Сузе укрштених лигамената коленског зглоба: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

МКБ-10 код

С83.5. Угануће и руптура (задњег/предњег) укрштеног лигамента коленског зглоба.

Шта узрокује пуцање укрштених лигамената у колену?

Предњи и задњи укрштени лигаменти спречавају померање потколенице напред и назад. При јаком притиску на тибију ударцем усмереним отпозади и напред, предњи укрштени лигамент пуца, а када се сила примени у супротном смеру, пуца задњи укрштени лигамент. Предњи укрштени лигамент страда много пута чешће од задњег, пошто може бити оштећен не само описаним механизмом, већ и прекомерном ротацијом потколенице ка унутра.

Симптоми покиданог укрштеног лигамента у коленском зглобу

Жртва се жали на бол и нестабилност у коленском зглобу, који су се појавили након повреде.

Дијагноза руптуре укрштених лигамената коленског зглоба

Анамнеза

Анамнеза указује на одговарајућу повреду.

Инспекција и физички преглед

Зглоб је увећан због хемартрозе и реактивног (трауматског) синовитиса. Покрети у коленском зглобу су ограничени због бола. Што више слободне течности компресује нервне завршетке синовијалне мембране, то је синдром бола интензивнији.

Поуздани знаци руптуре укрштених лигамената су симптоми „предње и задње фиоке“, који су карактеристични, респективно, за руптуру истоимених лигамената.

Симптоми се проверавају на следећи начин. Пацијент лежи на каучу на леђима, повређени уд је савијен у зглобу колена док плантарна површина стопала не буде у равни кауча. Лекар седи окренут ка жртви тако да пацијентово стопало лежи на бутини. Ухвативши горњу трећину жртвене потколенице обема рукама, испитивач покушава да је наизменично помера напред-назад.

Ако је потколеница прекомерно померена напред, то се назива позитивним симптомом „предње фиоке“; ако је померена уназад, то се назива „задња фиока“. Покретљивост потколенице треба проверити на обе ноге, јер балетски играчи и гимнастичари понекад имају мобилни лигаментни апарат који симулира руптуру лигамента.

Симптом „предње фиоке“ може се тестирати на други начин – коришћењем методе коју је предложио Г.П. Котелников (1985). Пацијент лежи на каучу. Здрави уд је савијен у коленском зглобу под оштрим углом. Болна нога се поставља на њега подручјем поплитеалне јаме.

Од пацијента се тражи да опусти мишиће и нежно притисне дистални део ноге. Када се лигамент покида, проксимални део ноге се лако помера напред. Ова једноставна метода се такође може користити током радиографије као документарни доказ о присуству померања ноге напред. Описана техника је једноставна. Ово је од великог значаја приликом спровођења рутинских прегледа великих група становништва.

У хроничним случајевима, клиничка слика руптуре укрштених лигамената састоји се од знакова нестабилности коленског зглоба (ишчашење потколенице при ходању, немогућност чучња на једној нози), позитивних симптома „фиоке“, брзог замора удова, статичког бола у куку, доњем делу леђа и здравом екстремитету. Објективни знак је атрофија мишића повређене ноге.

Чврсто превијање коленског зглоба или ношење ортозе за колено привремено олакшава ходање, даје самопоуздање пацијенту и смањује хромост. Међутим, дуготрајна употреба ових помагала доводи до атрофије мишића, што смањује резултат хируршког лечења.

Лабораторијске и инструменталне студије

Рендгенски преглед може открити руптуру интеркондиларне еминенције.

[ 1 ], [ 2 ]

Лечење руптура укрштених лигамената коленског зглоба

Конзервативно лечење руптура укрштених лигамената коленског зглоба

Конзервативни третман руптура укрштених лигамената коленског зглоба користи се само код непотпуних руптура или у случајевима када се операција из неког разлога не може извршити.

Зглоб се пунктира, хемартроза се елиминише, у шупљину се убризгава 0,5-1% раствор прокаина у количини од 25-30 мл. Затим се од ингвиналног набора до крајева прстију ставља кружна гипсана трака у трајању од 6-8 недеља. УХФ се прописује од 3. до 5. дана. Индикована је статичка гимнастика. Ходање на штакама је дозвољено од 10. до 14. дана. Након скидања гипсане траке, прописује се електрофореза прокаина и калцијум хлорида на зглоб колена, озокерит, ритмичка галванизација мишића бутина, топле купке, терапија вежбањем.

Карактеристике дијагностике и конзервативног лечења повреда лигамената коленског зглоба.

• Симптоми који указују на отказивање латералних или укрштених лигамената не могу се одмах утврдити након повреде због бола. Студија се спроводи након што је хемартроза елиминисана и зглоб анестезиран.
• Неопходно је извршити рендгенски преглед како би се идентификовали авулзијски преломи и искључило оштећење кондила фемура и тибије.
• Ако се, након што је оток спао, гипсани завој олабавио, потребно га је репозиционирати (променити).

Хируршко лечење руптура укрштених лигамената коленског зглоба

Хируршко лечење руптура укрштених лигамената коленског зглоба подразумева шивење покиданих лигамената, али се то ретко ради због техничких тешкоћа извођења операције и ниске ефикасности. У хроничним случајевима користе се различите врсте пластике. Врста имобилизације и временски оквир су исти као код конзервативног лечења. Потпуно оптерећење на нози је дозвољено најраније 3 месеца након пластичне операције.

Хируршко лечење повреда укрштених лигамената коленског зглоба. И. И. Греков (1913) је први извео пластичну операцију предњег укрштеног лигамента користећи технику коју је сам развио. Она се састојала од следећег. Слободан калем са широке фасције бутине, узет са повређеног екстремитета, провлачи се кроз канал избушен у спољашњем кондилу фемура и ушива се за покидани лигамент. Овај принцип хирургије касније су користили М. И. Ситенко, А. М. Ланда, Геј Гроувс, Смит, Кембел и други, који су у технику хируршке интервенције увели фундаментално нове елементе.

Најшире коришћена метода је метода Геј Гроувс-Смита.

Зглоб колена се отвара и прегледа. Покинути менискус се уклања. Рез дуж спољашње површине бутине је дугачак 20 цм. Из широке фасције бутине се исеца трака дужине 25 цм и ширине 3 цм, ушива се у цев и пресеца на врху, остављајући педикул за храњење на дну. У спољашњем кондилу бутне кости и унутрашњем кондилу тибије се буше канали, кроз које се провлачи формирани калем. Крај калема се чврсто затеже и ушива за посебно припремљено коштано легло унутрашњег кондила бутне кости, чиме се истовремено стварају предњи укрштени лигамент и унутрашњи колатерални лигамент. Екстремизам се фиксира гипсаном траком са зглобом колена флексираним под углом од 20° током 4 недеље. Затим се имобилизација уклања и започиње рехабилитациони третман без оптерећења екстремитета, који је дозвољен тек 3 месеца након операције.

Последњих година, за обнављање лигамената користе се не само аутографтови, већ и конзервирана фасција, тетиве узете од људи и животиња, као и синтетички материјали: лавсан, најлон итд.

За обнављање укрштених лигамената са различитим степенима нестабилности коленског зглоба, клиника је развила нове и побољшане хируршке методе које се могу поделити у три групе:

• отворено - када се коленски зглоб отвори током операције;
  • затворено - кроз мале резове инструмент продире у зглобну шупљину, али се артротомија не врши;
  • екстраартикуларни - инструмент не улази у зглобну шупљину.

Отворени методи рада

Пластична хирургија предњег укрштеног лигамента коленског зглоба са унутрашњим менискусом.

У литератури су познате методе операција које користе менискус. Међутим, оне нису добиле широку примену.

Године 1983, Г. П. Котелников је развио нову методу пластике менискуса предњег укрштеног лигамента, која је призната као изум. Зглоб колена се отвара Пајеровим унутрашњим парапателарним резом. Врши се ревизија. Уколико се открије оштећење менискуса у пределу задњег рога или уздужна руптура, он се субтотално мобилише до места везивања предњег рога. Пресечени крај се ушива хромним кетгут нитима.

Танко шило-водилица пречника 3-4 мм се користи за формирање канала у фемуру са смером од места причвршћивања предњег укрштеног лигамента на фемуру до латералног кондила. Овде се прави рез дужине 3 цм у меком ткиву. Излаз у канал са стране зглоба се проширује до дубине од 4-5 цм другим шилом једнаког пречника као и величина менискуса. Конци се изводе водилицом шила кроз канал на латералном епикондилу. Уз њихову помоћ, задњи рог менискуса се убацује у канал, примењује се оптимална затегнутост, а конци се фиксирају за меко ткиво и периостеум фемура. Екстремитет се савија под углом од 100-110°.

Недавно се хипертрофирано масно ткиво пришијева на менискус ради побољшања исхране, с обзиром на то да је добро снабдевен крвљу. Дугорочна посматрања пацијената омогућила су А. Ф. Краснову да направи аналогију између масног ткива коленског зглоба и оментума трбушне дупље. Управо се то својство масног ткива сада користи у таквим операцијама. Даљи ток операције је следећи. Пацијентова нога се пажљиво испружи у коленском зглобу до угла од 5-0°. Рана се слој по слој зашива кетгутом. Кружни гипсани завој се наноси од врхова прстију до горње трећине бутине.

Метода аутопластике предњег укрштеног лигамента тетивом семитендинозног мишића. Ова метода се успешно користи у клиничкој пракси. Таква операција се може извести када је немогуће користити менискус за аутопластику.

Рез се прави на месту причвршћивања „гушчијег стопала“ на тибији (дужине 3-4 цм) или се увећава Пајрин рез. Други рез се прави у доњој трећини унутрашње површине бутине, дужине 4 цм. Овде се тетива полутетивног мишића изолује и узима на држач.

Специјалним екстрактором тетива се мобилише тетива поткожно до места припоја „гушчјег стопала“. Трбух полутетивног мишића се зашива за трбух суседног грацилис мишића. Тетивни део полутетивног мишића се одсеца, а тетива се изводи кроз рез на тибији. Од тибијалног туберкулуса се прави корак од 1,5-2 цм ка унутра и формира се канал у тибији и фемуру. Угао у коленском зглобу је 60°. Трећи рез меког ткива дужине 3-4 цм прави се на месту изласка шила на бутини. Користећи хромиране нити које су претходно коришћене за шивење краја тетиве, она се изводи кроз рез на бутини кроз канале формиране у коштаним епифизама. Зглоб се истеже до угла од 15-20°. Тетива се завлачи и фиксира у овом положају периостом и меким ткивима бутине. Резови се зашивају кетгутом. Кружни гипсани завој се наноси од врхова прстију до горње трећине бутине током 5 недеља.

Затворене методе хирургије

Читава историја развоја хирургије је жеља лекара да понуде најефикасније методе хируршког лечења, узрокујући минималну трауму. Хируршка интервенција код патологије коленског зглоба треба да узме у обзир и козметички ефекат.

Такозване затворене методе рестаурације лигаментног апарата користили су неки домаћи и страни хирурзи. Међутим, многи су потом напустили ове методе, наводећи као аргумент непотпуност дијагностике повреда коленског зглоба и тешкоћу посматрања прецизних топографских праваца приликом формирања канала. Последњих година, у литератури су се поново појавили изоловани радови о примени затворене лигаментне пластичне хирургије. Сам термин „затворена пластична хирургија“, међутим, не одговара сасвим стварности, јер се током операције праве мали резови за уметање шила. Кроз канале у костима постоје комуникације између зглобне шупљине и спољашње средине. Стога, „затворену“ хируршку интервенцију треба схватити као интервенцију која се изводи без артротомије.

Тренутно је акумулирано одређено искуство, предложене су нове методе пластичне хирургије затворених лигамената и развијене су индикације за такве хируршке интервенције. По правилу, пластичну хирургију затворених лигамената изводимо код пацијената са субкомпензованим и декомпензованим облицима посттрауматске нестабилности коленског зглоба.

Пластика предњег укрштеног лигамента. Пре операције се припрема калем: сачувана тетива или (ако није доступна) васкуларна лавсан протеза. Специјални фиксатор у облику трозупца се фиксира на крај калема лавсанским или хромираним кетгут нитима. Направљен је од тантала или нерђајућег челика. Операција је следећа. Нога пацијента се савија под углом од 120°, повлаче се од тибијалне туберозите ка унутра за 1,5-2 цм и формирају канал у правцу интеркондиларне јаме фемура, слепо га завршавајући у епифизи.

Шило се уклања, а трансплантат се убацује кроз цев која је остала у каналима тибије и фемура помоћу посебног водича, трозупцем напред. Цев се уклања из зглоба и трансплантат се извлачи. Зупци трозупца се отварају и причвршћују за сунђерасту кост зидова канала. Пацијентова нога се испружи под углом од 15-20°, трансплантат се фиксира за периостеум тибије хромним кетгутом или лавсанским нитима. Рана се зашива. Уради се контролни рендгенски снимак. Кружни гипсани завој се ставља од врхова прстију до горње трећине бутине током 5-6 недеља.

Пластика предњег укрштеног лигамента аутотетивом. Поред описане методе, за обнављање предњег укрштеног лигамента користи се и пластика лигамента аутотетивом семитендиновог мишића, уз очување места његовог везивања у пределу „гушчијег стопала“ на тибији. Хируршка техника је иста као и за укрштени лигамент према Г.П. Котелникову. код методе отворене пластике предњег укрштеног лигамента. Артротомија се, наравно, не изводи. Период имобилизације је 5 недеља.

Екстраартикуларне хируршке методе

Варијанта затворених метода рестаурације лигамената коленског зглоба је екстраартикуларна пластична хирургија. Приликом њеног извођења, хируршки инструмент уопште не продире у зглобну шупљину. Индикације за такве операције су следеће.

• Претходне хируршке интервенције на коленском зглобу, када су поновљене артротомије веома непожељне, јер убрзавају развој артрозе.
• Нестабилност у зглобу на позадини деформишуће гонартрозе II-III стадијума. У таквим случајевима, артротомија погоршава деструктивно-дистрофични процес.
• Рупције лигамената коленског зглоба без оштећења других интраартикуларних структура. Да би се разјаснила дијагноза, прво се врши свеобухватан преглед зглоба помоћу артроскопије.

Пластична хирургија предњих укрштених и колатералних лигамената. Коштани канали се формирају из малих резова (2-4 цм) испод медијалних и латералних епикондила и изнад тибијалног тубероза. Аутографт направљен од широке фасције бутине се кроз њих провлачи субфасцијално на педикулу за храњење. Након затезања графта са тибијом флексираном под углом од 90°, он се фиксира на улазу и излазу у периостеум. Кружна гипсана одвојка са коленом флексираним под углом од 140° се примењује 5 недеља.

Метода динамичке пластичне хирургије предњег укрштеног лигамента. Код руптура предњег укрштеног лигамента, добар ефекат даје операција, чија је сврха стварање активно делујућег екстраартикуларног лигамента, обезбеђујући динамичку подударност у зглобу. Операција се прописује пацијентима са субкомпензованим и декомпензованим облицима нестабилности коленског зглоба.

Кроз два реза од 1 цм, у тибији се прави попречни канал пречника 4-5 мм, 1 цм изнад њеног тубероса. Кроз њега се провлачи трансплантат (трака широке фасције бутине или сачуване тетиве), фиксиран на улазној и излазној тачки хромним кетгутом.

Два друга реза од 4 цм се праве на бутини у пројекцији тетиве семитендинозуса са унутрашње стране и тетиве бицепса са спољашње стране. Крајеви калема се провлаче кроз тунеле формиране са обе стране, поткожно екстракапсуларно у резове. Пацијентова нога се савија у зглобу колена под углом од 90°, калем се повлачи и фиксира за мишиће семитендинозуса и бицепса хромним кетгутом. Ране се ушивају. Кружни гипсани завој се ставља од врхова прстију до горње трећине бутине (пацијентова нога се савија под углом од 140° у зглобу колена).

Ова метода динамичке пластичне хирургије омогућава коришћење силе флексорних мишића потколенице да би се активно држао њен проксимални део од померања напред током ходања. У фази флексије потколенице, када су флексорни мишићи напрегнути, трансплантат у облику слова U се истеже, пошто је један од његових делова фиксиран интимно, интраосеално (фасцио- или тенодеза), а друга два краја су спојена са флексорним мишићима споља и изнутра. Ове тачке фиксације се померају адекватно раду мишића. Предња дислокација потколенице (предња нестабилност) најчешће се јавља у фази флексије зглоба, али активно делујући лигамент га држи, и у свакој фази покрета лигамент добија оптималну затегнутост и обезбеђује динамичку подударност зглобних површина. Новоформирани лигамент делује физиолошки, без нарушавања биомеханике покрета у зглобу.

Приближан период неспособности

Конзервативним лечењем, радни капацитет се обнавља након 2,5-3 месеца. Након хируршког лечења, рад се може наставити након 3,5-4 месеца.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]