Скарлатина фаринге: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Шарлах је акутна заразна болест коју карактерише циклични ток, општа интоксикација, бол у грлу, ситнотачкасти осип и склоност ка гнојно-септичким компликацијама.

Крајем 17. века, Т. Сиденхам је овој болести дао име „скарлатина“ и први је дао њен прецизан клинички опис. У 18. и 19. веку, француски лекари А. Трусо и П. Бретоно, на основу запажања током епидемија које су захватиле све европске земље, развили су детаљан клинички опис шарлаха и његову диференцијалну дијагнозу од малих богиња и дифтерије.

Епидемиологија шарлаха грла. Шарлах је честа у свим земљама света. Извор заразног агенса су пацијенти са шарлахом, стрептококним тонзилитисом и назофарингитисом (заразни током целог тока болести), носиоци хемолитичких стрептокока групе А. Употреба пеницилина након 7-10 дана доводи до ослобађања од стрептокока, а пацијент постаје безбедан за друге. Уколико дође до компликација, заразни период се продужава. Пацијенти са непрепознатим благим и атипичним облицима шарлаха представљају велику епидемиолошку опасност. Главни пут преношења инфекције је ваздушно-капсуларни. Инфекција се може догодити само на прилично малој удаљености од пацијента, на пример, боравком са њим у истој просторији (одељењу), пошто стрептококе, упркос својој одрживости у спољашњим условима, брзо губе патогеност и заразност ван тела. Инфекција је могућа и путем кућних предмета које деле са пацијентом. Шарлах се најчешће примећује код деце предшколског и школског узраста. Максимална инциденца се примећује у јесенско-зимском периоду.

Имунитет против шарлаха карактерише се антитоксичним и антимикробним дејством и развија се као резултат болести, као и током такозване кућне имунизације, изазване поновљеним стрептококним инфекцијама, које се јављају у благом и често субклиничком облику. Код недовољног имунитета јављају се поновљени случајеви шарлаха, чија се учесталост повећала крајем 20. века.

Узрочник шарлаха ждрела. Узрочник шарлаха је токсигени бета-хемолитички стрептокок групе А. Његово стално присуство у ждрелу пацијената са шарлахом утврдили су 1900. године Багински и Зомерфелд. И.Г.Савченко (1905) је открио стрептококни (еритротропни, шарлах) токсин. 1923. 1938. године, супружници Дик (Г.Дик и Г.Дик) проучавали су обрасце реакције организма на уношење токсина шарлаха, на основу чега су развили такозвану Дикову реакцију, која је играла значајну улогу у дијагнози шарлаха. Суштина резултата које су добили ови аутори је следећа:

1. уношење егзотоксина шарлаха код особа које нису прележале шарлах изазива развој симптома карактеристичних за први период шарлаха;
2. Интрадермална примена токсина изазива локалну реакцију код особа подложних шарлаху;
3. Код особа које су имуне на шарлах, ова реакција је негативна, јер токсин неутралише специфични антитоксин присутни у крви.

Патогенеза шарлаха ждрела. Улазна тачка за патогене у случајевима шарлаха ангине је слузокожа крајника. Кроз лимфне и крвне судове, патоген улази у регионалне лимфне чворове, изазивајући њихову упалу. Токсин патогена, продирући у крв, изазива развој изражених токсичних симптома (грозница, осип, главобоља итд.) у прва 2-4 дана. Истовремено, повећава се осетљивост организма на протеинску компоненту микроорганизма, што се може манифестовати након 2-3 недеље као такозвани алергијски таласи (уртикарија, оток лица, еозинофилија итд.), који су посебно изражени код деце сензибилизоване претходним стрептококним болестима и често се јављају у првим данима болести.

Патолошка анатомија. Место примарног продирања узрочника шарлаха, према К. Пиркеу, назива се примарни афект шарлаха, чије је место примарне локализације палатинске крајнице (према М.А. Скворцову, 1946, у 97% случајева). Процес почиње у криптама крајника, у којима се налазе ексудат и акумулација стрептокока. Затим се у паренхиму који окружује крипте формира некротична зона, која садржи велики број патогена који продиру у здраво ткиво и узрокују даље уништавање крајника. Ако се процес некрозе заустави, на његовој граници се формира реактивно леукоцитно вратило (мијелоидна метаплазија лимфаденоидног ткива крајника), спречавајући даље ширење инфекције. У првим данима болести развија се реактивни едем и фибринозни излив у ткивима која окружују примарни афект, као и уношење бактерија у крв и лимфне судове и чворове. Исте промене као код примарног афекта примећују се у регионалним лимфним чворовима: некроза, едем, фибринозни излив и мијелоидна метаплазија. Веома ретко, примарни афект има карактер катаралне упале, која маскира праву болест, што нагло повећава њену епидемиолошку опасност. Осип, тако карактеристичан за шарлах, није хистолошки специфичан (жаришта хиперемије, периваскуларни инфилтрати и благи инфламаторни едем).

Симптоми шарлаха грла. Период инкубације се креће од 1-12 (обично 2-7) дана. У типичним случајевима умерене тежине, болест најчешће почиње брзим порастом телесне температуре на 39-40°C, мучнином, повраћањем, често грозницом и болом при гутању. Опште стање се приметно погоршава у првим сатима болести. Кожа у првих 10-12 сати је чиста, али сува и врућа. Осип на њој се појављује крајем првог или почетком другог дана. Обично осип почиње од врата, шири се на горњи део груди, леђа и брзо се шири по целом телу. Јасније се манифестује на унутрашњим површинама руку и бутина, у препонским наборима и доњем делу стомака. Значајније ширење се примећује на местима природних набора коже, где се често примећују бројне петехије, које формирају тамноцрвене пруге које не нестају при притиску (Пастијин симптом). Шарлах карактерише и супротан феномен - одсуство осипа на средини лица, носу, уснама и бради. Овде се примећује патогномонични знак за шарлах - Филатовљев троугао (бледило ових формација у поређењу са јарко хиперемичним остатком лица). Карактеристична је и појава петехија, посебно у наборима и местима трења коже. Појава петехија је узрокована токсичном крхкошћу капилара, што се може открити штипкањем коже или применом подвезивања на раме (симптом Кончаловског-Румпела-Ледеа).

У крви се не примећују значајне промене у броју еритроцита и хемоглобина. Почетни период шарлаха карактерише се леукоцитозом (10-30) x 10 ⁹ /л, неутрофилијом (70-90%) са израженим померањем леукоцитне формуле улево, повећаном СЕ (30-60 мм/х). На почетку болести, број еозинофила се смањује, затим, како се развија сензибилизација на стрептококни протеин (између 6. и 9. дана болести), повећава се на 15% и више.

Осип обично траје 3-7 дана, затим нестаје, не остављајући пигментацију. Љуштење коже обично почиње у другој недељи болести, раније у случају обилног осипа, понекад чак и пре његовог нестанка. Телесна температура се смањује краткотрајном лизом и нормализује се до 3-10. дана болести. Језик почиње да се чисти од плака од 2. дана болести и постаје, као што је горе наведено, јарко црвен са увећаним папилама („малинин“ језик) и задржава свој изглед 10-12 дана.

Карактеристичан и најстабилнији симптом шарлаха је тонзилитис, чији се симптоми, за разлику од вулгарног тонзилитиса, веома брзо појачавају и карактеришу их изражена дисфагија и осећај печења у ждријелу. Тонзилитис се јавља на самом почетку болести у фази инвазије и манифестује се јарком хиперемијом (еритематозни тонзилитис) са јасно дефинисаним границама. На почетку болести језик је блед са хиперемијом на врху и дуж ивица; затим у року од недељу дана постаје потпуно црвен, добијајући гримизну боју. Код умереног шарлаха развија се катарални тонзилитис са површинском некрозом слузокоже. Некротични тонзилитис, који се примећује код тежих облика шарлаха, развија се најраније од 2-4. дана болести. Распрострањеност и дубина некрозе одређени су тежином процеса. У тешким случајевима, који су тренутно изузетно ретки, шире се ван крајника, на сводове, меко непце, увулу и често, посебно код мале деце, на назофаринкс. Плакови шарлаха представљају некрозу коагулационог ткива и, за разлику од дифтеријских плакова, не издижу се изнад нивоа слузокоже. Тонзилитис траје од 4 до 10 дана (са некрозом). Увећање регионалних лимфних чворова перзистира дуже време.

Уз типичну умерену шарлах, постоје и атипични облици - латентна, хипертоксична и екстрабукална шарлах. У латентном облику, сви симптоми болести су слабо изражени, телесна температура је нормална или благо повишена током 1-2 дана, опште стање није поремећено, у неким случајевима, осип и промене на језику могу бити одсутни. Међутим, заразност код таквих слабо диференцираних облика остаје на прилично високом нивоу и, пошто такве врсте шарлаха остају практично непримећене, ризик од ширења инфекције је највећи. Хипертоксична шарлах карактерише се галопирајућим порастом интоксикације, достижући критични ниво првог дана, што може довести до смрти пацијента (смрт на прагу болести), када главне морфолошке манифестације још нису добиле довољан развој. Екстрабукална шарлах се јавља када је рана или опекотина на било ком делу тела инфицирана хемолитичким стрептококом. Период инкубације је 1-2 дана, регионални лимфаденитис се јавља у близини места инфекције, бол у грлу је одсутан или благ.

Компликације шарлаха могу се јавити при било којој тежини болести. Деле се на ране и касне. Ране компликације које се јављају у почетном периоду шарлаха укључују изражен лимфаденитис, понекад са гнојем лимфних чворова, отитис праћен израженим разарањем структура средњег ува, мастоидитис, риносинуситис, синовитис малих зглобова итд. Касне компликације се обично јављају у 3. до 5. недељи од почетка болести и манифестују се алергијским миокардитисом, дифузним гломерулонефритисом, серозним полиартритисом и гнојним компликацијама. У 3. до 4. недељи болести могући су рецидиви шарлаха, узроковани поновљеном инфекцијом (група А 3 - хемолитички стрептокок другог серотипа).

Дијагноза се заснива на епидемиолошким подацима (контакт са пацијентом оболелим од шарлаха), подацима клиничког и лабораторијског прегледа, и разматрању симптома карактеристичних за шарлах (осип, „малинин“ језик, бол у грлу, љуштење коже). Шарлах карактеришу промене у крви: повећана седиментација еритроцита, леукоцитоза, неутрофилија са померањем леукоцитарне формуле улево, еозинофилија која се јавља између 4. и 9. дана болести, а у тежим случајевима - вакуолизација и грануларност неутрофила. Трагови протеина и свежих еритроцита се често појављују у урину. Дијагностичке потешкоће настају код латентних и екстрабукалних облика шарлаха. У неким случајевима се користе бактериолошке и имунолошке дијагностичке методе.

У диференцијалној дијагностици потребно је узети у обзир да је појава осипа „шарлаха“ могућа у продромалном периоду малих богиња, варичела, а такође и код стафилококне инфекције.

Прогноза је у већини случајева повољна ако се шарлах открије на време и правилно лечи. Код хипертоксичног облика шарлаха и гангренозно-некротичног тонзилитиса, прогноза је опрезна или чак упитна.

Лечење шарлаха ждрела. Пацијенти са благим облицима шарлаха, који нису праћени компликацијама, а ако је могуће изоловати их код куће, не могу бити хоспитализовани. У осталим случајевима је индикована хоспитализација на одељењу за инфективне болести. У благим случајевима, мировање у кревету је 5-7 дана, у тешким случајевима - до 3 недеље. Локално се прописује гргољање растворима натријум бикарбоната, фурацилина (1:5000), слабо ружичастим раствором калијум перманганата, декокцијама жалфије, камилице итд. Пеницилин се примењује интрамускуларно од 500.000 до 1.000.000 У/дан током 8 дана или једнократна примена бицилина-3 (5), или перорално феноксиметилпеницилина. У случају нетолеранције на пеницилинске лекове, користе се еритромицин, олеандомицин и други антибиотици активни против стрептокока. У случају бубрежних компликација, избегава се примена сулфонамида. Препоручује се употреба хипосензибилизирајуће, антихистаминске и, ако је индиковано, детоксикационе терапије. У случају токсичног миокардитиса, полиартритиса или нефритиса - консултације са релевантним специјалистима.

Пацијенту је потребна комплетна исхрана, обогаћена витаминима. Код албуминурије - дијета са соли, пијење пуно чаја са лимуном, сокови направљени од свежег воћа.

Након опоравка, обавезни су контролни тестови крви и урина.

Превенција у дечјим установама обухвата редовно проветравање просторија, мокро чишћење, дезинфекцију играчака, третман посуђа, кључање млека пре употребе, преглед кандидата и особља на носиоштво бета-хемолитичког стрептокока. Изолација пацијента се наставља најмање 10 дана, након чега се деца која похађају предшколске установе и прва 2 разреда школе изолују из групе још 12 дана. Одрасли који су преболели шарлах не смеју да раде у предшколским установама, прва 2 разреда школе, хируршким и породилиштима, млечним кухињама, дечјим болницама и клиникама 12 дана након завршетка периода изолације. Рутинска дезинфекција се спроводи у подручју жаришта.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]