Дијагноза упале матерничних додатака

Дијагноза акутног оштећења додатка заснива се на подацима анамнезе, карактеристикама тока, резултатима клиничких, лабораторијских и инструменталних метода истраживања.

Анамнеза

Приликом проучавања медицинске историје пацијенткиње, треба обратити пажњу на карактеристике сексуалног живота, претходне трансцервикалне дијагностичке и/или терапијске интервенције, прекид трудноће, гениталне операције, присуство и трајање употребе интраутериног спирале. Потребно је идентификовати могућу везу између почетка болести и менструалног циклуса: пораст инфекције до фазе десквамације. Уколико у медицинској историји постоје болести са сличним клиничким манифестацијама, разјаснити трајање њеног тока, природу и ефикасност терапије, предиспонирајуће факторе (хипотермија, умор итд.), присуство поремећаја менструалног циклуса и неплодност.

Пацијенткиње са акутним салпингитисом или салпингоофоритисом жале се на бол различитог интензитета у доњем делу стомака са карактеристичним зрачењем у сакрум, доњи део леђа и унутрашњу страну бутина, а много ређе у ректум. Болови настају прилично акутно или се постепено интензивирају током неколико дана. У 60-65% случајева, жене пријављују повећање телесне температуре и патолошки вагинални исцедак: крвав, серозан, гнојни. Жалба на грозницу треба да упозори лекара на могућност гнојног процеса у додатцима, а поновљена грозница треба да потврди ово мишљење. Многе пацијенткиње се жале на повраћање на почетку болести, али поновљено повраћање често указује на ширење инфекције изван додатака. Жалба на често болно мокрење може указивати на упалу додатака узроковану специфичном инфекцијом ( гонококус, хламидија, микоплазма).

Инспекција

Стање пацијента са негнојним акутним салпингитисом или салпинго-офоритисом остаје релативно задовољавајуће. Манифестације интоксикације су обично одсутне. Боја коже и слузокоже је непромењена. Језик је влажан. Пулс одговара телесној температури. Крвни притисак је у границама нормале. Палпација доњег дела стомака је болна, али нема симптома перитонеалне иритације.

У присуству гнојног процеса у додацима (пиосалпинкс, пиовар, тубо-оваријална формација или тубо-оваријални апсцес), опште стање пацијента се процењује као тешко или умерено. Боја коже, у зависности од тежине интоксикације, је бледа са цијанотичним или сивкастим нијансом. Пулс је чест, али обично одговара телесној температури, неслагање између ових параметара се јавља код микроперфорације апсцеса у трбушну дупљу.

Постоји тенденција ка хипотензији због промена у индексима запремине: смањење запремине циркулишуће крви, плазме и еритроцита.

Језик остаје влажан. Абдомен је мекан, може се приметити умерен оток доњих делова. Симптоми перитонеалне иритације у одсуству претње перфорације се не откривају, али је палпација хипогастричне регије обично болна. Често се тамо може палпирати формација која излази из карличних органа. Палпаторна граница тумора је виша од перкусионе границе због срастања тубо-оваријалног апсцеса са цревним петљама.

Приликом прегледа вагине и грлића материце спекулумом, може се открити гнојни, серозно-гнојни или крвави исцедак. Резултати бимануелног прегледа зависе од стадијума, степена захваћености и трајања инфламаторног процеса у привесцима. У раним фазама акутног серозног салпингитиса, структурне промене у јајоводима се не могу утврдити; примећује се само бол у подручју њихове локације и повећан бол приликом померања материце. Напредовање процеса доводи до повећања едема инфламаторног ткива, а меке, болне цеви почињу да се палпирају. Ако се фимбрије слепе и интерстицијални делови цеви се зачепе, инфламаторни ексудат се акумулира у њиховом лумену: формирају се сактосалпинкси. Ове врећасте формације често имају изглед реторте и палпирају се са стране и иза тела материце. Истовремено укључивање јајовода и јајника у инфламаторни процес доводи до формирања једног конгломерата неправилног облика и неуједначене конзистенције. Код пацијената са погоршањем дуготрајног салпингоофоритиса, које није праћено активацијом ендогене инфекције, бимануелним прегледом се откривају задебљани, благо покретни, умерено болни, жилави прилози. Такви случајеви карактеришу се оштрим болом у бочним зидовима мале карлице, што указује на карлични ганглиолитис. Бимануелним прегледом код гнојне упале прилога могуће је открити благо увећану материцу, болну, посебно када је помешана, често сраслу у један конгломерат са увећаним прилозима. У неким случајевима, увећани прилози у облику реторте могу се палпирати одвојено са стране и иза материце. Доста често, због оштрог бола, није могуће добити јасне податке о стању прилога. Али ипак треба имати на уму да гнојну упалу прилога у фази ремисије запаљенског процеса карактеришу прилично јасне контуре, густа конзистенција, извесна покретљивост са прилично израженим болом. У акутном току запаљенског процеса, формација прилога има нејасне контуре и неуједначену конзистенцију; Обично је непокретна, уско повезана са материцом и оштро болна, ткива која окружују материцу и додатке су пастозна.

Лабораторијски тестови

Обавезно тестирање крви, укључујући динамику болести, помаже у утврђивању тежине инфламаторног процеса. Повећање броја леукоцита преко 9 • 10 ⁹ /л, ЕСР преко 30 мм/х, позитивна реакција на Ц-реактивни протеин (-+-+). Садржај сијалинске киселине је већи од 260 јединица, повећање количине хаптоглобина у крвном серуму на 4 г/л (са нормом од 0,67 г/л), смањење коефицијента албумин-глобулин на 0,8.

Анализа урина открива почетне знаке бубрежне патологије, такозвани изоловани уринарни синдром. Код пацијената са тубо-оваријалним апсцесом, он се изражава протеинуријом која не прелази 1 г/л, леукоцитуријом унутар 15-25 у видном пољу; микрохематуријом; појавом 1-2 хијалиних и/или грануларних цилиндара. Појава уринарног синдрома повезана је са интоксикацијом, оштећеним проласком урина, а у неким случајевима указује на ирационалну антибиотску терапију.

Инструментална дијагностика

Данас је трансабдоминално ултразвучно скенирање уобичајена метода прегледа у гинеколошкој пракси. У многим случајевима помаже у дијагностиковању акутних инфламаторних процеса унутрашњих гениталних органа, али је тумачење ехограма отежано ако су упаљени јајоводи благо увећани, ако постоји опсежан процес адхезије у малој карлици или ако пацијент има гојазност предњег трбушног зида. Када је могуће визуализовати јајоводе код акутног салпингитиса, они изгледају као издужене, неправилног облика, једнокоморне течне формације са хомогеном унутрашњом структуром и танким зидовима, смештене са стране или иза материце. Зидови пиосалпинкса имају јасне контуре средње ехогености, гнојни ексудат је ехо-негативан. Ултразвучна диференцијална дијагностика пиоваријума и тумора јајника је практично немогућа због сличности њихових ехограма, који се приказују као округле формације смањене ехо-густине са прилично јасном капсулом. Тубо-оваријални апсцес је локализован као неправилно обликована вишекоморна формација са нејасним контурама. Прецизнија процена стања унутрашњих гениталних органа постаће доступна након увођења трансвагиналне ехографије у практичну гинекологију. Уз помоћ ове методе биће могуће утврдити и најмање промене у различитим деловима јајовода и у структури јајника, идентификовати границу између измењених додатака, препознати природу ексудата у њима и детаљно проучити структуру тубо-оваријалног апсцеса.

Лапароскопија се широко користи као додатна дијагностичка метода за акутне инфламаторне болести додатака материце. Она не само да може разјаснити дијагнозу и утврдити степен оштећења јајовода и јајника, већ и добити материјал за бактериоскопски и бактериолошки преглед, одвојити прираслице, уклонити гнојне акумулације, обезбедити испоруку антибиотика до лезије итд. Ризик лапароскопског прегледа је могућност ширења инфекције, што донекле ограничава његову употребу. Препоручује се употреба ове методе само у случају акутног абдомена непознате етиологије, али са преовлађујућом клиничком сликом акутне упале додатака материце. Овај приступ се показао сасвим оправданим и омогућио је ауторима да потврде присуство инфламаторног процеса у додатцима у 69,8% случајева, у 16% - да идентификују хируршку патологију, у 4% - да открију ванматеричну трудноћу, апоплексију јајника, торзију педикула тумора јајника, код 10% жена није откривена патологија карличних органа. Наше искуство у коришћењу лапароскопије у сврху дијагностиковања упале материчних додатака нам омогућава да у потпуности делимо гледиште аутора.

Лапароскопска слика даје јасну представу о природи и ширењу инфламаторног процеса у малој карлици. Хиперемични, едематозни јајовод са слабом моторичком активношћу, из чијег слободног ампуларног краја излази мутни исцедак, указује на присуство акутног катаралног салпингитиса. Код гнојног салпингитиса, на серозном омотачу јајовода могу се видети фибринозне или фибринозно-гнојне наслаге и гној који истиче из његовог лумена. Ретортозно проширење јајовода са запечаћеним ампуларним крајем указује на формирање карличног перитонитиса. Присуство карличног перитонитиса може се закључити из хиперемије паријеталног и висцералног перитонеума са подручјима хеморагије, фибринозних и/или гнојних наслага; мутног, хеморагичног или гнојног излива у ретроутерином простору. Приликом руптуре пиосалпинкса или тубооваријалне формације, може се видети перфорациона рупа; у случају опсежног адхезионог процеса, на ову компликацију указује обилно истекање гноја из подручја измењених прираслица.

Постоји 5 лапароскопских слика: акутни катарални салпингитис; катарални салпингитис са карличним перитонитисом; акутни гнојни салпинго-офоритис са карличним перитонитисом или дифузним перитонитисом; гнојна инфламаторна тубо-оваријална формација; руптура пиосалпинкса или тубо-оваријалне формације, дифузни перитонитис.

Од посебног значаја за клиничаре је идентификација микробног фактора који је изазвао акутни инфламаторни процес. У ту сврху се препоручује шира употреба експресне дијагностике: светлосна и флуоресцентна микроскопија размаза нативног материјала, испитивање гнојног ексудата у пропуштеним ултраљубичастим зрацима, гасно-течна хроматографија и метода индиректне имунофлуоресценције. Прецизнија представа о етиологији болести може се добити коришћењем метода културолошког истраживања, како традиционалних, тако и уз употребу строге анаеробне технологије. Време проведено на бактериолошким истраживањима исплати се у тачности добијених резултата, обезбеђујући могућност ефикасне корекције антибактеријске терапије. Међутим, треба имати на уму да поузданост резултата бактериолошких тестова зависи не само и не толико од квалификованог рада лабораторијских служби, већ и од исправности прикупљања материјала од стране клиничара. Прави узрок инфламаторног процеса огледа се у резултатима проучавања ексудата узетог директно са места упале током лапаротомије или лапароскопије. Поузданост проучавања материјала добијеног пункцијом задњег вагиналног форникса је нешто нижа.

Имајући у виду све већу улогу хламидије у етиологији акутног упала матерничних додатака, неопходно је узети у обзир ову чињеницу приликом прегледа, користећи расположиве цитолошке и серолошке дијагностичке методе. Бактериолошке и бактериолошке студије усмерене на идентификацију могуће гонококне инфекције су и даље релевантне.

Дакле, темељна студија анамнезе, процена општег стања и података гинеколошког прегледа, као и лабораторијски тестови (клинички и биохемијски тестови крви и урина, бактериолошке и бактериоскопске студије ексудата и гноја), употреба ултразвука и, ако је потребно, лапароскопија омогућавају постављање тачне дијагнозе акутне упале додатака материце, утврђивање тежине и обима процеса, природе патогена и, сходно томе, спровођење адекватне терапије.