Дијагноза системског еритематозног лупуса

Дијагноза системског еритематозног лупуса се поставља на основу комбинације клиничких, инструменталних, лабораторијских и морфолошких знакова присутних код пацијента, што захтева свеобухватан преглед.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лабораторијска дијагностика системског еритематозног лупуса

Клинички тест крви. Активни период системског еритематозног лупуса карактерише повећање седиментације еритреида (СЕ), развој леукопеније са лимфопенијом, а ређе се јавља хемолитичка анемија са позитивном Кумбсовом реакцијом. Хипохромна анемија може бити последица хроничног инфламаторног процеса и интоксикације, скривеног крварења итд.

Тромбоцитопенија (обично умерена) се обично дијагностикује код пацијената са секундарним АПС. У неким случајевима се развија аутоимуна тромбоцитопенија, узрокована појавом антитела на тромбоците.

Општа анализа урина. Откривене су протеинурија, хематурија, леукоцитурија, цилиндрурија различитог степена тежине, што је у корелацији са врстом и активношћу лупусног нефритиса.

Биохемијски тест крви. Промене биохемијских параметара су неспецифичне, њихова студија се спроводи ради процене функција различитих органа и система. Повећање нивоа Ц-реактивног протеина није типично за системски еритематозни лупус, обично се примећује када дође до секундарне инфекције.

Имунолошка дијагностика системског еритематозног лупуса

АНФ (антинуклеарна антитела) је хетерогена група антитела која реагују са различитим компонентама једра. Осетљивост овог теста је веома значајна (95% пацијената са системским еритематозним лупусом), али је специфичност ниска (често се одређује код пацијената са другим реуматским и нереуматским болестима).

Антитела на дволанчану ДНК регистрована су код 20-70% пацијената са системским еритематозним лупусом. Она су високо специфична за системски еритематозни лупус, њихов ниво обично корелира са активношћу болести, посебно у присуству лупусног нефритиса.

Антихистонска антитела су карактеристичнија за лупус-сличан синдром изазван лековима; код системског еритематозног лупуса повезана су са развојем артритиса.

Антитела на Sm антиген су високо специфична за системски еритематозни лупус, али се детектују само код 20-30% пацијената.

Ниски титри АТ према малим нуклеарним рибонуклеопротеинима забележени код системског еритематозног лупуса обично су повезани са Рејноовим синдромом и леукопенијом; њихови високи титри се налазе код пацијената са мешовитом болешћу везивног ткива.

Антитела на СС-А/Ро-антиген, СС-Б/Ла-антиген су мање карактеристична за системски еритематозни лупус, повезан са лимфопенијом, тромбоцитопенијом, фотодерматитисом и плућном фиброзом. Откривају се код 60-80% пацијената са Шегреновим синдромом, ови антигени су такође карактеристични за субакутни кожни и лековима изазвани лупус.

Анти-кардиолипинска антитела (ACL), антитела на S2 гликопротеин 1, лупус антикоагулант се откривају у просеку код 60% деце са системским еритематозним лупусом. То су маркери секундарног АПС-а.

Реуматоидни фактор (аутоантитела класе IgM која реагују са Fc фрагментом IgG) се често примећује код деце са системским еритематозним лупусом која имају тешки артикуларни синдром.

ЛЕ ћелије су полиморфонуклеарни неутрофили (ређе еозинофили или базофили) са фагоцитизованим ћелијским једром или његовим појединачним фрагментима, формираним у присуству антитела на ДНК-хистонски комплекс. Ове ћелије се налазе у просеку код 70% деце са системским еритематозним лупусом.

Смањење укупне хемолитичке активности комплемента (CH50) и његових компоненти (C3, C4) обично је у корелацији са активношћу лупусног нефритиса и у неким случајевима може бити последица генетски одређеног недостатка.

Инструменталне методе дијагностике еритематозног лупуса

Мускулоскелетни систем: рендген костију и зглобова, ултразвук зглобова и меких ткива, магнетна резонанца (ако је индикована), дензитометрија.

Респираторни систем: рендгенски снимак грудног коша (најмање једном годишње), ЦТ грудног коша (ако је индиковано), ехокардиографија (за откривање плућне хипертензије).

Кардиоваскуларни систем: ЕКГ, ехокардиографија, Холтеров ЕКГ мониторинг (ако је индиковано).

Гастроинтестинални тракт: ултразвук абдоминалних органа, езофагогастродуоденоскопија, ЦТ и МРИ (ако је индиковано).

Нервни систем: ако је назначено - електроенцефалографија, ЦТ, МРИ.

Критеријуми класификације Америчког реуматолошког удружења се најчешће користе за успостављање дијагнозе системског еритематозног лупуса.

Критеријуми Америчког реуматолошког удружења за дијагнозу системског еритематозног лупуса (1997)

Критеријуми	Дефиниција
Осип у зигоматичној регији	Фиксни еритем, раван или подигнут, на зигоматичним луковима са тенденцијом ширења до назолабијалних набора
Дискоидни осип	Еритематозне подигнуте плакове са кератотским лезијама и фоликуларним чеповима; старије лезије могу имати атрофичне ожиљке
Фотосензитизација	Осип на кожи као резултат необичне реакције на излагање сунцу, на основу медицинске историје или запажања
Улцерације у устима	Чиреви у устима или назофаринксалном пределу, обично безболни, које посматра лекар
Артритис	Неерозивни артритис 2 или више периферних зглобова карактерише се болом, отоком или изливом
Серозитис	А) Плеуритис (анамнеза плеуралног бола, плеурално трење при аускултацији, плеурални излив); Б) перикардитис (перикардијално трење, перикардијални излив, ЕКГ знаци)
Оштећење бубрега	А) Перзистентна протеинурија >0,5 г/дан; Б) цилиндрурија (еритроцитна, хемоглобинска, грануларна, мешана цилиндрична форма)
Неуролошки поремећаји	Напади или психоза које нису повезане са лековима или метаболичким поремећајима услед уремије, кетоацидозе, електролитског дисбаланса
Хематолошки поремећаји	А) Хемолитичка анемија са ретикулоцитозом; Б) леукопенија (<4x10 9 /л) са 2 или више мерења; Б) лимфопенија (<1,5x10 9 /л) у 2 или више студија; Д) тромбоцитопенија (<100x109 / л) која није повезана са узимањем лекова
Имуни поремећаји	А) Антитела на нативну ДНК у повишеним титрима; Б) присуство антитела на Sm антиген; Б) присуство АФА: Повишен титар лупусног антикоагуланса (IgM или IgG); детекција лупусног антикоагуланса стандардном методом; лажно позитивна Васерманова реакција током најмање 6 месеци у одсуству сифилиса, потврђена реакцијом имобилизације бледе трепонеме или тестом апсорпције флуоресцентних антитрепонемских антитела.
АНФ (антинуклеарна антитела)	Повећан титар АНФ-а у имунофлуоресцентном тесту или другом сличном тесту, који није повезан са узимањем лекова који могу изазвати лупус изазван лековима

Ако пацијент има 4 или више знакова у било којој комбинацији, дијагноза се сматра поузданом; ако постоје 3 знака, дијагноза се сматра вероватном.

Осетљивост ових критеријума је 78-96%, а специфичност 89-96%.

Фазе активности системског еритематозног лупуса

Активност системског еритематозног лупуса одређује се на основу тежине стања пацијента, узимајући у обзир укупност и степен тежине постојећих клиничких и лабораторијских знакова болести.

Постоје 3 степена активности системског еритематозног лупуса:

При високој активности (трећи степен) примећују се висока температура, изражене промене у унутрашњим органима (нефритис са нефротским синдромом, ендомиокардитис, перикардитис са изливом и/или ексудативним плеуритисом), тешко оштећење централног нервног система, коже (дерматитис), мишићно-скелетног система (акутни полиартритис и/или полимиозитис) и друго, праћено израженим променама лабораторијских параметара, укључујући значајно повећање брзине еритроцита (више од 45 мм/х) и имунолошких параметара (повећани титри АНФ и антитела на ДНК, значајно смањење укупне хемолитичке активности комплемента и његових компоненти Ц3, Ц4).

Лупусна криза се дијагностикује код пацијената у критичним стањима, које карактерише развој функционалне инсуфицијенције било ког органа на позадини претерано високе активности патолошког процеса.

При умереној активности (II степен)Температура је обично субфебрилна, знаци оштећења различитих органа су умерено изражени. Пацијенти могу имати полиартралгију или полиартритис, дерматитис, умерену реакцију серозних мембрана, нефритис без нефротског синдрома и бубрежне дисфункције, миокардитис итд. СЕ је повећана у року од 25-45 мм/х, примећује се повећање титра АНФ, антитела на ДНК, циркулишућих имуних комплекса.

При ниској активности (И степен)Опште стање пацијената обично није поремећено, лабораторијски параметри су благо измењени, знаци оштећења унутрашњих органа се утврђују само сложеним инструменталним прегледом. Клинички се примећују благи знаци кожних и зглобних синдрома.

Процена степена активности патолошког процеса је од кључног значаја за одређивање тактике лечења пацијента у свакој фази болести.

Стање ремисије се утврђује у одсуству клиничких и лабораторијских знакова активности процеса код пацијента.

За прецизнију процену стања пацијента током динамичког посматрања користе се различити индекси бодовања.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Процена активности системског еритематозног лупуса према ECLAM (Европски консензусни скали за мерење активности лупуса)

1. Општи симптоми (било који од следећих x 0,5 поена)

Грозница	Јутарња температура изнад 37,5 степени Целзијуса, није повезана са инфекцијом
Умор	Субјективни осећај повећаног умора

2. Симптоми оштећења зглобова (било који од следећих x 0,5 поена)

Артритис	Неерозивни артритис који захвата 2 или више периферних зглобова (ручни зглоб, дистални или проксимални интерфалангеални зглобови, метакарпофалангеални зглобови)
Артралгија	Локализовани бол без објективних симптома упале 2 или више периферних зглобова)

За. Симптоми активних лезија коже и слузокоже

Еритематозни осип у маларној регији	Фиксни еритем, раван или уздигнут, у маларној пределу са тенденцијом ширења у назолабијалну регију
Генерализовани осип	Макулопапуларни осип који није повезан са лековима. Може се јавити било где на телу, без обзира на излагање сунцу.
Дискоидни осип	Еритематозна или депигментисана подигнута плоча са прилепљеном кератинском љуском или фоликуларним чепом
Кожни васкулитис	Укључујући дигиталне чиреве, пурпуру, уртикарију, булозне ерупције
Улцерације у устима	Чиреви у устима или назофаринксу, обично безболни, које може открити лекар

3б. Развој симптома оштећења коже и слузокоже (x 1 поен ако се горе поменути знаци поново појаве; +1 поен ако се примети повећање тежине знакова након последњег посматрања)
4. Миозитис (x 2 поена ако је потврђено повишеним нивоима CPK и/или ЕМГ или хистолошким прегледом)
5. Перикардитис (x 1 поен ако је потврђено ЕКГ-ом или ехокардиографијом или слушањем трења перикардија током аускултације)
6. Знаци цревних лезија (било који од следећих x 2 поена)
Интестинални васкулитис	Очигледни знаци акутног цревног васкулитиса
Асептични перитонитис	Абдоминални излив у одсуству инфекције
7. Симптоми плућних обољења (било који од следећих x 1 поен)
Плеуритис	Адхезивно или ексудативно, потврђено аускултацијом или радиографијом)
Пнеумонитис	Појединачне или вишеструке замућења на рендгенским снимцима која одражавају активност болести и нису повезана са инфекцијом
Прогресивна диспнеја	-
8. Симптоми психонеуролошких поремећаја (било који од следећих x 2 поена)
Главобоља/мигрена	Скорашња појава, упорно или рекалцитратно, тешко се лечи аналгетицима, а лако кортикостероидима
Епилепсија	Мањи или већи напади и хореокинетички синдром који се не развијају због нежељених ефеката лекова или метаболичких поремећаја
Мождани удар	-
Енцефалопатија	Смањено памћење, оријентација, перцепција и рачунање
Психозе	Ако лекови не делују
9а. Симптоми оштећења бубрега (било који од следећих x 0,5 поена)
Протеинурија	Дневна протеинурија >0,5 г/дан
Седимент урина	Еритроцитурија, цилиндрурија
Хематурија	Макроскопски или микроскопски
Повећан ниво креатинина или смањен клиренс креатинина	"
9б. Развој симптома оштећења бубрега (x 2 поена ако се било који од горе наведених знакова оштећења бубрега поново примети или се примећује погоршање у поређењу са последњим посматрањем)
10. Знаци хематолошких поремећаја (било који од следећих x 1 поен)
Нехемолитичка анемија	Кумбс-негативна хипохромна или нормохромна анемија без ретикулоцитозе)
Хемолитичка анемија	Кумбс-позитивна хемолитичка анемија са ретикулоцитозом
Леукопенија	<3500 или лимфопенија <1500/µl
Тромбоцитопенија	<100.000 vmkl
11. Седиментација еритроцита	<25 мм/х у одсуству других узрока
12. Хипокомплементемија (било која од следећих x 1 поен)
СЗ	Радијална дифузија или нефелометрија
CH50	Стандардна хемолитичка метода
12б. Развој хипокомплементемије (x 1 поен са значајним смањењем нивоа комплемента (C4) у поређењу са последњим посматрањем

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Коначан резултат

Ако су миозитис, симптоми психонеуролошких поремећаја и оштећење бубрега једини забележени међу тачкама 1-10, додајте 2 поена. Ако прорачун не резултира целим бројем, треба га заокружити наниже ако је вредност мања од 6 и навише ако је вредност већа од 6. Ако је коначни резултат већи од 10, треба га заокружити на 10.

Процена активности системског еритематозног лупуса коришћењем SLEDAI-2K скале

Поени	SLEDAI-налог	Симптоми	Дефиниција
8	-	Епилептични напад	Скорашњи почетак. Треба искључити метаболичке, инфективне и лекове узроке.
8		Психоза	Оштећена способност обављања нормалних активности због изражених промена у перцепцији стварности, укључујући халуцинације, немирно размишљање, изразито смањене асоцијативне способности, исцрпљеност мисаоних процеса, изражену нелогичност размишљања, бизарно, дезорганизовано или кататонично понашање. Треба разликовати од сличних стања изазваних уремијом или лековима.
8		Органски синдроми мозга	Оштећено ментално функционисање са поремећајем оријентације, памћења или других интелектуалних способности са акутним почетком и променљивим клиничким симптомима, укључујући замагљивање свести са смањеном способношћу концентрације и немогућношћу одржавања пажње на околину, плус најмање два од следећих симптома: оштећена перцепција, некохерентан говор, несаница или дневна поспаност, смањена или повећана психомоторна активност. Треба искључити метаболичке, инфективне и ефекте лекова.
8		Оштећење вида	Промене на мрежњачи (укључујући ћелијска тела, хеморагије, серозне ексудате или хеморагије у хороидеји) или оптички неуритис. Треба их разликовати од поремећаја узрокованих хипертензијом, инфекцијом, ефектима лекова
8	-	Дисфункција кранијалних живаца	Новонастала сензорна или моторна неуропатија кранијалних живаца
8	-	Главобоља	Јака упорна главобоља која не реагује на наркотичке аналгетике
8	-	Поремећај церебралне циркулације	Новонастали цереброваскуларни инцидент. Треба га разликовати од поремећаја који настају као последица атеросклерозе.
8		Васкулитис	Чиреви, гангрена, болни чворићи на прстима, перингуални инфаркти, хеморагије или налази биопсије или ангиограма који указују на васкулитис
4	-	Артритис	>2 болна зглоба са знацима упале (оток или излив)
4	~	Миозитис	Бол/слабост проксималног дела мишића повезана са повишеним нивоима ЦПК/алдолазе, или ЕМГ или биопсијски налази који указују на миозитис
4	-	Цилиндрурија	Грануларни или црвени крвни зрнаци
4		Хематурија	>5 еритроцита у видном пољу. Треба искључити хематурију узроковану уролитијазом, инфекцијама и другим узроцима.
4	-	Протеинурија	>0,5 г/дан
4	-	Леукоцитурија	>5 леукоцита у видном пољу. Треба искључити могућност инфективних узрока леукоцитурије.
2	-	Осип на кожи	Упални осипи
2	-	Алопеција	Повећан фокални или дифузни губитак косе
2	-	Чиреви на слузокожи	Улцерација слузокоже уста и носа
2	-	Плеуритис	Бол у грудима са плеуралним трењем или плеуралним изливом или плеуралним изливом
2	-	Перикардитис	Перикардијални бол са једним од следећих: трење перикардија, електрокардиографска или ехографска потврда
2	-	Низак комплемент	Пад нивоа CH50, C3 или C4 испод доње границе норме (према лабораторији за испитивање)
2	-	Повишени нивои анти-ДНК	>25% везивања по Фар-у или изнад референтног опсега лабораторије за тестирање
1	-	Грозница	>38°C, треба искључити инфективне узроке
1	-	Тромбоцитопенија	< 100x10⁻⁷ l, фактор изложености лековима треба искључити
1	-	Леукопенија	<3x109 / l, треба искључити изложеност лековима

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Укупан SLEDAI резултат

У колону са SLEDAI резултатом се уносе поени ако је симптом присутан у време прегледа или се јавио током 10 дана који претходе прегледу. SLEDAI-1K, за разлику од SLEDAT скале, дозвољава перзистентну активност повезану са присуством кожних осипа, чирева слузокоже, алопеције и протеинурије. SLEDAI скала узима у обзир само рецидив или примарну појаву знакова као што су кожни осип, алопеција, чиреви слузокоже и протеинурија, док SLEDAI-2K скала узима у обзир било коју варијанту ових знакова (новопојављени, рецидив, перзистентна активност).

Диференцијална дијагноза еритематозног лупуса

Код већине деце (>80%), полисиндромска клиничка слика са знацима оштећења различитих органа и система обично се развија у року од неколико недеља (ређе месеци) од појаве првих симптома. Ако пацијент има лупус „лептир“, дијагноза се обично поставља рано од почетка болести. Тешкоће у дијагностиковању системског еритематозног лупуса настају у одсуству карактеристичних еритематозних осипа код детета. Диференцијална дијагностика у таквим случајевима мора се спроводити са болестима које имају полисиндромску клиничку слику:

• реуматски системски облици јувенилног реуматоидног артритиса, јувенилни дерматомиозитис, акутна реуматска грозница, Хенох-Шонлајнова болест, примарни антифосфолипидни синдром, полиартеритис нодоза, микроскопски полиартеритис итд.;
• хематолошке болести: хемолитичка анемија, ИТП;
• лимфопролиферативне болести: лимфогрануломатоза, лимфом;
• заразне болести: борелиоза (лајмска болест), хепатитис Б и Ц са екстрахепатичним манифестацијама, туберкулоза, сифилис, јерсиниоза, ХИВ инфекција итд.;
• инфламаторне болести црева: неспецифични улцерозни колитис са системским манифестацијама, Кронова болест;
• болести бубрега: гломерулонефритис, итд.;
• инфективни ендокардитис;
• лупус изазван лековима и паранеопластични лупусу сличан синдром.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]