Бол у рамену

Као и код дијагнозе многих других патолошких стања, дијагностички алгоритам за бол у пределу рамена је поједностављен тако што се могућа патолошка стања прво деле у две групе у зависности од природе почетка болести (акутно, постепено).

I. Акутни почетак:

1. Синдром замрзнутог рамена
2. Неуралгична брахијална амиотрофија
3. Латерална цервикална интервертебрална хернијација диска
4. Метастатска лезија цервикалне кичме
5. Упалне болести цервикалне кичме
6. Херпес зостер
7. "Повреда врата"
8. Спинално епидурално крварење.

II. Постепени почетак:

1. Дегенеративне и друге болести кичме на цервикалном нивоу
2. Екстрамедуларни тумор на нивоу грлића материце
3. Панкоастов тумор
4. Сирингомијелија и интрамедуларни тумор
5. Артроза раменог зглоба
6. Лезије брахијалног плексуса
7. Постхерпетична неуралгија
8. Тунелска неуропатија супраскапуларног нерва
9. Регионални психогени бол

[ 1 ], [ 2 ]

Постепени почетак бола у пределу рамена

Дегенеративне и друге болести кичме на цервикалном нивоу

Код дегенеративних процеса вратне кичме, јасно дефинисан радикуларни бол и сензорни поремећаји се јављају ретко; исто важи и за моторичке симптоме мишићне слабости или губитка рефлекса. То се објашњава чињеницом да симптоми, по правилу, нису последица компресије кичмених коренова; извор бола су чешће интервертебрални зглобови, који су богато инервирани сензорним влакнима. Реферисани бол се јавља у пределу рамена - овај бол има дифузнију дистрибуцију, код њега нема сегментних сензорних или моторних поремећаја (симптома губитка). Покрети у врату су ограничени, али не морају нужно изазвати бол. Покрети рамена су слободни; ограничење покрета у рамену може се јавити код секундарног набора зглобне капсуле услед имобилизације проксималног дела руке.

Извор бола могу бити и друге болести кичме: реуматоидни артритис, анкилозни спондилитис, остеомијелитис.

[ 3 ], [ 4 ]

Екстрамедуларни тумор на нивоу грлића материце

За разлику од дегенеративне спиналне патологије, екстрамедуларни тумори имају тенденцију да оштете одговарајући нервни корен у прилично раној фази болести, будући да је више од половине случајева неуриноми који потичу из задњег корена. Менингиоми се јављају углавном код жена (95%) и често су локализовани на задњој површини кичмене мождине. Постоји радикуларни бол у пределу рамена, који се појачава кашљањем. Сензорни поремећаји и промене рефлекса јављају се у раној фази болести. Изузетно је важно открити захваћеност једног или два нервна корена, јер се дијагноза мора поставити пре него што се појаве знаци оштећења саме кичмене мождине, што може бити неповратно. Електрофизиолошке студије захтевају значајну вештину и искуство. Рендгенски снимци можда неће открити патолошке промене. Неопходне су анализа цереброспиналне течности, неуроимиџинг студије и ЦТ мијелографија.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Панкоастов тумор

Бол у подручју инервације доњег трупа брахијалног плексуса, односно дуж улнарне површине руке до шаке, јавља се у прилично касној фази болести. Ако пацијент има ипсилатерални Хорнеров синдром, онда обично нема алтернативе дијагнози „Панкоаст тумора“ (са изузетком сирингомијелије).

Сирингомијелија и интрамедуларни тумор

Почетни симптом сирингомијелије може бити радикуларни бол у пределу рамена, будући да шупљина у кичменој мождини врши притисак и на латерални рог кичмене мождине (тј. преганглионски део периферног симпатичког тракта) и на задњи рог (тј. зону уласка сегментних сензорних информација у кичмену мождину). По правилу, бол није јасно ограничен на један или два сегмента, већ се јавља дифузно по целој руци. У овој фази болести могу се приметити ипсилатерални централни Хорнеров синдром и парализа знојења на половини лица ипсилатералној од лезије, ипсилатералном рамену и проксималним деловима руке.

Још једна могућа дијагноза је интрамедуларни тумор, обично бенигни. Кључ прогнозе и код сирингомијелије и код интрамедуларних тумора је рана дијагноза: код обе болести, оштећење кичмене мождине је већ неповратно ако се дијагноза постави када пацијент већ има сегментну мишићну атрофију услед оштећења предњег рога, или спастичну параплегију услед оштећења пирамидалног тракта, или попречно оштећење кичмене мождине са карактеристичним губитком осетљивости на бол и температуру. Неуроимиџинг студије су обавезне, пожељно у комбинацији са мијелографијом.

Артроза раменог зглоба

Код артрозе раменог зглоба може доћи до рефлектованог бола у пределу рамена, у проксималним деловима руке без сензорног оштећења или моторичког дефекта. Карактеристична особина је постепено ограничавање покретљивости у раменом зглобу и бол који се јавља приликом отмице руке.

Друга стања (слична у патогенези): синдром рамена и руке, епикондилоза рамена.

[ 13 ]

Лезије брахијалног плексуса

Траума, инфилтрација тумора, зрачна плексопатија и друге болести које могу бити праћене болом у пределу рамена укључују синдром скаленског мишића (четири доња вратна кичмена живца која формирају брахијални плексус, по изласку из интервертебралних отвора, налазе се прво у интерскаленском простору између предњег и средњег скаленског мишића), синдром горњег дела трупа (V и VI вратни живац), синдром средњег дела трупа (VII вратни живац), синдром доњег дела трупа (VIII вратни и први грудни живац) и друге плексопатске синдроме.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Постхерпетична неуралгија

Постхерпетична неуралгија се често погрешно тумачи за симптоме бола повезане са дегенеративном патологијом кичме, што је олакшано старијом старошћу пацијената и чињеницом да се рендгенски преглед не врши након клиничког прегледа, како би требало, већ пре њега. Код постхерпетичне неуралгије, бол је много интензивнији и исцрпљујући у поређењу са болом код остеохондрозе кичме и не мења се покретом или кашљем. По правилу, могуће је открити последице постојећих херпетичних ерупција у облику подручја хиперпигментације која се налазе у подручју одговарајућег сегмента.

Тунелска неуропатија супраскапуларног нерва

Овај ретки синдром је обично повезан са траумом или се развија спонтано. Карактерише га дубок бол на горњој ивици лопатице. Абдукција рамена појачава бол. Открива се слабост m. infraspinatus (м. supraspinatus). Типична болна тачка се налази на месту компресије нерва.

Регионални психогени бол

Коначно, пацијент може имати локални регионални бол у пределу рамена психогеног порекла. Ово стање је прилично често, али такву дијагнозу треба поставити са опрезом, као и код психогених болних синдрома других локализација. Одсуство било каквих одступања према неуролошким и додатним методама истраживања не може у потпуности гарантовати одсуство неуролошког или соматског узрока локалног болног синдрома. Стога, паралелно са прописивањем антидепресива са аналгетским дејством, препоручљиво је спровести динамичко посматрање; не треба занемарити редовне поновљене прегледе и испитивање, анализу менталног статуса и објективну анамнезу, односно анамнезу прикупљену од блиских рођака.

Бол у рамену може се јавити и код синдрома предње скалене, синдрома малог грудног мишића, задњег цервикалног симпатичког синдрома, дисекције каротидне артерије, каротидиније, тумора у југуларном отвору, инфекције ретрофарингеалног простора, болести коже и поткожног ткива, хемиплегије (варијанта синдрома замрзнутог рамена); као и код неких других болести (полимиозитис, реуматска полимијалгија, остеомијелитис, фибромијалгија, оклузија субклавијалне артерије). Међутим, ове болести се значајно разликују у топографији синдрома бола и имају карактеристичне додатне клиничке манифестације које им омогућавају да се препознају.

Оштар бол у пределу рамена

Синдром замрзнутог рамена

Термин „смрзнуто раме“ се обично користи за описивање симптомског комплекса који се најчешће развија у завршној фази постепено развијајуће патологије раменог зглоба (синдром скапулохумералне периартропатије). У таквим случајевима, радиографија раменог зглоба открива артрозу и/или наслаге калцијума у латералним деловима зглобне капсуле. Међутим, понекад се овај синдром развија акутно: јављају се бол у рамену и рефлексни бол у руци, што приморава пацијента да избегава покрете у раменом зглобу. Покрети у врату не утичу на бол или га само незнатно повећавају; повећање притиска цереброспиналне течности такође не утиче на интензитет бола. Приликом абдукције руке јавља се интензиван бол и рефлексна контракција мишића раменог појаса. У овом стању, моторичке функције је веома тешко испитати. Дубоки рефлекси нису смањени, нема сензорних поремећаја. Миофасцијални синдром често лежи у основи такве клиничке слике.

У овом случају, окидачка тачка се често детектује прво у субскапуларном мишићу, затим у великом и малом грудном мишићу, у широком леђном мишићу и у трицепсу брахију (ређе у другим мишићима). Покрет у раменом зглобу је ограничен болом и грчем мишића, што је у овом случају део болне реакције. Могуће су секундарне промене у тетивама и ткивима спазмодичних мишића.

Неуралгична брахијална амиотрофија (Парсониџ-Турнеров синдром)

Болест се развија акутно. По правилу, захваћена је доминантна рука (у већини случајева десна). Углавном су погођени млади мушкарци. Главни симптом је интензиван бол у пределу рамена и проксималним деловима руке, који се може ширити низ радијалну површину подлактице до палца. Након неколико сати или другог дана болести, долази до ограничења покрета у рамену због слабости мишића раменог појаса и бола, који се повећава покретима руке. Важан диференцијално-дијагностички критеријум који омогућава искључивање диск херније је одсуство повећања бола при покретима у врату.

Степен мишићне слабости може се проценити до краја прве недеље болести, када бол постане туп. Неуролошки статус открива симптоме оштећења моторних влакана горњег дела брахијалног плексуса. Већина пацијената има парезу делтоидног, предњег серратуса и супраспинатуса мишића. Може бити захваћен и бицепс брахии. У ретким случајевима, утврђује се изолована пареза једног мишића, на пример, серратуса или дијафрагме. Карактеристичан је брз развој атрофије мишића. Рефлекси су обично очувани; у неким случајевима, рефлекс са бицепса брахии може се смањити. Нема сензорних поремећаја (осим пролазног бола) или су минимални, што се објашњава чињеницом да захваћени део брахијалног плексуса садржи углавном моторна влакна (са изузетком аксиларног нерва, чија се зона инервације налази на спољашњој површини горњег дела рамена и упоредива је по површини са површином длана).

Приликом проучавања брзине нервне проводљивости открива се успоравање спровођења ексцитације дуж брахијалног плексуса. До краја друге недеље болести, ЕМГ открива знаке денервације захваћених мишића. Обично нема промена у цереброспиналној течности код ове болести, тако да у присуству карактеристичне клиничке слике лумбална пункција није потребна. Прогноза је повољна, међутим, функционални опоравак може потрајати неколико месеци. Патогенеза није сасвим јасна.

Латерална цервикална интервертебрална хернијација диска

Прекомерно оптерећење није неопходно за формирање херније диска на цервикалном нивоу. Влакнасти прстен укључен у дегенеративни процес је веома танак, а његова руптура може настати спонтано или током најобичнијег покрета, на пример, приликом истезања руке. Пацијент развија радикуларни бол. Највећу дијагностичку вредност има фиксни положај главе са њеним благим нагибом напред и на болну страну. Покрети у врату, посебно екстензија, болнији су од покрета у руци.

Испитивање рефлекса са руке у акутној фази болести (када пацијент још није био у стању да се бар делимично адаптира на акутни бол) обично је мало информативно; исто важи и за испитивање осетљивости. Нема абнормалности у ЕМГ прегледу. Дегенеративне промене на кичми се не могу открити радиографијом; смањење висине интервертебралног простора не треба нужно очекивати у свим случајевима. Неуроимиџинг методе (КТ или МРИ) могу открити протрузију или пролапс интервертебралног диска. Изузетно је важно открити компресију цервикалног корена у постеролатералном углу цервикалног канала или компресију саме кичмене мождине, што се клинички манифестује повећањем дубоких рефлекса са екстремитета испод претпостављеног нивоа оштећења и оштећењем осетљивости у трупу. Неки пацијенти развијају клиничку слику Браун-Секаровог синдрома.

Метастатска лезија цервикалне кичме

У случају метастаза у цервикални део кичме, ретко се јавља акутни радикуларни бол у пределу рамена без претходног, прилично дугог периода локалног бола. Ако анамнеза указује на претходни локални бол, обично се погрешно тумачи као манифестација дегенеративне патологије кичме (честа грешка).

Постављање тачне дијагнозе само на основу анамнезе и процене неуролошког статуса је у почетку готово немогуће (!). Симптоми су веома слични манифестацијама дискогеног процеса. Сигурна индикација могућности метастатског оштећења може бити ниво сегментних поремећаја: херније дискова које се налазе изнад шестог вратног сегмента су изузетно ретке. Лабораторијски тестови могу пружити корисне информације, међутим, сваки лекар познаје случајеве метастатског стадијума туморског процеса са нормалним вредностима СЕ. Најинформативнији су неуроимиџинг и радиографија, на основу чијих резултата се, ако је потребно, врши мијелографија, која се погодно комбинује са неуроимиџингом. У случају када пацијент нема потпуну попречну лезију кичмене мождине, не треба губити време тражећи примарну локализацију туморског процеса. Пацијенту се приказује хируршка интервенција, која, с једне стране, омогућава декомпресију кичмене мождине, а са друге - добијање материјала за хистолошки преглед.

Упалне болести цервикалне кичме

Спондилитис је постао прилично ретка патологија. Спондилитис изазива локални и рефлексни бол у пределу рамена. Дијагноза се поставља на основу рендгенских или неуроимиџинг података. Интервертебрални дискитис може бити последица хируршког лечења диск херније. Пацијент осећа бол при сваком покрету у кичми и рефлексни радикуларни бол. Обично нема промена у неуролошком статусу, са изузетком рефлексне имобилизације захваћеног дела кичменог стуба. Дијагноза се поставља на основу рендгенског прегледа.

Приближно 15% свих епидуралних апсцеса јавља се на нивоу цервикса. Клиничке манифестације епидуралног апсцеса су веома изражене. Пацијент доживљава акутни, неподношљиви бол, што доводи до имобилизације кичменог стуба. Симптоми компресије кичмене мождине се брзо развијају, који се преклапају са мање израженим радикуларним симптомима. Лабораторијске студије откривају изражене „инфламаторне“ промене, значајно повећање седиментације кичме. Спровођење неуроимаџинг студија је проблематично, јер је ниво локализације лезије тешко клинички одредити. Најбоља метода је компјутеризована томографија у комбинацији са мијелографијом, која омогућава узимање цереброспиналне течности на преглед. У оним ретким случајевима када је епидурална компресија узрокована тумором или лимфомом, цитолошки преглед цереброспиналне течности пружа важне информације.

Херпес зостер

У првих 3-5 дана болести, када нема везикуларних ерупција у пределу одређеног сегмента, тешко је или чак немогуће дијагностиковати херпес зостер, јер је у овој фази једина манифестација радикуларни бол. Бол у пределу рамена обично има карактер печења, упоредив са осећајем опекотине коже; бол је константан и не повећава се при кретању или при повећању притиска цереброспиналне течности (на пример, при кашљању). До краја прве недеље, дијагноза због кожних ерупција постаје једноставна. У ретким случајевима могући су симптоми губитка у моторној сфери - губитак дубоких рефлекса и сегментна пареза.

"Повреда врата"

Ова специфична повреда вратне кичме јавља се у саобраћајним несрећама када аутомобил у покрету или у стању застоја удари отпозади аутомобил који се креће већом брзином. Споро крећући се аутомобил прво нагло убрзава, а затим нагло успорава, што узрокује, сходно томе, прекомерно истезање врата путника (хиперекстензијска повреда), брзо замењено његовом прекомерном флексијом. То доводи до оштећења углавном интервертебралних зглобова и лигамената.

Неколико сати или следећег дана након повреде, појављује се бол дуж задњег дела врата, приморавајући пацијента да држи врат и главу мирно; бол се шири у раме и руку. Ово болно стање може трајати неколико недеља. Рефлекси су очувани, нема сензорних поремећаја, електрофизиолошке и радиолошке студије не откривају патологију. Дијагноза се поставља узимајући у обзир специфичну анамнезу. Прилично је тешко објективно проценити стварно трајање и јачину бола.

Спинално епидурално крварење

Спинална епидурална хеморагија је редак поремећај који карактерише изненадна појава јаког бола, често са радикуларном компонентом, и брзи развој доње параплегије или тетраплегије. Најчешћи узрок је антикоагулантна терапија. У 10% случајева постоји васкуларна аномалија (обично кавернозни ангиом). Трећина свих случајева хеморагије развија се на нивоу између сегмента C5 и D2. МРИ или ЦТ откривају хематом. Прогноза зависи од тежине и трајања неуролошког дефицита.

Диференцијална дијагноза укључује акутни трансверзални мијелитис, оклузију предње спиналне артерије, акутно субарахноидно хеморагију, дисекцију аорте и инфаркт кичмене мождине.