Упала материчних додатака (салпингоофоритис) - Лечење

Лечење акутне упале материчних додатака треба спроводити само у болничким условима. Ово правило важи и за пацијенте са акутним током процеса без очигледних клиничких манифестација. Што пре пацијент буде хоспитализован, то ће се благовремено започети адекватна терапија и веће су шансе за смањење броја могућих нежељених ефеката карактеристичних за ову врсту болести. Покушаји лечења пацијената у амбулантним условима, према нашим запажањима, скоро 3 пута повећавају проценат таквих непосредних и удаљених компликација као што су ширење инфламаторног процеса и формирање гнојних жаришта у малој карлици, хронификовање болести, поремећај менструалних и репродуктивних функција и развој ванматеричне трудноће.

Пацијентима је потребан физички и ментални одмор. У зависности од карактеристика болести, прописује се одмор у кревету 3-5-7 дана. Зачињена јела се искључују из исхране. Жене са акутним инфламаторним болестима унутрашњих гениталних органа, посебно са рекурентним током хроничног процеса, карактеришу се различитим психоемотивним поремећајима (поремећаји спавања, апетита, повећана раздражљивост, брзи замор итд.). Стога је препоручљиво укључити психотерапеута у лечење пацијената, прописати седативе, таблете за спавање.

Водећи метод лечења акутне упале матерничних додатака је антибактеријска терапија. Она се спроводи и самостално и у комбинацији са хируршким методама лечења. Антибактеријску терапију треба започети што је пре могуће, односно одмах након узимања материјала за бактериоскопске, цитолошке и културолошке студије. Одређивање природе флоре и њене осетљивости на антибиотике захтева одређено време, а именовање антибактеријске терапије, као што је већ напоменуто, је хитна мера, па се лекови морају бирати емпиријски, водећи се следећим правилима:

1. Узмите у обзир клиничку слику болести, која има своје карактеристике за различите патогене.
2. Запамтите да је у савременим условима запаљен процес често узрокован мешовитом инфекцијом.
3. Не заборавите на могући двофазни ток болести због додавања анаеробне инфекције.
4. Промените антибиотски режим ако нема клиничког ефекта након 3 дана лечења.

На пример, акутна упала додатака гонорејне етиологије карактерише се следећим знацима: почетак болести је повезан са менструацијом; вишеструке лезије; захваћеност додатака са обе стране; често ширење инфекције на карлични перитонеум; крвави или гнојни исцедак из гениталног тракта. Гонококе често коегзистирају са трихомонадама и хламидијом. Лек избора у овој ситуацији је пеницилин у комбинацији са метронидазолом или тинидазолом у стандардним дозама. Након потврђивања присуства хламидијске инфекције, додају се тетрациклински антибиотици или макролиди.

Акутни хламидијски салпингитис карактерише релативно благ, али продужен ток. Главне тегобе пацијената су бол у доњем делу стомака, који се шири у доњи део леђа, сакрум и ингвиналне области. Са развојем перихепатитиса, додаје се бол у десном хипохондријуму. Испуштање из гениталног тракта је обилно, серозно-гнојно или гнојно-серозно. По правилу, сви симптоми се постепено повећавају. Код половине пацијената са објективно тешким процесом, телесна температура остаје нормална или субфебрилна. Хламидијална инфекција ретко доводи до формирања тубо-оваријалних формација, али због склоности ка развоју адхезивног процеса, узрокује тубалну неплодност. Само рани етиотропни третман може сачувати здравље и репродуктивну функцију жене. Тетрациклини и макролиди имају најактивнији ефекат против хламидије, који се морају прописивати у прилично високим дозама током дужег времена.

Тетрациклин и окситетрациклин дихидрат се прописују орално по 0,5 г (500.000 ИЈ) сваких 6 сати током 2-3 недеље, тетрациклин хидрохлорид - интрамускуларно по 0,05-0,1 г 2-3 пута дневно током 10 дана. Доксициклин хидрохлорид (вибрамицин) се може користити према следећој шеми: 3 дана, 2 капсуле (0,2 г) 3 пута дневно и (0 дана, 1 капсула (0,1 г) 3 пута дневно.

Еритромицин се користи орално у дози од 0,5 г (500.000 ИЈ) 4 пута дневно током 10-14 дана. Еритромицин фосфат се примењује интравенозно у дози од 0,2 г (200.000 ИЈ) сваких 8 сати током 7-10 дана; лек се разблажује у 20 мл изотоничног раствора натријум хлорида и примењује полако током 3-5 минута.

Потреба за антибактеријском терапијом усмереном на елиминацију анаеробне инфекције назначена је следећим карактеристикама клиничког тока инфламаторног процеса у матерњим устима: акутни почетак болести након порођаја, абортуса, других интраутериних интервенција или на позадини спирале, који се карактерише високом температуром, грозницом, јаким болним синдромом. Контаминација анаеробима може бити индикована поновљеним погоршањем стања пацијента, упркос стандардној антибактеријској терапији („двостепени“ процес). Објективним прегледом анаеробне инфекције открива се изражена инфилтрација ткива, формирање апсцеса и непријатан гнојни мирис ексудата. Релативно ниска леукоцитоза праћена је благим смањењем нивоа хемоглобина и значајним повећањем седиментације еритроцита (СЕ). У случајевима сумње на анаеробну инфекцију, лекови избора су метронидазол (флагил, клион, трихопол) и тинидазол (фазижин, триканикс). Метронидазол и његови аналози се прописују орално по 0,5 г 3-5 пута дневно; тиидазол - 0,5 г 2 пута дневно; ток лечења је 7-10 дана. У тешким случајевима - 100 мл метрагола (500 мг) се примењује интравенозно два пута дневно.

Клиндамицин (далацин Ц) је веома ефикасан против анаероба, док су линкомицин и хлорамфеникол нешто мање ефикасни. Клиндамицин се може примењивати интравенозно у дози од 0,6-0,9 г на сваких 6-8 сати или орално у дози од 0,45 г 3-4 пута дневно. Линкомицин хидрохлорид се примењује интрамускуларно у дози од 0,6 г на сваких 8 сати или орално у дози од 0,5 г 3 пута дневно. Левомицетин се узима орално у дози од 0,5 г 3-4 пута дневно; хлорамфеникол сукцинат се примењује интрамускуларно или интравенозно у дози од 0,5-1 г на сваких 8-12 сати.

Ако не постоје јасни клинички знаци карактеристични за одређену врсту инфекције, онда је пре добијања резултата лабораторијске студије препоручљиво прописати комбинацију антибиотика која покрива најчешћи спектар патогена: гонококе, хламидије, грам-позитивне и грам-негативне аеробе и анаеробе. Поред тога, при избору лека потребно је узети у обзир брзину продирања антибиотика у погођени орган и време полураспада њиховог распада у жаришту упале. Следеће комбинације испуњавају такве захтеве:

• - пеницилини са аминогликозидима;
• - цефалоспорини са аминогликозидима;
• - цефалоспорини са тетрациклинима;
• - линкомицин или клиндамицин са аминогликозидима.

Не треба заборавити да полусинтетски пеницилини, цефалоспорини и аминогликозиди имају широк спектар деловања на грам-позитивне и грам-негативне аеробне микроорганизме, али нису довољно активни против неклостридијалних анаероба, хламидије и микоплазме. Међутим, најновији пеницилини (пиперацилин, аелоцилин) и цефалоспорини (цефотаксим, цефокситин) су ефикасни против многих облика анаероба. Тетрациклински антибиотици имају прилично широк спектар антимикробног дејства, укључујући и против хламидије и микоплазме, али не утичу на анаеробну инфекцију. Линкомицин и клиндамицин су активни против већине грам-позитивних кока, неких грам-позитивних бактерија, многих анаероба који не формирају споре, микоплазме. Аминогликозиди су антибиотици широког спектра; ефикасни су против грам-позитивних и посебно грам-негативних бактерија, али немају ефекта на хламидију и анаеробе. Стога, код пацијената са сумњом на анаеробну инфекцију, препоручљиво је допунити комбинацију антибиотика метронидазолом или тинидазолом.

Дозе лекова зависе од стадијума и обима запаљеног процеса. Код акутног катаралног салпингитиса и салпингоофоритиса без знакова упале карличног перитонеума, довољно је прописати интрамускуларну примену средњих доза антибиотика током 7-10 дана:

• 1-2 милиона јединица натријума или калијумове соли пеницилина сваких 6 сати;
• 1 г метицилин натријума такође свака 3 сата;
• 0,5 г оксацилина или ампицилин натријума 4-6 пута дневно;
• 1 г ампиокса 3-4 пута дневно;
• 0,5 г цефалоридина (цепорина) или цефазолина (цефзола) сваких 6 сати;
• 0,6 г линкомицин хидрохлорида после 8 сати, клиндамицин фосфат (Далацин Ц) у истој дози;
• 0,5 г канамицин сулфата 2-3 пута дневно;
• 0,04 г гентамицин сулфата 3 пута дневно.

Већина тетрациклинских лекова се узима орално у таблетама или капсулама: тетрациклин хидрохлорид 0,2 г 4 пута дневно, метациклин хидрохлорид 0,3 г 2 пута дневно, доксициклин хидрохлорид 0,1 г такође 2 пута дневно.

Акутни аднекситис, патогенетски повезан са интраутериним манипулацијама, вештачким абортусима (посебно ванболничким), интраутериним спиралама, операцијама на унутрашњим гениталним органима, сумњиви су на могућност развоја анаеробне инфекције, стога се у таквим случајевима препоручује допуна комплекса антибактеријских средстава препаратима тинидазола или метронидазола. Метронидазол (Флагил, Трихополум, Клион) се прописује орално по 0,5 г 3 пута дневно, тинидазол (Фазижин, Триканикс) - по 0,5 г 2 пута дневно.

Код акутног гнојног салпингитиса или аднекситиса, интензитет антибактеријске терапије треба повећати, у ту сврху, повећањем доза антибиотика, препоручљиво је један од њих применити интравенозно. Најрационалнијом комбинацијом, која пружа широк спектар антибактеријског дејства, брзину и дубину продирања у лезију, сматра се интрамускуларна примена аминогликозида са интравенском инфузијом клиндамицина. Комбинација интрамускуларне примене аминогликозида са интравенском инфузијом пеницилина или цефалоспорина је прилично ефикасна. У овом случају, гентамицин сулфат се примењује у дози од 80 мг сваких 8-12 сати, канамицин сулфат - у дози од 0,5 г сваких 6 сати. Интравенске инфузије клиндамицин фосфата се спроводе кап по кап по 600 мг сваких 6-8 сати, бензилпеницилин натријумова со се примењује по 5-10 милиона ИЈ сваких 12 сати, карбеницилин динатријумова со по 2 г сваких 4-6 сати, ампицилин натријумова со по 1 г сваких 4-6 сати, цефалоридин или цефазолин - по 1 г сваких 6-8 сати. Сасвим је разумно допунити комбинацију антибиотика интравенским метронидазолом (Метрогил) по 500 мг 2-3 пута дневно, а у случају позитивних реакција на хламидију - доксициклином (100 мг сваких 12 сати такође интравенозно).

У случају повољног клиничког ефекта, интравенозне антибиотике треба примењивати најмање 4 дана, а затим се могу користити интрамускуларни и ентерални антибиотици. Антибиотска терапија се прекида 2 дана након што се телесна температура врати у нормалу, али не пре 10. дана од почетка лечења. У одсуству позитивне динамике, план лечења пацијента треба благовремено преиспитати, односно најкасније у року од 48 сати. Ефикасност терапије се прати на основу процене клиничких и лабораторијских манифестација: телесне температуре, бола, перитонеалних знакова, клиничких и биохемијских анализа крви које одражавају акутну фазу упале. По потреби се користи лапароскопија.

Да бисмо повећали ефикасност антибактеријске терапије, последњих година смо успешно почели да користимо интраутерине ињекције антибиотика према методи Б.И. Медведева и др. (1986). Користимо различите лекове широког спектра, али најчешће аминогликозиде: канамицин сулфат, гентамицин сулфат, тобрамицин, амикацин. Трансцервикално, без дилатације цервикалног канала, дугачка игла у водичу се доводи до подручја тубуларног угла; врх игле се продужава за 1,5-2 мм; 2-3 мл раствора који садржи дневну или једнократну дозу антибиотика се убризгава испод слузокоже и делимично у мишићни слој. Ињекција једнократне дозе је коришћена само у случајевима када је ток болести захтевао употребу максималних количина лека. Због немогућности растварања антибиотика у ограниченој запремини течности (2-3 мл), само део дневне дозе је примењен интраутерино, а остатак се надокнађује конвенционалним интрамускуларним ињекцијама. Ток лечења је 6-8 интраутериних ињекција једном дневно, наизменично на десну и леву страну.

Сулфаниламидни лекови и деривати нитрофурана тренутно не заузимају водеће место у терапији акутне упале матерничних додатака; користе се у случајевима када лабораторијски тестови потврђују отпорност патогена на антибиотике. Обично се прописују сулфонамиди са продуженим ослобађањем, чија употреба даје мање нежељених ефеката. Сулфапиридазин се узима орално једном дневно: 2 г првог дана примене, 1 г - наредних дана. Ток лечења је 7 дана. Сулфамонометоксин и сулфадиметоксин у случајевима тешког тока болести користе се у истим дозама; код благог и умереног тока болести, дозе лекова се преполовљују: 1 г првог дана примене, 0,5 г - наредних дана. Користи се комбиновани лек Бактрим (Бисептол), од којих 1 таблета или 1 ампула (5 мл) садржи 400 мг сулфаметоксазола и 80 мг триметоприма. У благим до умереним случајевима инфламаторног процеса, пацијенти добијају 2 таблете 2 пута дневно; у тешким случајевима, 2 ампуле Бисептола (10 мл) се разблажују у 250 мл изотоничног раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе и примењују интравенозно кап по кап сваких 12 сати. Ток лечења је 5-7 дана. Нитрофурански лекови (фурагин, фурадонин, фуразолидон) се прописују по 0,1 г 4 пута дневно. Фурагин калијумова со (Солафур) може се примењивати интравенозно кап по кап као 0,1% раствор по 300-500 мл дневно. Ток лечења нитрофуранима траје 7-10 дана.

Трајање антибиотске терапије, посебно код ослабљених пацијената, захтева профилактичку употребу антифунгалних средстава. У ту сврху, таблете нистатина од 1 милион јединица и леворина од 500 хиљада јединица се прописују орално 3-4 пута дневно.

Рационално је укључити деривате пиразолона у комплекс терапијских средстава, који имају аналгетичка, антипиретичка и антиинфламаторна својства. То укључује антипирин и амидопирин, који се прописују у таблетама од 0,25 г 2-3 пута дневно, бутадион - 0,05 г 4 пута дневно, аналгин - у таблетама од 0,5 г или у ињекцијама од 1-2 мл 50% раствора.

Употреба антихистаминика који производе антиинфламаторни ефекат је патогенетски оправдана. 2-3 пута дневно, пацијенти добијају дифенхидрамин у таблетама од 0,05 г или интрамускуларно 1-2 мл 1% раствора, дипразин (пиполфен) у таблетама од 0,025 г или интрамускуларно 1 мл 2,5% раствора, супрастин у таблетама од 0,025 г или 1 мл 2% раствора интрамускуларно, тавегил у таблетама (0,001 г) или у ињекцијама (2 мл које садрже 0,002 г супстанце). Дејство антихистаминика је појачано калцијум хлоридом и глуконатом, чији се 5-10 мл 10% раствора примењује интравенозно. Г. М. Савељева и Л. В. Антонова (1987) снажно препоручују употребу хистаглобулина, који је комбинација хистамин хлорида и γ-глобулина, што повећава способност организма да инактивира слободни гнетамин и повећава заштитна својства крви. Хистаглобулин се примењује субкутано свака 2-4 дана по 1-2-3 мл, ток лечења је 3-6 ињекција.

Пожељно је у комплекс терапијских средстава укључити седативе који регулишу функције централног нервног система, појачавају дејство аналгетика и имају антиспазмодична својства. Широко се користе инфузија и тинктура корена валеријане, инфузије и тинктура биљке мајчине траве и тинктура божура.

Инфламаторне болести матерничних додатака често се развијају код жена са израженим смањењем специфичне имунолошке реактивности и слабљењем неспецифичне одбране организма. Етиотропна антибиотска терапија доводи до даљег поремећаја процеса који обезбеђују толеранцију макроорганизма на ефекте инфекције. Сходно томе, повећање отпорности пацијента на инфекцију је важна компонента комплексног лечења. У ту сврху може се користити прилично широк спектар лекова:

• антистафилококни имуноглобулин: 5 мл интрамускуларно сваких 1-2 дана, током 3-5 ињекција;
• нормални хумани имуноглобулин, или полиглобулин: 3 мл интрамускуларно сваких 1-2 дана, током 3-5 ињекција;
• адсорбовани стафилококни анатоксин 0,5-1 мл субкутано у пределу доњег угла лопатице свака 3-4 дана, током курса од 3 ињекције; Такође се препоручује следећа шема за примену концентрованог пречишћеног стафилококног анатоксина: под кожу ингвиналног набора бутине једном на 3 дана у растућим дозама (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 и 1,2 мл), лек се користи након што се акутни симптоми аднекситиса смире;
• ако се потврди стафилококна генеза болести, одличан ефекат даје интравенозна капајућа примена 200 мл хиперимуне антистафилококне плазме, која се, у зависности од тежине болести, понавља након 1-2-3 дана;
• деривати пиримидина и пурина који повећавају ефикасност антибиотика, стимулишу фагоцитозу и производњу антитела, и имају изражена антиинфламаторна и анаболичка својства: од деривата пиримидина, најшире коришћени су пентоксил у таблетама од 0,4 г 3 пута дневно и метилурацил у таблетама од 0,5 г 3 пута дневно, а међу дериватима пурина, калијум оротат по 0,5 г 2 пута дневно;
• протеински ензим лизозим, који, поред способности да стимулише неспецифичну реактивност организма, има антибактеријска и антиинфламаторна својства, примењује се интрамускуларно у дози од 100 мг 2-3 пута дневно, током 7-10 дана;
• витамини Б12, Ц и фолна киселина, који појачавају дејство адјуваната, односно средстава која повећавају неспецифичну одбрану организма;
• липополисахариди бактеријског порекла, од којих је најпроучаванији продигиосан, који активира ћелијски имунитет, повећава ниво гама глобулина и има адјувантно дејство у синтези антитела: 0,005% раствор продигиосана у количини од 0,5-1 мл се примењује интрамускуларно у интервалима од 4 дана, ток лечења је 3-4 ињекције;
• други лекови који стимулишу имунолошке процесе, посебно левамизол (декарис), тималин, тактивин.

Левамизол делује углавном на факторе ћелијског имунитета, нормализујући функције Т-лимфоцита и фагоцита. Постоји много шема за примену лека. Користе се следеће шеме:

• 50 мг једном дневно током 3 дана заредом са паузом од 4 дана, 450 мг по курсу;
• 150 мг једном недељно, такође 450 мг по курсу.

Левамизол је контраиндикован у случају неповољне алергијске историје, тешких обољења јетре и бубрега и садржаја леукоцита у периферној крви испод 4 • 10 ⁹ /л.

Тималин регулише број и однос Т- и Б-лимфоцита, стимулише ћелијски имуни одговор, појачава фагоцитозу и убрзава процесе регенерације. Прописује се интрамускуларно у дози од 10 мг 2-3 пута дневно током 7-10 дана.

Тактивин нормализује квантитативне и функционалне индикаторе Т-система имунитета. Примењује се субкутано по 1 мл једном дневно током 7-14 дана.

Стимулација неспецифичних фактора одбране и имунитета може се постићи аутотрансфузијом крви озрачене ултраљубичастим зрачењем (АУФОК). Уз активацију комплемента и фагоцитне активности неутрофила, нормализацију лизозима, повећање квантитативних и функционалних карактеристика Т- и Б-лимфоцита, АУФОК има разноврсне ефекте на организам пацијента. Снажан бактерицидни и оксигенирајући ефекат, стимулативни ефекат на процесе хематопоезе и регенерације, повољан ефекат на реолошка својства крви и микроциркулацију су основа за широку употребу АУФОК-а у сврху заустављања акутних инфламаторних болести женских гениталних органа. Запремина озрачене крви се одређује брзином од 1-2 мл на 1 кг телесне тежине пацијента. Брзина ексфузије и инфузије је 20 мл/мин. Ток лечења је 5-10 сеанси.

У случају тешке интоксикације која прати развој акутних инфламаторних процеса, индикована је инфузиона терапија уз строгу контролу односа количине раствора унетих у организам и излучене течности (урин, зној, излучивање течне паре плућима). Ако екскреторна функција бубрега није оштећена, онда се максимална количина раствора примењује брзином од 30 мл / (кг • дан). Са повећањем телесне температуре за 1 Ц, количина инфузиране течности се повећава за 5 мл / (кг • дан). Код просечне телесне тежине пацијента од 60-70 кг, око 2000 мл течности се примењује интравенозно током дана.

Треба напоменути да се ефекат детоксикације може постићи коришћењем 3 принципа:

• разблаживање крви, што смањује концентрацију токсина; у ту сврху се могу користити било који заменици плазме, укључујући физиолошке растворе и глукозу;
• привлачење токсина из крви и интерстицијалног простора и њихово везивање кроз формирање комплекса (хемоди, неохемоди, полиди, неокомпензан) или адсорпцију на површини молекула (реололиглуцин, желатинол, албумин);
• елиминација токсина урином повећањем диурезе (манитол, лазикс).

Да би комплексна терапија акутног аднекситиса била успешна, неопходно је поштовати правило индивидуалног приступа у сваком конкретном случају болести. Ово се не односи само на рационалну антибиотску терапију, као што је горе речено. Све компоненте лечења морају бити индивидуализоване.

У 60% случајева, на пример, погоршање хроничне упале додатака није повезано са активацијом инфективног агенса или реинфекцијом. Изазивају га неспецифични фактори: премор, хипотермија, стресне ситуације и екстрагениталне болести на позадини смањене имунолошке реактивности женског организма. У патогенези рецидива хроничног аднекситиса значајну улогу играју процеси аутосензитизације и аутоалергизације, дисфункција нервног система; хемодинамски поремећај у васкуларном базену мале карлице, оштећена синтеза стероидних хормона од стране јајника. Све ово одређује индивидуални избор комплексне терапије. У таквим случајевима нема потребе за дуготрајном и масивном антибиотском терапијом. Нагласак је на употреби десензитизујућих, реолошки активних, неспецифичних антиинфламаторних средстава уз истовремено имунокорекцију и пријем адаптогена. Рационално је прописати минималне дозе полних хормона, витамина и рано увођење физиотерапије узимајући у обзир фазу менструалног циклуса.

Код акутног катаралног салпингитиса или салпингоофоритиса са благим клиничким манифестацијама, поред одговарајуће антибактеријске терапије, довољно је прописати седативе и антихистаминике, деривате пиримидина или пурина и витамине. Ако инфламаторни процес има умерен клинички ток, онда је, на позадини адекватне антибиотске терапије, неопходно прибећи парентералној примени антихистаминика и појачати имунокорекцију. Спровођење сесија АУФО и детоксикационих инфузија је оправдано.

Објективно тежак ток акутног или погоршања хроничног упала у матерничним додацима захтева максималну употребу свих терапијских средстава. Интензивна антибактеријска, детоксикујућа, десензибилизирајућа, имунокорективна терапија се спроводи под пажљивим клиничким посматрањем и контролом лабораторијских тестова. Избор даљег лечења зависи од тога која од три опције ће се развити патолошки процес:

1. позитивна динамика клиничких и лабораторијских манифестација;
2. даље напредовање болести;
3. одсуство значајних промена у стању пацијента у року од 48 сати.

У првом случају, започета терапија треба да се настави, пошто се испоставило да је адекватна.

У другом случају, погоршање стања пацијента указује на претњу или већ насталу перфорацију пиосалпинкса, пиовара или тубооваријалне формације. Докази ове компликације су: нагло повећање бола у доњем делу стомака, праћено повраћањем; хектична телесна температура са грозницом; појава перитонеалних симптома; прогресивно увећање додатака са губитком јасноће граница; нагло погоршање леукоцитарне формуле периферне крви; повећање седиментације еритроцита. У таквој ситуацији је индицирана хитна хируршка интервенција.

У 3. случају, потребно је разјаснити стање додатака како би се кориговала даља терапија. У савременим условима, у таквој ситуацији, метод избора је терапијска и дијагностичка лапароскопија. Уколико се потврди акутни катарални или гнојни салпингитис, врши се дренажа подручја додатка са накнадним применом антибиотика током 3-5 дана.

Ако се током лапароскопије открије развој пиосалпинкса, пиовара или тубо-оваријалног апсцеса, онда се при избору тактике лечења треба узети у обзир старост пацијенткиње, њена жеља да очува репродуктивну функцију и пратећа патологија женских гениталних органа (фиброми материце, ендометриоза додатака, цисте јајника итд.). Код жена старијих од 35 година, као и код пацијенткиња било које старости са пратећом патологијом гениталних органа, могуће је ограничити се на довођење дренажа на место упале ради даље антибиотске терапије. Без смањења интензитета општег антиинфламаторног лечења, потребно је пажљиво пратити динамику процеса. Уколико се стање пацијенткиње погорша, може се поставити питање хитне хируршке интервенције. Ако се активни инфламаторни процес може елиминисати, али формација додатка остаје, онда пацијенткиња постаје кандидат за планирану хируршку интервенцију. Код младих жена које немају истовремену патологију гениталних органа и које желе да сачувају репродуктивну функцију, препоручљиво је да се током лапароскопије изврши пункција гнојне формације, евакуише ексудат, испере и дренира шупљина, чиме се пружа могућност да се антибактеријски лекови директно примене на лезију током 3-5 дана. Оптимална опција за такву терапију је да се спроведе под контролом динамичке лапароскопије.

Пункција инфламаторних формација може се извршити кроз задњи вагинални форникс под контролом ултразвучног (пожељно трансвагиналног) прегледа или компјутеризоване томографије. Након аспирације гнојног ексудата, врши се или дренажа шупљине посебним катетером или се примењују антибиотици. У овом другом случају, пункција гнојне формације може се извршити 2-3 пута са размаком од 2-3 дана. Неки аутори инсистирају на неодговарајућости такве методе лечења, позивајући се на опсежност деструктивних промена у материчним додацима са њиховом гнојном лезијом. Чини нам се да је ово мишљење разумно само у случајевима рекурентног хроничног инфламаторног процеса са формирањем билатералног пиосалпинкса или тубо-оваријалних апсцеса: Међутим, ако се акутна упала додака са формирањем једностраног апсцеса у јајоводу или јајнику јави први пут, ако није последица ендомиометритиса и није комбинована са карличним перитонитисом, онда се може очекивати позитиван ефекат. Савремене дијагностичке методе (лапароскопија, трансвагинална ехографија, компјутеризована томографија) пружају тачну дијагностику и нежну пункцију, а најновији антибактеријски агенси успешно елиминишу инфекцију. Неки аутори извештавају о очувању проходности јајовода код 41,8% жена које су подвргнуте комплексној терапији коришћењем динамичке терапијске и дијагностичке лапароскопије, трансабдоминалне или трансвагиналне дренаже.

У огромној већини случајева, акутни инфламаторни процеси у додацима материце могу се елиминисати конзервативним методама лечења: према нашим подацима, у 96,5%. Индикације за лапаротомију могу се формулисати на следећи начин:

• сумња на перфорацију гнојне формације у додацима;
• присуство пиосалпинкса, пиоваријума или тубо-јајничког апсцеса на позадини спирале;
• компликација акутног упале матерничних додатака са гнојним параметритисом;
• неефикасност комплексног лечења лапароскопском дренажом, спроведеном током 2-3 дана.

Операције које се изводе због упале матерничних додатака нису стандардне ни по обиму ни по техници. Природа хируршке интервенције зависи од:

• преваленција процеса у додацима (пиосалпинкс, пиовар, тубо-оваријална формација; једнострана, билатерална лезија; захваћеност ткива параметријума);
• озбиљност процеса адхезије у абдоминалној дупљи;
• везе болести са порођајем, абортусима, интраутерином менструацијом;
• присуство истовремених болести репродуктивног система;
• старост пацијента.

Код младих жена неопходно је искористити најмању прилику за очување репродуктивне функције. Операција је ограничена на уклањање измењених органа: јајовода или додатака на захваћеној страни. Међутим, ако се операција гнојног упала додатака изводи код младих жена са постпорођајним, постабортивним ендомиометритисом или на позадини спирале, онда њен обим треба проширити на екстирпацију материце са обе јајоводе. Јајник се уклања само ако у њему постоје патолошке промене. Тешка инфилтрација параметричних ткива омогућава, уместо екстирпације материце, да се ограничи на њену ампутацију, иако ово мишљење не деле сви. Туморске лезије јајника, тела и грлића материце захтевају адекватно проширење операције.

Радикалност хируршке интервенције расте са годинама жене. Код жена старијих од 35 година, са једностраним оштећењем додатака, разумно је уклонити други јајовод. Код жена старијих од 45 година, ако је неопходно хируршко лечење акутних инфламаторних болести додатака, има смисла извршити панхистеректомију.

Да би се спречиле постоперативне компликације, врши се обавезна дренажа карлице или трбушне дупље, током које принцип индивидуалног приступа остаје релевантан. Ако нема значајног процеса адхезије, ако нема инфилтрације ткива суседних органа, ако се постигне поуздана хемостаза, онда је довољно убацити танку дренажну цев за антибиотике у карлицу, потоња се обично уклања 4. дана постоперативног периода.

У случају изражених прираслица, екстензивне инфилтрације и повећаног крварења ткива, неопходна је адекватна дренажа како би се обезбедио одлив секрета из ране. Добар ефекат се може постићи дренажом мале карлице кроз задњи вагинални форникс (задња колпотомија током суправагиналне ампутације материце) или кроз отвор у вагиналној куполи (током екстирпације материце). Истовремено, кроз контра-отворе у хипогастичним регионима се убацују танке цеви за давање антибиотика и, по потреби, раствора аналита.

Препоручује се употреба методе континуиране аспирационо-прајне дренаже, која се састоји у присилној евакуацији утечњеног ексудата ране, гноја и фибрина кроз двоструко-луменске силиконске цеви у постоперативном периоду. Уски лумен цеви је намењен за увођење аналитичких раствора, широки је за евакуацију утечњеног ексудата. Аспирација се врши аутоматски помоћу уређаја ОП-1 током 5-7 дана. Дренажне цеви се могу довести до лежишта уклоњеног апсцеса кроз вагинални форникс или кроз трбушни зид.

У присуству опсежне инфилтрације ткива око гнојне формације матерничних привесака, дренажа се успешно врши помоћу газаних јастучића постављених у гумену рукавицу. Код обичне хируршке рукавице, прсти се одсецају скоро у основи, на длану и полеђини рукавице се исече неколико рупа пречника око 1 цм. Унутар рукавице се ставља неколико трака газе ширине 2-3 цм и једна танка силиконска цев. Траке газе се доводе до сваке основе прста, не прелазећи је; цев се извлачи из рукавице на растојању од 5-6 цм. Припремљена дренажа од газе рукавице кроз контраотвор у хипогастичном региону трбушног зида доводи се до лежишта апсцеса и пажљиво се исправља по целој његовој површини. Манжетна рукавице, крајеви трака газе и силиконска цев намењена за увођење антибиотика остају на површини трбушног зида. Дренажи од газе затворени у гумену рукавицу добро функционишу, а да не постану слузави 7 дана или дуже, не изазивају декубитусе на цревном зиду и лако се уклањају заједно са рукавицом. Цев за давање антибиотика обично функционише 4 дана, а затим се уклања.

У постоперативном периоду потребно је наставити интензивну терапију у следећим главним областима:

• борба против инфекције узимајући у обзир резултате бактериолошких студија и антибиограма;
• инфузионо-трансфузијска терапија усмерена на детоксикацију, нормализацију протеинске и електролитске равнотеже, побољшање реолошких својстава крви;
• спровођење неспецифичне антиинфламаторне терапије, употреба десензибилизујућих средстава;
• утицај на имуни статус пацијента;
• витаминска терапија и употреба анаболичких средстава;
• адекватна стимулација функције црева.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]