Дијагноза хроничне адреналне инсуфицијенције

Дијагноза хроничне адреналне инсуфицијенције се поставља на основу анамнестичких података, клиничке слике болести, резултата проучавања функције надбубрежне коре, а такође узимајући у обзир стање других органа ендокриног система.

Анамнеза болести карактерише се дугим током, погоршањем здравља у јесенско-пролећној сезони, повећаном осетљивошћу на опекотине од сунца, смањењем телесне тежине, смањеним апетитом, брзим замором након физичког напора, вртоглавицом и несвестицом.

На основу анализе учесталости клиничких симптома Адисонове болести, показано је да су најинформативнији знаци комбинације астеније и адинамије са губитком тежине, хипотензијом, мелазмом и менталним поремећајима. Присуство хиперпигментације увек указује на примарну инсуфицијенцију надбубрежне жлезде.

Туберкулоза надбубрежних жлезда се утврђује на основу активних или неактивних жаришта туберкулозних лезија у другим органима или откривања калцификација у надбубрежним жлездама. Туберкулозни процес у надбубрежним жлездама често је комбинован са лезијама генитоуринарног система. У одсуству туберкулозног процеса у другим органима, туберкулински тестови омогућавају искључивање или потврђивање хроничног инфективног процеса у надбубрежним жлездама. Због спорог развоја туберкулозне инфекције у надбубрежним жлездама, симптоми адреналне инсуфицијенције се развијају постепено, споро, током неколико година и постају клинички уочљиви са готово потпуним уништењем коре надбубрежне жлезде.

Компјутеризована томографија и ехографија могу дијагностиковати туберкулозу, интраадреналне калцификације, туморе, метастазе и гљивичне болести. Перкутана аспирациона биопсија надбубрежних жлезда омогућава прецизнију карактеризацију лезије надбубрежне жлезде, као што је примарни Т-ћелијски лимфом надбубрежних жлезда праћен адреналном инсуфицијенцијом или паразитским инфекцијама (ехинокок).

Дијагноза аутоимуне Адисонове болести заснива се на одређивању надбубрежних аутоантитела. За њихово одређивање у крви пацијената користе се реакције фиксације комплемента, пасивна хемаглутинација, преципитација и метода индиректне имунофлуоресценције, која има највећу осетљивост. Заснива се на интеракцији антигена (адреналног ткива) са антителом (пацијентов серум) да би се формирао комплекс антиген-антитело, који, након даље интеракције са антигамаглобулином (обележеним флуоресцентном бојом), производи специфичан сјај на пресецима надбубрежне жлезде. Ако се открије, реакција се сматра позитивном.

Методом индиректне имунофлуоресценције, код пацијената са инсулин-зависним дијабетес мелитусом и њихових рођака откривена су аутоантитела на ћелије коре надбубрежне жлезде. Истовремено, нивои кортизола и алдостерона су им били нормални, а АЦТХ повишен. Добијени резултати указују на присуство латентне адреналне инсуфицијенције код пацијената са другим аутоимуним поремећајима. Благовремено откривање аутоантитела олакшава рану дијагнозу дисфункције коре надбубрежне жлезде.

За дијагнозу примарне адреналне инсуфицијенције могу се користити и индиректне и директне методе проучавања функционалног стања надбубрежне коре. Индиректни индикатори функције надбубрежне коре укључују тест оптерећења водом, гликемијску криву након оптерећења глукозом, проучавање садржаја калијума и натријума у крвној плазми и Торнов тест. Директне методе укључују одређивање садржаја АЦТХ и кортикостероида - кортизола, алдостерона - у крви и урину.

Робинсон-Пауер-Кеплеров тест воде заснива се на задржавању воде у телу пацијената са Адисоновом болешћу након њеног уноса у организам. Ово је повезано са повећањем лучења антидиуретског хормона. Позитиван тест оптерећења водом може бити довољно убедљив за дијагнозу хроничне адреналне инсуфицијенције у одсуству болести бубрега, срчане инсуфицијенције, цирозе јетре код пацијената и ако се задржавање течности може спречити претходном применом кортизона орално или хидрокортизона интрамускуларно у дози од 50 мг.

Ниска глукоза у крви на празан стомак, спонтана хипогликемија након оброка богатих угљеним хидратима и оптерећења глукозом карактеристичне су за већину пацијената са инсуфицијенцијом коре надбубрежне жлезде. Честа хипогликемија са губитком свести током инсулинске терапије код пацијената са дијабетесом типа I је сумњива на присуство симптома Адисонове болести. Антитела на кору надбубрежне жлезде се често налазе у њиховом крвном серуму.

Пацијенти са недовољном секрецијом кортикостероида карактеришу се смањењем нивоа калијума и повећањем садржаја натријума у крвном серуму, као и смањењем односа натријума/калијума, али чак и код нелечених пацијената ови индикатори се јасно детектују само у преткризном стању. Торнов еозинопенични тест, који су детаљно описали Л. Софер и Г.А. Зефирова, сматра се индиректном методом за одређивање функције надбубрежне коре.

Прецизније методе за дијагностиковање Адисонове болести су директне методе проучавања функционалног стања хипофизно-надбубрежног система. То укључује одређивање садржаја АЦТХ, кортизола, алдостерона у крвној плазми пацијената током дана; проучавање излучивања 17-OCS, 17-KS урином пре и после примене АЦТХ. Повећање нивоа АЦТХ у плазми је важан дијагностички знак примарне адреналне инсуфицијенције. Ритам секреције АЦТХ је поремећен: ниво АЦТХ се повећава и ујутру и ноћу. Међутим, даља стимулација АЦТХ продуженом применом кортиколиберина не изазива повећање производње хормона.

Резултати проучавања почетног плазма кортизола, садржаја алдостерона и дневне количине 17-OCS у урину не одражавају увек тачно функцију надбубрежне коре, јер код пацијената са делимичним оштећењем ових, ови индикатори могу бити нормални. Стога је поузданије проучавање функције надбубрежне коре под стимулативним тестовима.

Краткорочни и дугорочни АЦТХ тестови се користе за идентификацију природе и степена поремећаја лучења хормона од стране коре надбубрежне жлезде. Лек се примењује интрамускуларно и интравенозно. За краткорочни тест, АЦТХ лек синактен (Сандос, Швајцарска) се примењује интравенозно. За дуготрајну стимулацију коре надбубрежне жлезде, суспензија цинк-кортикотропина или синактен-депо се примењује интрамускуларно. Краткорочни тест са интравенском применом омогућава да се утврди одговор коре надбубрежне жлезде на стрес и да се диференцира глуко- и минералокортикоидна инсуфицијенција по нивоу кортизола и алдостерона у плазми, одређеном 30 и 60 минута након брзе интравенске примене 25 јединица (0,25 мг) синактена раствореног у 5 мл физиолошког раствора. Сматра се да би, уз нормалну функцију коре надбубрежне жлезде, минимално повећање концентрације кортизола и алдостерона у плазми под утицајем лека требало да буде најмање 200%. Ако се ниво хормона не повећа овим тестом, то указује на одсуство расположивих резерви коре надбубрежне жлезде. Нормално повећање нивоа кортизола и алдостерона као резултат теста не искључује адреналну инсуфицијенцију, јер овај тест не открива потенцијалне резерве.

За одређивање потенцијалних резерви коре надбубрежне жлезде користи се тест са продуженом стимулацијом надбубрежних жлезда употребом продужених АЦТХ препарата који се примењују интрамускуларно: суспензија цинк-кортикотропина и синактен-депо. У тесту са суспензијом цинк-кортикотропина, лек се примењује интрамускуларно у дози од 30-40 јединица дневно током 3-5 дана. У тесту са синактеном, ињекција се примењује једнократно, а такође и интрамускуларно. Одређивање садржаја 17-ОКС у урину врши се и пре примене лекова и током 1., 3. и 5. дана стимулације коре надбубрежне жлезде. Код здравих особа, излучивање 17-ОКС у урину се повећава на 300-700% од почетног нивоа. Код комплетне примарне инсуфицијенције надбубрежне жлезде, ниво 17-ОКС у крви и урину биће низак и исти пре и после стимулације. Код релативне адреналне инсуфицијенције, почетни садржај 17-OCS може бити нормалан или смањен, првог дана стимулације повећава се до нивоа здравих особа, али трећег дана садржај 17-OCS остаје на истом нивоу. Дакле, док су расположиве резерве лучења хормона од стране надбубрежне коре очуване, постоји недостатак потенцијалних резерви. Напротив, код секундарне адреналне инсуфицијенције, може доћи до изостанка повећања лучења хормона у првим данима стимулације ACTH, а у наредних 3-5 дана њихов садржај може достићи нормалне вредности. Важна тачка за дијагностиковање хроничне адреналне инсуфицијенције је правилна процена података добијених током ACTH тестова. Потребно је узети у обзир почетни ниво хормона и степен њиховог повећања након теста оптерећења у процентима.

Лекар мора бити свестан пуне одговорности приликом дијагностиковања хипокортицизма, јер се супституционална терапија кортикостероидима прописује доживотно и у случају погрешне дијагнозе не може се отказати због супресије секреције АЦТХ и развоја секундарне адреналне инсуфицијенције која се примећује код пацијената који примају кортикостероиде за друге болести.

Диференцијалну дијагнозу треба направити између примарне и секундарне адреналне инсуфицијенције, са болестима које се јављају са хиперпигментацијом, хипотензијом и гастроинтестиналним поремећајима.

Секундарна адренална инсуфицијенција хипофизног порекла карактерише се бледом кожом, знацима инсуфицијенције других ендокриних жлезда услед смањеног лучења тропских хормона хипофизе. Најчешће се примећују хипотиреоза, хипогонадизам и недовољан раст. Код секундарне адреналне инсуфицијенције, за разлику од примарне, открива се смањен ниво АЦТХ и потенцијалних резерви надбубрежне коре током њихове продужене стимулације.

Много је теже направити диференцијалну дијагнозу између полигландуларне инсуфицијенције аутоимуног порекла и инсуфицијенције хипофизе. У овим случајевима, у дијагнози аутоимуног процеса, важно је одредити орган-специфична аутоантитела у крви пацијената.

Хиперпигментација коже се јавља код пацијената са пелагром, дерматомиозитисом, склеродермом, метастазама меланома, цирозом јетре, хепатохроматозом и лечењем лековима који садрже арсен, сребро, злато и бизмут. Анамнестички подаци и резултати проучавања функције надбубрежне коре омогућавају нам да искључимо све ове болести. Потребно је запамтити наследну, националну пигментацију и индивидуалну осетљивост на сунчеву светлост. Диференцијална дијагностика са хипотензијом је једноставна и спроводи се помоћу лабораторијских тестова.

Анорексија и гастроинтестинални поремећаји се налазе код пацијената са болестима желуца, трудноћом, нефритисом, нервном анорексијом, неурастенијом. Ова група пацијената нема хиперпигментацију. Студије функционалног стања надбубрежне коре помажу у искључивању Адисонове болести.

У случају честе хипогликемије, диференцијалну дијагнозу треба направити са функционалним и органским хиперинсулинизмом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]