Дисфагија код деце: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Дисфагија (поремећај гутања) се описује као осећај тешкоће при гутању течне или густе хране, без обзира на праве узроке и локализацију дефекта. Ова појава се заснива на болестима крикофарингеалног мишића и проксималног дела једњака, узрокованим патологијом скелетних мишића. Међу поремећајима који доводе до дисфагије могу се разликовати следећи:

• кршење рефлекса гутања;
• механичка опструкција;
• оштећена моторичка активност;
• гастроезофагеални рефлукс.

Међу разлозима за поремећај процеса гутања могу се разликовати следећи:

• неуромускуларне болести, које обухватају конгениталне и стечене болести централног и периферног нервног система (васкуларни поремећаји, мултипла склероза, Паркинсонова болест, тумори можданог стабла, псеудобулбарна парализа, периферне неуромиопатије: мијастенија, полиомијелитис, дерматомиозитис);
• механичка опструкција услед увећања штитне жлезде, лимфаденопатије, орофарингеалног карцинома, конгениталних мана, инфламаторних болести, хиперостозе вратних пршљенова;
• јатрогени дефекти повезани са хируршким манипулацијама у орофаринксу, радиотерапијом, оштећењем кранијалних живаца који инервишу орофаринкс.

Међу главним клиничким симптомима поремећаја гутања, треба напоменути следеће:

• орофарингеална дисфагија течне и чврсте хране;
• орофарингеална дисфагија са примарним оштећењем рефлексних механизама гутања (често у комбинацији са оштећењем говора, парезом језика и плућном аспирацијом);
• назофарингеална регургитација.

Диференцијалну дијагнозу треба направити са ахалазијом крикофарингеалног мишића, гастроезофагеалним рефлуксом и Зенкеровим дивертикулумом. Дијагностика се заснива на рендгенском снимку баријума, видео радиографији, ендоскопији и видео ендоскопској анализи, манометрији.

Зенкеров дивертикулум.

Зенкеров дивертикулум је кила фарингеалне слузокоже на споју фаринкса и једњака. Дивертикулум продире дорзално између кружног и косог дела крикофарингеалног мишића. Током гутања, храна може ући у хернијалну кесу пре него што уђе у једњак. То узрокује симптоме дисфагије и регургитације несварене хране из Зенкеровог дивертикулума.

Узрок Зенкеровог дивертикулума није јасан. Највероватније, важну улогу играју карактеристике анатомске структуре. Поред тога, дисфункција горњег езофагеалног сфинктера, горњег дела једњака, такође може играти улогу у развоју Зенкеровог дивертикулума. Тренутно постоје две хипотезе које објашњавају развој Зенкеровог дивертикулума: кршење јасне координације између тренутка опуштања горњег езофагеалног сфинктера и контракција ждрела; кршење отварања горњег езофагеалног сфинктера повезано са фиброзним или дегенеративним променама у мишићним влакнима.

Клиничку слику карактерише регургитација несварене хране, дисфагија, осећај пуноће у врату, посебно након јела, губитак апетита, кашаљ, напади гушења и саливација. Примећује се отежано пролажење хране у крикофарингеалном региону. Поремећаји се примећују одмах након рођења, током првог месеца живота, а углавном су представљени неефикасном рефлексном релаксацијом и патолошки високим притиском мировања горњег езофагеалног сфинктера. Низак притисак мировања горњег езофагеалног сфинктера карактеристичан је за групу неуромускуларних болести - мијастенију гравис, полиомијелитис, мишићну дистрофију, праћен повећаним ризиком од аспирације садржаја једњака. Поремећаји у процесу релаксације горњег езофагеалног сфинктера укључују повећање времена његовог опуштања, неефикасност и прерано затварање. Крикофарингеална ахалазија карактерише се његовом непотпуном релаксацијом. Прерано затварање горњег езофагеалног сфинктера игра значајну улогу у патогенези Зенкеровог дивертикулума.

Диференцијална дијагноза се спроводи са болестима које доводе до поремећаја процеса гутања, стриктуре једњака и тумора.

Лечење обухвата рационалну исхрану, пнеуматску дилатацију и миотомију. У случају тешког кашњења у развоју, могуће је храњење кроз назогастричну сонду (краткорочно) или кроз формирану гастростому (дугорочно). Дилатација је индикована код деце са крикофарингеалном ахалазијом и дискоординацијом ове зоне. Крикофарингеалној миотомији у случају дисфункције горњег езофагеалног сфинктера треба прибегавати само у екстремним случајевима.

Функционалне болести једњака

Значај функционалних поремећаја једњака у педијатријској гастроентерологији одређен је њиховом учесталошћу и распрострањеношћу. Формирају се током периода најинтензивнијег раста и функционалног сазревања органа, када су физиолошки процеси још увек нестабилни и лако подложни поремећајима, у вези са чиме се функционални поремећаји једњака чешће примећују у детињству и адолесценцији. Дуготрајни функционални поремећаји моторичке активности једњака често доводе до морфолошких промена.

Поремећаји моторичке активности једњака подељени су на примарне, секундарне и неспецифичне.

Ахалазија крикофарингеалног мишића. Ахалазија је прилично чест поремећај горњег езофагеалног сфинктера, чији је саставни део крикофарингеални мишић. Ово стање се састоји од недовољно брзог опуштања крикофарингеалног мишића као одговор на храну која улази у зону горњег езофагеалног сфинктера и, као резултат тога, отежаног проласка хране из ждрела у једњак („храна се заглављује у ждрелу“). Пролаз и течне и чврсте хране је отежан. Често, отежано пролажење хране доводи до гушења, аспирације у респираторни тракт, пацијенти се плаше да једу и брзо губе на тежини. Болест је често праћена стварањем фарингоезофагеалних дивертикула, који се манифестују гласним тутњањем у врату при гутању, регургитацијом.

Хипертензивна дискинезија једњака (езофагоспазам, дифузни езофагеални спазам, ахалазија, кардиоспазам, хијатоспазам). Мноштво назива указује на недостатак консензуса о локализацији и природи овог облика дискинезије једњака. Дифузни езофагеални спазам (ДЕС) заснива се на примарној моторичкој дисфункцији доњих 2/3 једњака са нормалним функционисањем проксималног дела, услед чега је релаксација кардије одложена након гутања. Упркос довољном проучавању овог питања, па чак и стварању биолошког модела, до данас неки клиничари изједначавају концепте езофагоспазма и ахалазије, док их други, напротив, деле на нозолошке облике као што су мегаезофагус, локални спазам и дифузни спазам.

Дифузни спазм једњака је полиетиолошки поремећај његове функције. Већина истраживача сматра да је узрок спазма једњака поремећај неуровегетативне инервације органа услед функционалних поремећаја нервног система (неуроза), менталне трауме итд. Одређену улогу играју наслеђе, општа хиподинамија, нутритивни статус, убрзање и инфламаторне лезије слузокоже једњака. Приликом проучавања ултраструктуре нервних влакана код дифузног спазма једњака, показано је присуство дегенеративних процеса у њима, без оштећења нервних вегетативних ганглија. Главна карика у патогенези дифузног спазма једњака је кршење, односно прекид секвенцијалног смењивања перисталтичких контракција једњака након гутања. Оне се замењују јаким спастичним контракцијама различите амплитуде, које понекад покривају значајне делове једњака и постепено доводе до хипертрофије мишића. Ове неперисталтичке контракције варирају по јачини и трајању. Уместо опуштања, мишићне контракције се јављају током проласка хране: појављују се ван чина гутања и нестају са следећим перисталтичким таласом. Са дифузним езофагеалним спазмом развијају се епителна хиперплазија, паракератоза, интерстицијални едем и склероза кардије.

Упркос називу овог функционалног поремећаја - „дифузни спазм једњака“, према обиму спазмодичног подручја разликују се његови распрострањени и локализовани облици. Локализовани облик, по правилу, јавља се у средњем или доњем делу једњака. Највећи клинички значај има спазм доње трећине једњака, који може трајати од неколико минута до неколико сати. Клиничку слику карактерише:

• бол у једњаку који зрачи у врат, руке, доњу вилицу;
• дисфагија;
• одинофагија (болно гутање).

Деца се обично жале на бол иза грудне кости или епигастријума, осећај компресије који се јавља током брзог оброка. Болни осећаји настају изненада, понекад у вези са негативним емоцијама. Карактеристичан знак дисфагије код дифузног спазма једњака је одсуство претходне мучнине: дете изненада постаје немирно, скаче, прави узалудне покушаје да прогута комад хране заглављен у једњаку. Могу се приметити случајеви такозваног парадоксалног спазма једњака. Спазм се јавља при гутању течне хране, па чак и течности, посебно хладне воде. Дисфагију може пратити регургитација. Изражена и честа регургитација доводи до губитка тежине. Дуготрајни спазм једњака изазива проширење дела једњака изнад спазма. У таквим случајевима, регургитација постаје ређа, али много обилнија. Регургитација ноћу може довести до плућне аспирације. Симптоми попут кратког даха и палпитација који се примећују код одраслих пацијената обично су одсутни код деце.

Диференцијална дијагноза укључује гастроезофагеалну рефлуксну болест (ГЕРБ), ахалазију, склеродерму, карцином и исхемијску болест срца.

Дијагностичке процедуре укључују ендоскопију, флуороскопију, манометрију.

Неспецифични поремећаји мотилитета једњака. Ретки синдроми. Крцко-орашасти једњак (син.: симптоматска перисталтика једњака). Поред хипертензивног облика дискинезије једњака или идиопатског дифузног спазма једњака, који је најнозолошки дефинисанији облик функционалне патологије једњака, постоје и други функционални поремећаји овог органа. Описана су два типа таквих поремећаја: хипермотилни облик - хипертензивне перисталтичке контракције („крцко-орашасти једњак“) и неспецифични моторички поремећаји једњака.

Етиологија „једњака крцкастог орашчића“ и неспецифичних поремећаја мотилитета (НМП) једњака је непозната. Више аутора сматра да је то појава ахалазије. Доказана је веза са гастроезофагеалним рефлуксом и стресом.

Симптоматска перисталтика једњака или „једњак крцкастог ораха“ је основа клиничког синдрома који је фенокопија ангиног бола у комбинацији са дисфагијом.

Поремећај покретљивости једњака карактерише се повећаном перисталтиком (рендгенска слика подсећа на крцко за орашасте плодове по облику) са значајним повећањем јачине и дужине перисталтичког таласа. Дијагноза се заснива на резултатима манометријске студије, у којој притисак током перисталтичког таласа достиже 200 mm Hg са трајањем дуже од 7,5 секунди.

Неспецифични моторички поремећаји једњака (ретки синдроми)

• Мершо-Камп синдром је сегментна контракција једњака која узрокује дисфагију и бол у грудима.
• Барсзтон-Тешвондорфов синдром- вишеструки сегментни грчеви једњака на различитим нивоима (једњак попут бисерне огрлице), праћени нападима болне дисфагије, регургитацијом хране и ретростерналним болом.
• Кодов синдром: дисфагија, бол у грудима при гутању и у мировању, благо проширење једњака и задржавање хране изнад кардије, узроковано повећаним тонусом доњег езофагеалног сфинктера (дишалазија).
• Старом Теракола - дисфагија, промуклост, бол у грлу и иза грудне кости са цервикалном остеохондрозом. Једна од варијанти синдрома "цервикалне мигрене".
• Баре-Лијеуов синдром је тешка дисфагија узрокована неуроваскуларним поремећајима вратне кичме.
• Берчи-Рошенов синдром-дисфагија код повреда вратне кичме на нивоу C4-Th1,
• Хеберденов синдром- бол у грудима и дисфагија у патологији цервикоторакалне кичме на нивоу Ц4-Т4.
• Лармит-Моније-Винеров синдром - спастична фарингеално-езофагеална дисфагија са ваготонијом
• Мугијин синдром - грчеви једњака, до гестације, са кршењем метаболизма калцијума (хипокалцијска дисфагија).
• Костсзмијин синдром- тешка дисфагија, бол у грлу и језику узрокован малоклузијом.
• Хилгеров синдром - неуровегетативни поремећаји гутања и бол у потиљку са хемодинамским поремећајима у басену каротидне артерије.
• Фуријусов синдромје јак бол иза грудне кости узрокован спазмом и стенозом кардијалног дела једњака (кардио-кардијални синдром).
• Типре-Рихсертов синдромје ахалазија кардије код одојчади, која се манифестује дисфагијом и регургитацијом (перверзни Нојхаус-Веренбергов синдром).

Често је једноставно немогуће направити јасну разлику између неспецифичних и примарних поремећаја покретљивости једњака (ахалазија, дифузни спаз једњака и једњак типа крцко-орашаст). Многи пацијенти са НМС-ом са дисфагијом и болом у грудима показују различите врсте контракција једњака које не испуњавају критеријуме за примарне поремећаје покретљивости једњака. Оне се тумаче као НМС. Табела представља покушај представљања НМС-а као синдрома.

За разлику од групе секундарних поремећаја моторичке функције једњака, лечење горе поменутих болести је неефикасно. Већина клиничара предлаже употребу нитрата, блокатора калцијумових канала, хидралазина и антихолинергичких лекова као почетну терапију због њиховог опуштајућег дејства на глатке мишиће. Психотропни лекови се могу користити за ублажавање стресних ситуација које погоршавају и одржавају моторичке поремећаје. Међутим, још увек није развијена јединствена фармаколошка тактика за лечење ових пацијената. Ако је лечење лековима неуспешно, користе се бужирање и пнеуматска дилатација, а као последње средство, езофагомиотомија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]