло овог типа је најчешће конгенитално, а ређе резултат неких радикалних хируршких интервенција у овој области са склоношћу пацијента ка прекомерном стварању ожиљног ткива.

Патогенеза конгениталне хоаналне атрезије остаје контроверзно питање до данас: бројни аутори сматрају да је њихов узрок конгенитални сифилис, док други сматрају да је хоанална атрезија ембрионална развојна аномалија код које нема ресорпције букално-назалне мембране, од које се формира меко непце.

Симптоми се углавном манифестују оштећеним носним дисањем у зависности од степена проходности хоана. Код унилатералне атрезије, која је најчешћа, долази до зачепљења једне половине носа, код билатералне - потпуног одсуства носног дисања. Новорођенче са тоталном хоаналном атрезијом не може нормално да дише нити сиса и у прошлости је умирало у првим данима након рођења. Код делимичне хоаналне атрезије, дете може да се храни, али са великим потешкоћама (гушење, кашаљ, отежано дисање, стридор, цијаноза). Преживљавање детета са потпуном атрезијом је могуће само ако се благовремено, првог дана након рођења, изврши одговарајућа хируршка интервенција ради обезбеђивања носног дисања. Код делимичне атрезије, одрживост детета зависи од степена његове адаптације на орално дисање. Код деце и одраслих, делимична хоанална зачепљеност се углавном примећује у различитом степену, обезбеђујући барем минималну могућност носног дисања.

Остали симптоми укључују поремећаје мириса и укуса, главобоље, лош сан, раздражљивост, повећан умор, кашњења у физичком (тежина и висина) и интелектуалном развоју, краниофацијалну дисморфију итд.

Предња риноскопија обично открива девијацију носне преграде на страни атрезије, носне шкољке су атрофичне, цијанотичне на истој страни, а лумен заједничког носног пролаза је сужен према хоанама. Задња риноскопија открива одсуство лумена у једној или обе хоане због њиховог прекривања глатким фиброзним ткивом.

Дијагноза се поставља на основу субјективних и објективних података. Додатне студије се спроводе сондирањем кроз нос помоћу дугмасте сонде, као и радиографијом, која омогућава разликовање фиброзне и хрскавичне атрезије од коштане атрезије.

Диференцијална дијагноза се спроводи са аденоидима и туморима назофаринкса.

Лечење. Код новорођенчади, носно дисање се обнавља као хитна мера одмах након рођења. Знаци атрезије хоана укључују одсуство носног дисања када су уста затворена, цијанозу усана и лица, тешку анксиозност и одсуство нормалног постнаталног удисања и плача. Код такве новорођенчади, на дијафрагми се прави отвор који затвара хоане од назофаринкса помоћу сонде, троакара или било ког металног инструмента као што је канила за сондирање слушне цеви са тренутним проширењем отвора помоћу кирете.

Код деце, адолесцената и одраслих, хируршка интервенција се изводи плански, састоји се од ексцизије фиброзне или хрскавичаве дијафрагме и очувања лумена хоана постављањем сонде одговарајућег пречника у њу. У случају атрезије кости, хируршка интервенција је значајно компликована, јер је пре извођења главне фазе операције неопходно постићи приступ коштаној прегради која се ресекује. За то се спроводи низ прелиминарних фаза, које се састоје од уклањања доњих носних шкољки, делимичне или потпуне ресекције носне преграде или њене мобилизације, и тек након тога се уклања коштана опструкција обарањем длетом и проширивањем отвора коштаним пинцетама. Ринолошки хирурзи су развили различите приступе објекту деловања - ендоназални, транссептални, трансмаксиларни и транспалатински. Направљени отвор се конзервира уз помоћ посебних дренова.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]