Дисгенеза мозга

Уобичајени неуролошки проблеми код деце су патологије, чија се појава заснива на неправилном интраутерином развоју мозга. Такви поремећаји се називају „дисгенеза мозга“; говоримо о мултифакторским стањима која често немају изражену клиничку слику. У већини случајева, родитељи траже помоћ од лекара са жалбама на тешкоће у учењу, нападе, моторичку расејаност, одступања у понашању код детета. Дисгенеза мозга се препознаје само током ЦТ или нуклеарне магнетне резонанце. Генерално, механизми развоја поремећаја нису довољно проучени.

Епидемиологија

Дефекти у развоју мозга чине око 20% свих развојних мана. Према речима стручњака, учесталост конгениталних поремећаја централног нервног система креће се од 1 до 2 случаја на 1.000 новорођенчади. [ 1 ], [ 2 ]

Међу конгениталним аномалијама развоја мозга, једно од првих места заузима кортикална дисгенеза, која постаје главни узрок настанка епилептичног синдрома у детињству. Генерално, конгениталне аномалије мозга се откривају у приближно 30% случајева свих дисгенеза дијагностикованих у детињству.

Кортикална дисгенеза се примећује код 25-40% пацијената са развојним дефектима мозга и често је праћена епилептичним синдромом или другим врстама симптоматске епилепсије.

Међу конгениталним аномалијама мозга, кортикална дисгенеза се примећује прилично често, што је због широке практичне употребе неуроимаџинг дијагностике - посебно неуросонографије, магнетне резонанце, компјутеризоване томографије.

Узроци дисгенеза мозга

Најочигледнији узроци дисгенезе мозга сматрају се:

• оштећен интраутерини развој нервног система (у фази развоја);
• оштећење нервног система у фази ране ембриогенезе као резултат генских мутација, заразних болести мајке током трудноће, излагања зрачењу, трауматских повреда, излагања фетуса хемијским агенсима и токсинима.

Међу инфекцијама које штетно делују на нервни систем фетуса, посебно треба истаћи рубеолу, токсоплазмозу, вирусни хепатитис и цитомегаловирусну инфекцију.

Најчешће, абнормални интраутерини развој је узрокован негативним утицајем неповољних фактора на тело мајке и бебе који имају тератогени ефекат. Егзогени узроци дисгенезе могу укључивати:

• радиоактивно зрачење;
• утицај хемијских агенаса;
• повишена температура;
• излагање високофреквентним струјама;
• незадовољавајући услови животне средине, који доводе до уласка токсичних производа у тело жене.

Поред тога, неки лекови и хормонски агенси које будућа мајка може узимати, а да није знала за трудноћу, такође могу имати тератогени ефекат. Постоје докази да многи лекови лако продиру кроз плаценту и завршавају у крвотоку бебе. Не само јаке супстанце, већ и уобичајени лекови у великим дозама, па чак и мултивитамински комплекси могу бити опасни. [ 3 ]

Метаболички поремећаји, вирусне и друге инфекције, укључујући и оне са латентним асимптоматским током, такође могу изазвати интраутерине развојне поремећаје као што је дисгенеза. Следеће се сматра посебно опасним:

• хипертиреоза;
• метаболички поремећаји;
• дијабетес мелитус;
• сифилис;
• цитомегаловирусна инфекција;
• рубеола;
• листериоза;
• токсоплазмоза.

Живот труднице има изузетно негативан утицај на ток трудноће и здравље будућег детета. Тератогене ефекте изазивају:

• конзумирање алкохола;
• пушење;
• зависност.

Фактори ризика

Следећи фактори се сматрају предиспонирајућим за развој дисгенезе мозга:

• наследна предиспозиција (повезани случајеви појаве патологије, аутозомним типом наслеђивања или повезани са Кс-хромозомом);
• спонтана мутација;
• хромозомско преуређење;
• интраутерина инфекција (углавном вирусног порекла) или трауматске повреде;
• утицај интоксикација, лекова, хемикалија током фазе интраутериног развоја;
• фатални алкохолни синдром изазван мајчиним алкохолизмом током трудноће;
• акутни недостатак хранљивих материја код фетуса;
• тешки метаболички поремећаји код будуће мајке.

Тренутно, научници не могу да идентификују ниједан главни узрок дисгенезе мозга, па је неопходно проценити постојеће факторе ризика. [ 4 ]

Патогенеза

Развој људског мозга почиње у интраутериној фази, активно се настављајући након рођења. Према речима стручњака, десна мождана хемисфера је одговорна за фигуративно и креативно размишљање, моторичку координацију, равнотежу, просторну визуелну и кинестетичку рецептивност. Лева мождана хемисфера одређује математичке, симболичке, логичке, говорне, аналитичке способности, обезбеђује пријем информација слухом, циљне поставке и шематске поставке. Један мозак је рад две хемисфере, чврсто повезане једна са другом неурофиброзним системом (corpus callosum).

Корпус калосум се налази између можданих хемисфера у окципитално-паријеталној регији. Укључује 200 милиона нервних влакана и обезбеђује координисан рад мозга и пренос информација између хемисфера. Код поремећаја као што је дисгенеза мозга, когнитивна функција особе пати. Код неправилног провођења кроз корпус калосум, доминантна хемисфера преузима повећано оптерећење, док је друга практично неактивна. Губи се веза између две мождане „половине“. Као резултат тога, трпи просторна оријентација, долази до неравнотеже, пацијент не може правилно да перципира сопствено тело, адекватно емоционално реагује. Функција перцепције водећих удова је оштећена. [ 5 ]

Деца са дисгенезом мозга често не пузе и имају потешкоћа са ходањем, читањем и писањем. Информације се перципирају углавном путем слуха и вида. У одсуству лечења и медицинске рехабилитације, такви пацијенти накнадно развијају многе проблеме везане за општи развој и учење. [ 6 ]

Симптоми дисгенеза мозга

Клинички симптоми се различито манифестују код свих пацијената, па се дијагностика врши у различито време. На пример, тешки облици дисгенезе мозга откривају се у раном детињству, док код одраслих поремећај може бити латентан и дијагностикован случајно.

Деца са дисгенезом мозга у неонаталном периоду могу имати нормалан и сасвим здрав изглед, а индикатори развоја се поклапају са нормалним до узраста од три месеца. Почев од 3 месеца, могу се појавити први патолошки знаци у облику епилептичних напада, инфантилних грчева итд.

Клиничка слика може бити представљена следећим знацима:

• поремећај формирања и накнадног развоја corpus callosum-а;
• цистична дилатација церебралне вентрикуларне шупљине, аномалија церебралног плашта;
• хидроцефалус;
• атрофија оптичких и слушних живаца;
• микроенцефалија;
• туморски процеси (укључујући цисте) у пределу можданих хемисфера;
• непотпуно формирање конволуција;
• рани сексуални развој;
• малформација кичменог стуба (спина бифида, несрастање пршљенског лука);
• Аикардијев синдром (рана миоклонична енцефалопатија);
• липоми;
• разне врсте патологија дигестивног система;
• успорен психомоторни развој;
• интелектуална и физичка заосталост;
• поремећаји координације;
• дефекти других органа, укључујући мишићно-скелетни систем;
• смањен мишићни тонус.

У релативно благим случајевима дисгенезе, са нормалним менталним и моторичким развојем, могу се приметити знаци оштећене размене информација између можданих хемисфера. [ 7 ]

Први знаци

Дисгенеза мозга код одојчади се најчешће открива након три месеца живота, иако је могуће дијагностиковати патологију чак и у фази интраутериног развоја. Први знаци поремећаја рада код беба су обично следећи:

• појава конвулзија, инфантилних грчева;
• конвулзије;
• слабљење вриштања;
• проблеми са видом, мирисом и/или додиром;
• поремећаји комуникације; [ 8 ]
• знаци мишићне хипотоније (смањена рефлексна активност, обилно саливација, инхибиција физичког развоја, слаба моторичка активност, оштећена функција хватања).

Код старијих особа, дисгенезу карактерише погоршање слушне и визуелне меморије, оштећена моторна координација и терморегулација (хипотермија).

Инфантилни спазми су изненадна конвулзивна флексија-екстензија удова. Мишићна хипотонија се карактерише смањеним мишићним тонусом (може бити комбинована са губитком мишићне снаге).

Чешћи су несиндромски типови дисгенезе, који дуго остају асимптоматски и откривају се готово случајно - на пример, током дијагнозе менталне ретардације, нападаја или велике величине главе. Макроцефалија је делимично последица присуства џиновских цистичних формација које се налазе иза треће коморе. Ређе се могу приметити ендокринолошки поремећаји.

Синдромски облици дисгенезе мозга су следећи:

• Аикардијев синдром - јавља се претежно код девојчица и карактеришу га инфантилни грчеви, специфичне хороидалне лакуне и вертебрално-ребарни дефекти. Исход патологије је често неповољан: пацијенти настављају да имају нападе и доживљавају дубоку менталну ретардацију.
• Фамилијарни синдром са гениталном патологијом који се може манифестовати као микроцефалија и други дефекти централног нервног система.
• Андерманов синдром карактерише оштећење периферног нервног система у комбинацији са дисгенезом (или хипотрофијом) мозга.
• Синдром периодичне хиперхидрозе и хипотермије (обрнути Шапиров синдром).

Дисгенеза цорпус цаллосум

Дисгенеза је конгенитална патологија мозга, јер почиње да се развија у пренаталној фази под утицајем различитих фактора. Секундарна дисгенеза corpus callosum-а сматра се секундарним уништењем septum pellucidum-а: такав дефект се може визуализовати у короналној пројекцији током неуросонографије. Многе патологије су повезане са дисгенезом septum pellucidum-а, укључујући стенозу аквадукта на позадини секундарног хидроцефалуса, агенезу corpus callosum-а, аномалију Chiari II, дефект миграције и септо-оптичку дисплазију. Код септо-оптичке дисплазије примећују се дисгенеза septum pellucidum-а и хипоплазија оптичких канала, нервних влакана и хијазме. Већина пацијената са овом патологијом додатно пати од поремећаја хипофизно-хипоталамичног система. [ 9 ]

Дисгенеза corpus callosum-а код детета утиче на нервне плексусе који повезују две мождане хемисфере, наиме corpus callosum, који има спљоштени облик и налази се испод мождане коре. Болест може имати различите степене тежине:

1. Примећује се благи степен дисгенезе уз очување интелектуалних способности и моторичке активности. Постоје само поремећаји у преносу импулсних сигнала између хемисфера.
2. Комплексни степен прате не само општи знаци дисгенезе, већ и друге аномалије развоја мозга. Постоје изражени кварови у неуронским везама, напади и очигледна инхибиција менталног развоја.

Компликације и посљедице

Исходи конгениталних аномалија мозга могу се поделити у три опције:

1. Готово потпун опоравак, без видљивих оштећења и повратак пацијента нормалној животној активности.
2. Резидуални ефекти који не угрожавају живот пацијента, али донекле ограничавају његове свакодневне и друштвене активности.
3. Тешки поремећаји, значајне интелектуалне тешкоће.

Тежина последица дисгенезе зависи од обима патолошких промена у мозгу, као и од узрока који је изазвао ову патологију. Благовремена дијагноза и адекватно лечење су од великог значаја. [ 10 ]

Генерално, многи пацијенти са дисгенезом мозга доживљавају умерене или тешке интелектуалне тешкоће и физичку ретардацију.

Дијагностика дисгенеза мозга

У тешким случајевима дисгенезе мозга, дијагностика се може извршити већ током визуелног прегледа новорођенчета. Додатни прегледи могу се прописати за мишићну хипотонију у неонаталном периоду, за појаву конвулзија, за менталну ретардацију.

Уобичајене дијагностичке методе укључују:

• скрининг и акушерски ултразвучни преглед током трудноће;
• неуросонографија кроз подручје фонтанеле у првих 12-18 месеци живота бебе;
• електроенцефалографија са могућим видео праћењем;
• магнетна резонанца. [ 11 ]

Да би се идентификовали поремећаји повезани са дисгенезом и соматским патологијама, врши се ултразвучни преглед бубрега, срца и органа абдомена. Може бити потребно и генетско саветовање. Лабораторијски тестови се спроводе као део опште процене стања тела: врше се општи тестови крви и урина, а ређе се испитује цереброспинална течност.

Инструментална дијагностика у детињству, током периода отворених фонтанела, најчешће је представљена неуросонографијом – приступачном, мобилном, безбедном и информативном процедуром. Неуросонографија се може користити и за конгениталне и за инфективне, неуропластичне или трауматске лезије мозга. [ 12 ]

Диференцијална дијагноза

Приликом дијагностиковања дисгенезе мозга у неонаталном периоду, треба направити диференцијацију са следећим патолошким стањима:

• дефекти затварања, цефалоцела, менингоцела, мијеломенингоцела;
• Киаријева малформација;
• церебеларне аномалије, поремећаји вентралне индукције;
• Денди-Вокерова малформација;
• церебеларна дисплазија и хипоплазија; [ 13 ]
• хипоплазија и аплазија corpus callosum-а; [ 14 ]
• холопрозенцефалија;
• миграциони дефекти, хетеротопија, лисенцефалија, полимикрогирија, шизенцефалија;
• пролиферација и неуронска диференцијација;
• стеноза аквадукта;
• факоматозе (Стурге-Веберов синдром);
• васкуларне малформације.

Третман дисгенеза мозга

Медицина није у стању да потпуно излечи дисгенезу мозга. Лекари прописују лечење како би исправили функционисање централног нервног система, елиминисали патолошке симптоме, нормализовали интелектуалну активност пацијената. Терапеутски режим се бира појединачно за сваког пацијента, узимајући у обзир тежину патологије.

Да би се ублажило стање, прописују се следећи лекови:

• Фенобарбитал помаже у смањењу учесталости инфантилних грчева. Најчешће се деци прописује у дози од 50 мг дневно, а одраслима - 200 мг дневно.
• Бензодиазепини успоравају психомоторне реакције и смањују учесталост напада. Диазепам у почетној дози од 5-10 мг исправља поремећаје понашања, има мишићно-релаксирајући ефекат.
• Кортикостероиди елиминишу чак и сложене епилептичке нападе, али захтевају пажљив избор дозе и постепено повлачење лека. Нежељени ефекти се јављају углавном на позадини дуготрајне употребе таквих лекова и могу се изразити у појави електролитних поремећаја, хипергликемије, поремећене толеранције на глукозу, остеопорозе, хипертензије итд.
• Неуролептици се користе за спречавање менталних поремећаја, али лечење таквим лековима треба спроводити са опрезом, јер у неким случајевима неуролептици могу допринети повећању учесталости напада.
• Ноотропици нормализују функције мозга. Ноотропни лек хопантенске киселине Пантогам је посебно распрострањен: његова употреба као дела неурометаболичког корективног режима лечења помаже у побољшању психосоматског здравља и оптимизацији квалитета живота деце са дисгенезом мозга. Неуропептиди оптимизују неуронске везе и широко се користе у неуропедијатрији као ефикасно и безбедно средство за побољшање менталних и моторичких функција код пацијената.

Поред лечења лековима, може се прописати и хируршка интервенција.

Хируршко лечење

У случајевима дисгенезе мозга, за стимулацију вагусног нерва потребна је помоћ хирурга. У ту сврху се користи посебан вагусни стимулатор, који се састоји од генератора импулса и батерије, као и повезујућег кабла са платинским електродама. Генератор се имплантира у леву субклавијалну зону, електроде се фиксирају у пределу врата близу левог вагуса (X кранијални нерв).

Имплантација се изводи под општом анестезијом, а сам поступак траје око 60-90 минута. Током операције се праве два реза у левом пазуху и пределу врата ради правилног постављања генератора импулса и електрода. Функционалност имплантата се проверава директно током поступка. Након операције, пацијент остаје у болници још неколико дана.

Шта пружа ова врста лечења дисгенезе? Блокира се појава напада, побољшавају се концентрација и расположење, а повећава се и квалитет живота. Ови ефекти су посебно изражени код пацијената који су већ узимали терапију лековима, а посебно антиепилептицима.

Хируршка интервенција се користи у случајевима када друге терапијске методе не доносе потребан резултат, а сама патологија дисгенезе мозга прети компликацијама у виталним органима. [ 15 ]

Превенција

Превентивне мере треба користити у фази припреме за трудноћу и очекивано зачеће. Примарни тип превенције дисгенезе укључује следеће тачке:

• Оптимизација исхране жене током целог репродуктивног периода, редовна употреба витаминских и минералних компоненти у облику посебних фармацеутских додатака исхрани или проширивањем и обогаћивањем исхране.
• Искључивање конзумирања нездраве хране и алкохола.
• Превенција дијабетес мелитуса током припреме за трудноћу и током гестације, спречавање развоја гојазности.
• Спречавање интоксикације и штетних ефеката (тешки метали, пестициди, одређени лекови, рендгенски зраци). Унос било којих лекова од стране жене треба да буде што оправданији.
• Спречавање развоја инфекција, рана вакцинација против рубеоле (ако жена није вакцинисана или није имала рубеолу као дете).

Прогноза

Ако се дисгенеза мозга не комбинује са другим развојним поремећајима, прогноза се може описати као повољна. Више од 80% педијатријских пацијената практично нема озбиљних последица болести или стиче граничне неуролошке поремећаје.

Важно је схватити да је главна опасност дисгенезе то што је дете лишено могућности да консолидује стечене вештине и способности, често морајући много тога да учи изнова. Пацијент треба стално да се враћа на одржавајуће курсеве лечења, што је посебно важно на позадини повећаног оптерећења мозга са годинама. Потреба за редовном терапијом остаје најмање до 14. године, до коначног формирања интерхемисферијских веза. Штавише, није могуће убрзати овај процес, јер последице таквог „убрзања“ могу бити непредвидиве.

Није могуће дати прецизнију прогнозу за болест: дисгенеза мозга се јавља релативно ретко и још увек није довољно проучена.